Anda di halaman 1dari 31

ALFA-FETOPROTEIN

Bambang Karsono

Pada tahun 1957, Bergstrand dan Czar melaporkan adanya suatu fraksi protein baru
yang beredar di dalam serum janin, dan tidak ditemukan di dalam serum ibu. Pada
pemeriksaan elektroforesis kertas, fraksi protein tersebut bermigrasi di antara fraksi
albumin dan globulin.
Pada tahun 1966, Gitlin dkk menamakan jenis protein baru tersebut sebagai alfa-
fetoprotein (AFP). Di dalam serum janin kadar AFP mencapai puncaknya pada
kehamilan 13 minggu; kemudian kadarnya menurun selama kehamilan. Alfa-
fetoprotein masih dijumpai di dalam serum neonatus dalam kadar yang sangat rendah.
Pemeriksaan AFP yang kadarnya cukup tinggi (seperti di dalam cairan amnion) dapat
dilakukan dengan cara elektroforesis, misalnya yang banyak dipakai adalah cara
rocket immunoelectrophoresis. Akan tetapi pemeriksaan AFP yang kadarnya sangat
rendah (seperti di dalam serum ibu) harus dikerjakan dengan cara lain yang lebih
sensitif, misalnya radioimmunoasay dan enzyme-linked immunosorbent assay
(ELISA). Saat ini telah beredar di pasaran beberapa jenis kit untuk pemeriksaan AFP
di dalam serum ibu dengan menggunakan kedua metoda tersebut.
Kadar AFP pada orang dewasa sangat rendah, yaitu kurang dari 10 ng/ml. Satu-
satunya keadaan normal yang menyebabkan kadar AFP pada orang dewasa meningkat
adalah kehamilan. Keadaan patologis yang menyebabkan kadar AFP meningkat
adalah tumor liver primer (hepatoma) dan hepatitis.
Peranan AFPdalam kehamilan belum dikteahui sepenuhnya. Diduga AFP mempunyai
sifat anti-imun yang mencegah reaksi ibu terhadap janin sebagai protein asing.
Meskipun AFP dapat memasuki sirkulasi darah ibu, tetapi hal itu tidak akan
menimbulkan reaksi pembentukan antibodi terhadap AFP.
Brock dan Sutcliffe (1972) membuktikan adanya hubungan antara peningkatan kadar
AFP di dalam cairan amnion dan defek pada susunan saraf pusat janin, seperti
anensefalus, spina bifida, dan ensefalokel. Merkatz dkk. Dan Cuckle dkk. (1984)
melaporkan adanya hubungan antara kadar AFP yang rendah di dalam serum ibu dan
kehamilan kromosom pada janin.
Di negara maju, terutama Amerika Serikat dan Inggris, pemeriksaan AFP secara rutin
dikerjakan pada awal kehamilan trimester II.

DISTRIBUSI AFP
Alfa-fetoprotein merupakan glikoprotein yang dibentuk oleh janin. Berat molekul
AFP sekitar 70.000 dalton, sehingga dapat melewati plasenta dan memasuki sirkulasi
darah ibu.
Pada awalnya AFP diproduksi oleh yolk sac liver mudigah pada usia kehamilan 6–10
minggu. Setelah kehamilan 10 minggu yolk sac mengalami regresi, sehingga AFP
terutama diproduksi oleh liver janin. Sejumlah kecil AFP diproduksi juga di dalam
traktus gastrointestinal.
Kadar AFP di dalam serum janin (AFP-SJ) mencapai puncak pada kehamilan 13
minggu, yaitu sekitar 3 miligram (mg)/ml; kemudian kadarnya menurun dengan cepat.
Sebetulnya produksi AFP terus meningkat sampai kehamilan 32 minggu, tetapi
kadarnya di dalam serum janin terlihat menurun. Hal ini terjadi karena efek dilusi
akibat tali pusat berkisar antara 25 – 150 nanogram (ng)/ml. Setelah bayi berusia 8
bulan sampai dewasa, kadar AFP kurang dari 10 ng/ml.
Mekanisme bagaimana AFP dari serum janin bisa masuk ke dalam cairan amnion
masih belum jelas, kemungkinan melalui urine (proteinuria janin) dan proses
transudasi melalui epitel janin yang imatur. Kadar AFP di dalam cairan amnion (AFP-
CA) 100–200 kali lebih rendah dari kadar AFP-SJ pada kehamilan 20 minggu. Hal ini
disebabkan oleh fungsi filtrasi AFP oleh ginjal janin. Seperti halnya AFP-SJ, kadar
AFP-CA paling tinggi pada kehamilan 13 minggu.
Kelainan janin yang mengganggu fungsi filtrasi ginjal (nefrosis kongenital) atau
fungsi menelan/digestif (atresia saluran pencernaan bagian proksimal) akan
menyebabkan kadar AFP-CA meningkat. Begitu pula, bila terdapat defek pada tabung
neural (DTN) atau defek dinding ventral abdomen akan menyebabkan kadar AFP-CA
meningkat melalui proses transudasi.
Alfa-fetoprotein di dalam serum ibu (AFP-SI) berasal dari plasenta dan cairan
amnion. Tidak terdapat hubungan yang linear antara kadar AFP-CA dan AFP-SI.
Kadar AFP-SI sangat rendah. Pada kehamilan 16 –20 minggu, kadar AFP-SI sekitar
50.000 – 100.000 kali lebih rendah dari kadar AFP-SJ. Selama kehamilan trimester II,
terjadi peningkatan AFP-Si sekitar 15% - 17% per minggu. Kadar AFP-Si mencapai
puncaknya pada kehamilan 28 – 32 minggu, dengan kadar tertinggi sekitar 500 ng/ml.
Pada kehamilan janin yang menyebabkan kadar AFP-CA meningkat, akan diikuti
dengan peningkatan kadar AFP-SI; sedangkan kadar kadar AFP-SJ tidak terdapat
perubahan. Pada perdarahan plasenta atau kelainan plasenta, kadar AFP-SI
meningkat; sedangkan kadar AFP-CA tidak berubah. Tindakan amnion-sentesis dapat
menyebabkan kadar AFP-SI meningkat, kemungkinan akibat terjadinya transfusi feto-
matemal. Sebaliknya, tindakan biopsi villi koriales tidak menyebabkan perubahan
kadar AFP-SI.

SKRINING AFP
Pada mulanya skrining terhadap AFP di dalam amnion atau serum ibu ditujukan untuk
mendeteksi kelainan atau defek pada tabung neural (DTN) janin pada awal kehamilan
trimester II. Kemudian diketahui bahwa pemeriksaan AFP juga berguna untuk
mendeteksi kelainan janin lainnya yang mengakibatkan perubahan kadar AFP di
dalam cairan amnion dan serum ibu.
Pengukuran kadar AFP di dalam cairan amnion saat ini sudah jarang dikerjakan lagi,
karena tidak praktis, invasif terhadap kehamilan, lebih mahal, dan hasilnya kurang
akurat jika pada waktu amniosentesis cairan amnion tercemar oleh darah janin. Oleh
karena itu pemeriksaan AFP-CA tidak cocok untuk digunakan dalam pemeriksaan
massal. Skrining AFP yang dikerjakan saat ini adalah dengan pemeriksaan AFP di
dalam serum ibu.
Beberapa laboratorium menggunakan nilai absolut dalam menyatakan hasil
pengukuran kadar AFP. Tetapi cara tersebut sekarang tidak populer lagi, oleh karena
dianggap kurang praktis dan standardisasi hasil pemeriksaan padabeberapa
laboratorium tidak seragam, sehingga hasilnya sukar untuk dibuat perbandingan. Cara
yang digunakan saat ini adalah dengan mengukur nilai median dari distribusi kadar
AFP-SI pada usia kehamilan tertentu, biasanya dikerjakan pada kehamilan 16 – 20
minggu. Perubahan abnormal kadar AFP dinyatakan dalam bentuk multiple of median
(MoM) terhadap kehamilan normal.
Penentuan batas nilai potong (cut off level) MoM kadar AFP-SI sangat penting di
dalam skrining kelainan pada janin 16 – 18 minggu, pemeriksaan AFP dapat
mendeteksi 91% kelainan anensefalus dan 90% kelainan spina bifida jenis terbuka.
Tetapi bila menggunakan nilai potong 2,5 MoM, sensitivitasnya terhadap anensefalus
dan spina bifida masing-masing sebesar 88% dan 79%.

PERUBAHAN KADAR AFP-SI


Pemeriksaan AFP-SI cukup sensitif untuk mendeteksi beberapa kelainan janin
intrauterin. Pemeriksaan ini di beberapa negara maju telah dilakukan secara rutin
terutama untuk mendeteksi kelainan defek tabung neural (DTN). Akan tetapi
pemeriksaan tersebut mempunyai tingkat kesalahan (positif palsu) yang cukup besar.
Salah satu penyebabnya adalah kesalahan dalam menentukan usia kehamilan. Selama
awal kehamilan trimester II, kadar AFP setiap minggunya akan mengalami
peningkatan yang sangat bermakna. Sekitar 30% - 40% dari pasien dengan kadar
AFP-SI yang meningkat disebabkan oleh kesalahan penentuan usia kehamilan.
Peningkatan kadar AFP-SI biasanya disertai dengan prognosis kehamilan yang kurang
baik, dimana terdapat peningkatan risiko abortus spontan, prematuritas, pertumbuhan
janin terhambat, dan kematian perinatal.
Beberapa keadaan dalam kehamilan yang menyebabkan kadar AFP-SI mengalami
peningkatan, misalnya :
a. Abortus iminens.
b. Kehamilan kembar.
c. Defek tabung neural: anensefalus, eksensefalus, ensefalokel, spina bifida.
d. Defek dinding abdomen: omfalokel, gastropia kordis, dsb.
e. Obstruksi gastrointestinal: atresia esofagus, atresia duodenal, pankreas
anularis.
f. Kelainan ginjal: obstruksi saluran kemih, nefrosis kongenital, ginjal poli-
kistik, agenesis ginjal.
g. Kematian janin yang baru terjadi.
h. Lain-lain: hidrops fetalis, sindroma pita amnion, kelainan kromosom (trisomi
18, trisomi 13, sindroma Tumer, triploidi), higroma kistik, mal-formasi
kisadenomatoid, epignathus, teratoma sakrokoksigeal, defek pada kulit janin,
dsb.
i. Kelainan pada plasenta atau cairan amnion: perdarahan retroplasenta, solusia
plasenta, khorioangioma, hemangioma tali pusat, hematoma plasenta atau tali
pusat, oligohidramnion, dsb.
j. Penyakit liver pada ibu: hepatitis, karsinoma hepatoseluler.
k. Peningkatan AFP-SI yang tidak diketahui kausanya.

Beberapa keadaan yang dapat menyebabkan kadar AFP-SI mengalami penurunan,


misalnya:
a. Kesalahan penentuan usia kehamilan.
b. Ibu tidak hamil.
c. Kelainan kromosom” trisomi 21.
d. Kematian janin yang sudah berlangsung lama.
e. Mola hidatidosa.
f. Penurunan kadar AFP-SI yang tidak diketahui kausanya.

Faktor usia ibu agaknya kurang begitu berperan dalam kejadian sindroma Down
(trisomi 21). Sekitar 75% - 80% bayi-bayi yang menderita sindroma Down dilahirkan
oleh ibu-ibu yang berusia kurang dari 35 tahun. Bagaimana hubungan antara
rendahnya kadar AFP-SI pada kelainan kromosom masih belum dapat diterangkan.
Kadar AFP yang rendah merefleksikan fungsi plasenta yang imatur untuk usia
kehamilan tertentu. Pemeriksaan AFP-SI kurang begitu sensitif untuk pemeriksaan
skrining sindroma Down. Hanya sekitar 20% - 30% sindroma Down dapat terdeteksi
dengan pemeriksaan AFP-SI yang kurang dari 0,5 MoM. Oleh karena itu pemeriksaan
AFP-SI tidak rutin dikerjakan dalam skrining kelainan kromosom.

PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN


Peningkatan kadar AFP-CA dan AFP-SI digunakan terutama untuk mendeteksi
kelainan DTN. Ketepatan diagnosis DTN akan semakin baik bila dibantu dengan
pemeriksaan penunjang lainnya, misalnya pemeriksaan Acetylcholinesterase (ACHE)
di dalam cairan amnion. Pada kehamilan 15 – 22 minggu, kadar ACHE di dalam
cairan amnion tidak dipengaruhi oleh usia kehamilan. Kadar ACHE juga tidak
dipengaruhi oleh kontaminasi darah janin. Semua kelainan DTN jenis terbuka
menunjukkan ACHE positif.
Akurasi pemeriksaan AFP-CA atau AFP-SI dalam mendetaksi kelainan DTN dan
kelainan janin lainnya juga akan semakin baik bila ditunjang dengan pemeriksaan
ultrasonografi (USG). Manfaat pemeriksaan USG dalam hal ini antara lain untuk
mengevaluasi usia kehamilan, mempelajari kelainan struktur janin secara lebih
spesifik, serta keadaan plasenta, tali pusat, dan cairan amnion. Pemeriksaan USG juga
berguna untuk menentukan prognosis kehamilan.
Kadar AFP-SI yang rendah pada kehamilan trimester I biasanya terdapat pada
kelainan kromosom trisomi 21. Kelainan tersebut juga disertai dengan kadar estriol
yang rendah dan kadar human chorionic gonadotropin (HCG) yang tinggi di dalam
serum ibu. Kombinasi pemeriksaan AFP-SI dengan pemeriksaan estriol dan HCG
akan memperbesar tingkat sensitivitas skrining kelainan trisomi 21. Diagnosis pasti
kelainan kromosom hanya dapat ditegakkan melalui pemeriksaan kariotip.

PEMERIKSAAN BIOKIMIA
PADA KEHAMILAN
Wawang S. Sukary

Walaupun untuk mengukur berbagai parameter pertumbuhan dan


kesejahteraan janin, bisa mempergunakan metoda fisika, tetapi prosedur pemeriksaan
biokimia juga mempunyai peranan penting dan sekarang telah banyak tersedia
berbagai tes laboratorium dan peralatan klinik untuk memenuhi berbagai prosedur
yang dipakai pada pemeriksaan seorang pasien. Pengembangan pengetahuan dasar
fisiologi diharapkan akan dapat menuntun dan memperbaiki berbagai tes laboratorium
yang lebih akurat dan tepat. Dengan teknologi pemeriksaan laboratorium yang
sekarang ada, maka dimungkinkan untuk dapat menentukan keadaan klinik bayi intra
uterin atau bahkan bayi baru lahir. Walaupun begitu, bisa saja metoda dan
konsep yang diterapkan sekarang, kemudian akan menjadi dianggap kuno hanya
dalam jangka waktu yang singkat.
Dengan banyak ragamnya pemeriksaan tes laboratorium yang sekarang
ada, agaknya suatu institusi sulit untuk dapat melakukan semua pemeriksaan tes
laboratorium. Oleh karena itu, tersedianya SDM dan peralatan klinik, akan sangat
menentukan prosedur pemeriksaan laboratorium mana yang akan dilakukan. Dengan
demikian, suatu institusi rumah sakit misalnya, harus dapat memilih metoda-metoda
mana yang terbukti akurat dan dapat dilakukan oleh laboratoriumnya.
Yang penting adalah berbagai tes laboratorium ini harus dikerjakan oleh suatu
laboratorium yang dapat dipercaya dan selalu melakukan kontrol kualitas yang teratur
berkesinambungan.
Beberapa pemeriksaan biokimia dalam kehamilan untuk menentukan
keadaan kesejahteraan janin adalah sebagai berikut :

ESTRIOL
Pemeriksaan biokimia trimeser ketiga unit fetoplasental yang umum
digunakan adalah dengan cara mengukur kadar estriol plasma maupun urin.
Pemeriksaan estriol urin 24 jam, merupakan alat yang sangat berguna dalam
manajemen kehamilan dengan risiko tinggi. Kadar estriol (estrogen yang lebih lemah
daripada estron dan estradiol), secara bermakna akan meningkat dalam
kehamilan. Untuk pengukuran maka urin 24 jam harus ditampung sebagai sampel,
tetapi plasma baru kemudian akan segera tersedia. Pemeriksaan estrogen cairan
amnion juga sangat bermanfaat, tetapi karena diperlukan penentuan secara serial,
maka pemeriksaan kadar estriol merupakan suatu metoda untuk deteksi risiko janin,
tetapi bukan untuk menentukan maturitas janin atau besarnya janin. Pemeriksaan
estriol dilakukan pada trimeser III kehamilan karena kadar estriol biasanya rendah
pada trimeser I dan II.
Karena estriol merupakan produk janin dan plasenta, maka pengukuran
pemeriksaan estriol urin secara serial adalah satu-satunya teknik yang digunakan
untuk mengevaluasi kesehatan janin. Menentukan estriol secara serial sangat
berguna pada pasien-pasien dengan hipertensi, diabetes melitus, penyakit ginjal,
toksemia gravidarum, dan kecurigaan adanya insufisiensi plasenta dengan janin
yang lebih kecil dibanding umur kehamilannya. Kelainan janin seperti
anensefalus, hipoplasia ginjal atau hepar, mempunyai kadar estriol yang rendah.
Pada mola hidatidosa atau penyakit trofoblas lainnya, tidak ada peningkatan kadar
estriol.
Estriol merupakan faktor unik yang menentukan keadaan unit fetoplasenta
dan merupakan hormon yang sangat tergantung pada fungsi kelenjar adrenal janin,
hepar janin dan keutuhan fungsi plasenta. Walaupun masing-masing mempunyai
peranannya sendri-sendiri, tetapi fungsi ketiganya harus terintrgrasi.
Perkursor estriol adalah dehydroepiandrosterone sulfate (DHA-S) yang
mungkin terbentuk dari pregnenolone kelenjar adrenal ibu atau janin atau dari
plasenta. Dalam kehamilan, melalui enzim tertenru, DHA-S akan diubah
menjadi 16 alpha hydroxylation dan terutama ditemukan di hepar janin. Oleh
plasenta, DHA-S akan dirubah menjadi estriol dan akan masuk ke dalam
kompartemen darah kemudian dihepar akan berkonyugasi dan dikeluarkan melaui
urin.
Nilai normal sekresi estriol harus ditentukan oleh setiap individu
laboratorium batas waktu bawah biasanya 1,0 mg/24 jam pada trimeser I,
menjadi 2 mg pada kehamilan 20 minggu, 7 mg pada kehamilan 30 minggu dan 12
mg pada kehamilan 40 minggu. Pada kehamilan aterm kadarnya antara 20-40
mg/24 jam. Penentuan secara serial merupakan hal yang sangat penting, apabila kita
dapat menentukan estriol yang stabil atau dengan kadar yang meningkat, tetapi
tidak ada indikasi bahaya yang segera.
Penurunan dibawah 12 mg pada kehamilan aterm atau penurunan tiba-tiba
sampai 50 % kadar sebelumnya menandakan adanya gawat janin. Kadar 4 mg
menandakan janin berada dalam keadaan sangat berbahaya dan kemungkinan akan
terjadi kematian janin. Dalam kondisi risiko tinggi, maka pemeriksaan estriol
sebaiknya dilakukan 3 kali seminggu, atau bahkan setiap hari. Jadi walaupun
pengumpulan data dari spesimen biasanya dilakukan secara harian, tetapi pada
kasus diabetes, kasus hipertensi, kecurigaan IUGR atau serotinus dapat dilakukan dua
hingga tiga kali perminggunya.
Beberapa obat yang dapat mempengaruhi menurunkan nilai kadar estriol
adalah steroid, methenamine mandelate (mandelamine), ampisilin dan dioctyl
calaium sulfo succianate serta danthron (doxidan). Diuretika thiazide dapat
menyebabkan pembacaan salah (palsu) yang cukup tinggi. Bila pada penderita
diabetes dilakukan pemeriksaan kadar estriol maka prosedur tes harus dimodifikasi
untuk mengkoreksi adanya glycosuria. Pwerlu dicamkan bahwa insufisiensi ginjal
akan menyebabkan berkurangnya eksresi estriol.
Bayi yang sangat besar, bayi yang peka terhadap antigen Rh dan
kembar mempunyai kadar estriol yang relatif tinggi karena adanya masa
plasenta yang meningkat, juga hepar janin dan adrenal. Pengumpulan urin 24 jam
yang tidak komplit adanya kadar estriol yang rendah akan menyesatkan. Pada
spesimen yang sama, biasanya ditentukan juga kadar kreatinin. Kadar normal
kreatinin adalah 1-2 mg/24 jam
Dan merupakan pertanda bahwa penampungan urin 24 jam adalah komplit.
Para klinisi yang dalam pengelolaan pasiennya mempergunakan penentuan
kadar estriol, harus memahami betul jalur sintesis estriol dan kemungkinan
adanya penyimpangan dari jalur tersebut. Sebagai contoh misalnya adalah pada bayi
yang mengalami pertumbuhan janin terhambat (PJT/IUGR) secara kronis, nilai estriol
kemungkinan berkaitan dengan keadaan anensefalus (yang diduga diakibatkan karena
kegagalan stimulasi sentral atau hipoplasia adrenal). Contoh lain misalnya
adalah, penyakit hepar atau kandung empedu atau gangguan flora normal usus yang
diakibatkan oleh penggunaan antibiotik yang dapat mengurangi kadar estriol dan
dapat terdeteksi pada urin ibu. Hal ini disebabkan karena kurang lebih
setengah dari estriol yang terkonjugasi diekskresikan melalui ekskresikan melalui
ekskresi empedu ke dalam sirkulasi enterohepatik dimana estriol mengalami
hidrosilasi oleh bakteri usus menjadi estriol bebas, yang kemudian dapat diserap
kembali. Harus diingat bahwa seorang klinisi hendaknya waspada terhadap
komleksitas permasalahan analisis estriol plasma atau urine. Yang diperiksa.
Walaupun tentunya ada laboratorium yang tidak melakukan koreksi terhadap
kesalahan yang mungkin terjadi, tetapi sebagian besar laboratorium melakukan
koreksi dengan cara standar internal yaitu dengan menggunakan radioaktif estriol-
16-glucuronide.
Meskipun pengukuran estriol secara serial tidak sering dilakukan, tetapi teknik
ini sangat baik digunakan untuk pemeriksaan kehamilan yang mempunyai penyulit
seperti diabetes melitus, hipertensi, kecurigaan adanya IUGR atau pada kehamilan
serotinus. Pada kebanyakan kasus, nilai serial harus dibandingkan baik dengan
kurva standar maupun dengan rata-rata dua atau tiga nilai sebelumnya.
Nilai tunggal tidak digunakan dalam penialaian manajemen. Dalam hal
ini terdapat tiga pola yang abnormal yaitu : (1) kurva yang menurun secara
progresif, (2) penurunan yang cepat (30%-40% dari baseline yang ditegakkan oleh
rata-rata nilai sebelumnya selama tiga hari), (3) nilai yang secara persisten rendah.
Meskipun demikian, seorang klinisi harus berusaha keras untuk bertindak secara
cepat pada nilai basis yang ditemukan sangat rendah. Nilai rendah yang persisten
dapat terjadi karena kesalahan pengumpulan spesimen 24 jam, misalnya pada
gangguan fungsi ginjal, atau over estimasi usia kehamilan. Kadar glukosa urin
yang tinggi atau terapi methenamine untuk cystitis juga dapat berkaitan dengan nilai
abnormal yang salah. Pemeriksaan assay terhadap ekskresi kreatinin urin selama
24 jam yang paralel dengan kadar estriol memungkinkan apabila pengumpulan 24
jam berhasil dilakukan.
Beberapa peneliti lebih menyukai pengumpulan data urin serial dalam waktu
yang lebih singkat, kemudian melakukan pengukuran dengan
menggunakan rasio estriol/kreatinin. Meskipun demikian pada suatu institusi
yang masih menggunakan estriol, kecenderungannya saat ini adalah lebih
menyukai plasma dapat diassay dalam bentuk (1) estriol bebas (tidak terkonjugasi)
yang merupakan 8 % hingga 10 % dari total estriol, (2) estriol total dan (3) estriol
yang immunoreatif.
Ketidaknyamanan pasien dan kegagalan untuk mengumpulkan spesimen
urin yang baik selama 24 jam telah mendorong penggunaan pengukuran plasma
estriol. Pengumpulan plasma estriol lebih cepat (menghindari keterlambatan
pada hasil yang didapatkan), mudah dan komplit. Nilai yang meningkat dan stabil
dalam batas normal sangat dapat dipercaya, tetapi sering ditemukan nilai positif
palsu (false positive). Kadar plasma estriol yang tidak terkonjugasi, secara
primer tergantung pada produksi fetoplasental dan laju sekresinya, serta tidak terlalu
terpengaruh oleh kelainan ginjal atau hati materal. Pada penatalaksanaan
kehamilan dengan diabetes, pemeriksaan estriol plasma bebas urin adalah yang paling
bermanfaat. Kadar total estriol plasma bisa terdapat dalam bentuk fraksi terkonjugasi
atau yang tidak terkonjugasi (glukoronida atau sulfat). Assay meliputi ekstraksi
pelarut atau hidrolisis enzim sebelum radiomunoassay, sehingga sebagai
konsekuensinya waktu yang diperlukan untuk assay adalah sekitar 6 hingga 8 jam
pada pemeriksaan laboratorium rutin.
Beberapa peneliti menyarankan penggunaan estriol yang immunoreaktif,
karena dapat merefleksikan sekitar 40 % dari estriol total. Keuntungan assay
adalah mengurangi proses ekstraksi, sehingga waktu untuk assay lebih jadi singkat.
Dibandingkan pengukuran estriol total atau estriol tak terkonjugasi. Walaupun
begitu, pada saat ini penggunaan kadar estriol plasma sudah banyak ditinggalkan.

HUMAN PLACENTAL LACTOGEN


Human placental lactogen (HPL) adalah hormon polipeptida rantai tunggal
yang secara immunologi memiliki kesamaan dengan human growth
hormone. HPL, mempunyai berat molekul sekitar 21.000 dengan waktu paruh
sekitar 25 menit, dan diproduksi oleh sinsitiotrofoblast. Meskipun fungsi yang
pasti HPL masih merupakan dan aktivitas luteotropik; sehingga hormon ini disebut
juga sebagai human chorionic somatomamotropin.
Signifikansi klinis HPL masih kontroversial. Awalnya diduga bahwa HPL
mungkin bermanfaat dalam memprediksi keluaran pasien abortus imminens,
tetapi ternyata banyak pasien dengan kadar HPL yang rendah tidak mengalami aborsi.
Penialian berlebih secara klinis dari usia kehamilan dapat menjadi faktor yang lebih
baik daripada prediksi dengan HPL. Lebih lanjut, HPL diduga lebih memiliki nilai
untuk mengetahui fungsi fetoplasental pada hipertensi dalam kehamilan,
diabetes, serotinus atau kalau curiga adanya IUGR. Tetapi beberapa penelitian
yang dilakukan, tidak mendukung kesimpulan ini, antara lain karena ditemukan
nilai false negatif dan nilai false positif yang sangat besar ketika menjelang atau
segera sesudah kematian janin intrauterin. Kadar HPL berkaitan erat dengan
berat plasenta, meskipun korelasinya tidak konsisten, sehingga nilai HPL sebagai
alat untuk pemeriksaan integritas plasenta juga sangat terbatas. Jika ingin dipakai
sebagai aplikasi klinis, maka biasanya dilakukan untuk skrining risiko tinggi.

PENILAIAN MATURITAS JANIN


Persalinan prematur spontan, ketuban pecah sebelum waktunya atau
kehamilan risiko tinggi memerlukan intervensi dini untuk indikasi fetomaternal,
karena kebanyakan bayi dari persalinan ini memiliki masalah dengan kematangan
fungsional paru-paru. Pada tahun 1976, sekitar 8 % -15 % dari bayi baru lahir
mengalami respiratory distress syndrome (RDS) yang terjadi akibat kesalahan teknik
dalam penanganan kematangan paru-paru janin atau adanya kesalahan teknik dalam
menentukan usia kehamilan. Meskipun pada kebanyakan kasus kejadian RDS tidak
dapat dicegah, tetapi hal ini mungkin dapat dieliminasi dengan teknik diagnosis
yang lebih spesifik dalam menilai status kesehatan janin atau adanya kemauan
untuk menilai kembali hasil yang didapatkan dan menghindari intervensi awal yang
tidak perlu.
Kematangan paru-paru ditandai dengan perubahan biokimia surfaktan yang
berkaitan erat dengan bertambahnya umur kehamilan. RDS/hyaline membrane
disease (HMD) adalah istilah klinin untuk penyakit distress pernafasan
sekaligus temuan patologis saat otopsi dengan ditemukannya membran hyaline yang
berkaitan erat dengan defisiensi surfaktan. Surfakta n adalah istilah generik dari
campuran berbagai substansi yang berfungsi sebaga i detergen untuk menurunkan
tegangan permukaan alveolar (mengurangi tendensi untuk terjadinya kolaps).
Penilaian surkatann dapat dilakukan secara kuantitatif dan kualitatif dengan
sejumlah assay pada cairan amnion. Delapan puluh sampai 90 % dari surfaktan
adalah lemak, 80-90 % dari lipid adalah fosfolipid, lesitin adalah fosfolipid utama
(70-80 %), protein (10-20 %) dan karbohidrat (1-2 %) dan komposisi sisanya adalah
10-20 %. Dipalmitoyl lecitin yang tersaturasi (DPL) (asam palmitic pada C1 dan
C2) menyusun kurang lebih 50 % dari total lesitin. Phosphatidilcholin (PC) dan
phosphatidil gliserol (PG) adalah dua bentuk asam fosfat yang memiliki fungsi
menstabilisasi lesitin pada permukaan surfaktan. Walaupun begitu, PG nampaknya
lebih aktif. Sphingomyelin adalah suatu shingolipid juga memiliki fungsi aktif
permukaan.

RASIO LESITIN-SPINGOMIELIN (L/S RATIO)


Dalam keadaan yang umum, aktifitas permukaan lesitin tampak mulai timbul
pada cairan amnion pada kurang lebih minggu ke 24-26 Spingomielin timbul lebih
awal dan dalam konsentrasi yang lebih tinggi pada trimester pertama. Karena
konsentrasi spingomelin berubah sangat sedikit bila dibandingkan dengan usia
kehamilan, maka nilainya sangat bermanfaat sebagai standar internal untuk lesitin
dalam rasio L/S. Pada kehamilan tanpa komplikasi sebelum minggu ke 30
hingga 32, terdapat peningkatan lesitin empat kali dibandingkan dengan
spingomielin, yang kemudian secara klinis hal dini dianggap sebagai indikator bagi
matangnya paru-paru.
Waktu untuk pematangan paru-paru sangat penting diketahui pada
kehamilan risiko tinggi. Pada sebagian besar kasus, kondisi yang diketahui
memodifikasi waktu timbulnya surfaktan yang hanya diketahui dari penelitian
restrospektif. Sayangnya diagnosis diabetes klas A atau IUGR hanya dapat
dilakukan setelah persalinan.
Seorang klinisi harus dapat memperkirakan adanya kematangan paru-paru
kecuali apabila ada konfirmasi sonografik bahwa kehamilan seseorang adalah
aterm. Sebagai konsekuensinya, pertimbangan penilaian aktifitas surfaktan
sangat penting ketika intervensi dilakukan berdasarkan indikasi maternal dan janin
atau bila ingin mencegah suatu persalinan prematur. Pertimbangan ini sangat
penting terutama pada trimeser ketiga, karena kurang lebih 19 % kasus memiliki
risiko persalinan prematur pada minggu ke 28-32 dan 35 % memiliki risiko untuk
bersalin pada usia kehamilan 33-36 minggu yang menunjukkan rasio L/S lebih dari
2.
Rasio L/S yang mencapai 2 secara tepat dapat memprediksi kematangan
paru-paru sekitar 98 % dari kasus; dan hanya 2 % kasus yang mengalami
RDS (false mature/false normal). Kebanyakan hasil false mature berkaitan dengan
asfiksia perinatal, ibu diabetes atau penyakit isoimmune RH. Sebagai hal
yang kontras, rasio L/S kurang dari 2 tidak dapat dijadikan perkiraan karena
kurang lebih 35 % dari bayi yang dilahirkan, dalam 72 jam dengan kadar
L/S yang kurang dari 2 ternyata mengalami RDS (nyata-nyata abnormal).

PROFIL PARU-PARU
Baru-baru ini, telah dikembangkan pengukuran aktifitas surfaktan yang
lebih spesifik dan sebagai profil paru-paru. Profil ini nampaknya memiliki
keunggulan khusus bagi pasien dengan rasio L/S yang kurang dari 2 dan pada
pasien diabetes. Umumnya, phosphatidyl inositol (PI) meningkat sesuai dengan
kenaikan rasio L/S hingga mencapai nilai 2, setelah itu, pada trimeser tiga
kadarnya menurun. Berbeda dengan PG yang pertama kali timbul pada kehamilan
normal usia 35 minggu, kehadirannya memberikan ekses sinyal 3 % dari fungsi
maturitas fungsi stabil paru-paru neonatus.

PENILAIAN SURFAKTAN PADA KEHAMILAN RISIKO TINGGI


Waktu timbulnya maturitas fungsional (rasio L/S lebih besar dari 2) paru-
paru janin bervariasi tergantung dari status penyakit fetoplasental. Hal ini dapat
terjadi lebih awal, misalnya pada kehamilan pada 28 minggu yang berkaitan dengan
diabetes kelas F dan R, pada ketuban pecah sebelum waktunya yang lama dan
pada kasus dengan komplikasi sindroma hipertensi berat proteinuria. Hal ini
berbeda dengan diabetes kelas A dimana maturitas paru sering terlambat.
Masalah penilaian surfaktan pada kehamilan dengan komplikasi diabetes
maternal sangat kontroversial. Bayi ibu yang diabet memiliki risiko mengalami
RDS enam kali lipat lebih besar. Secara umum harus dipahami bahwa
pemeriksaan tradisional surfaktan dengan menggunakan rasio L/S pada wanita
dengan diabet memiliki false mature 3-5,5 % dibandingkan 2.2 pada populasi
normal. Insideni risiko terjadinya RDS dan dapat mempengaruhi perbedaan
prediktifitas. Kasus diabetes juga sangat rentan terhadap kesalahan penentuan usia
kehamilan. Untungnya adanya PG dengan ekses 3 % menjamin kemungkinan
maturitas paru-paru.
Kehamilan dengan komplikasi penyakit hipertensi, khususnya yang berat
dan disertai proteinuria yang signifikan atau infark plasenta, dikaitkan dengan
meningkatnya maturitas paru-paru yang ditandai dengan meningkatnya rasio L/S.
Pada beberapa kasus meskipun rasio L/S kurang dari 2, PG meningkat hingga 3 %
level maturitas pada usia kehamilan 29-30 minggu. Percepatan pematangan paru
ini biasanya bukan merupakan masalah pada kasus yang ringan atau kasus yang lebih
akut pada stadium terminal.
Meskipun terdapat kontroversi, kebanyakan para peneliti menganggap
bahwa ketuban pecah sebelum waktunya yang lama dikaitkan engan timbulnya
pematangan paru-paru. Meskipun demikian pada kasus dimana ruptur membran
terjadi lebih lama dari 24 jam, profil paru-paru ketika dikoreksi untuk usia
kehamilan memperlihatkan penampakkan lebih awal (1,5 minggu), rata-rata
rasio L/S yang lebih tinggi dan tumbuhnya rasio L/S matur yang lebih awal.

HUMAN CHORIONIC GONADOTROPIN


Tes yang paling lama digunakan untuk mendeteksi adanya kehamilan
adalah dengan melakukan pengukuran kadar HCG. Sejak tes kehamilan pertama
Aschheim-zodek hingga teknik saat ini radioimunoassay beta subunit, pengukuran
hormon ini telah banyak digunakan oleh berbagai peneliti dan klinis untuk
mengungkapkan data dalam skala yang luas mengenai kehamilan dan komplikasinya.
Chorionic gonadotropin diproduksi oleh sititrofoblas dan disimpan
serta dikeluarkan oleh lapisan sel sinsitial plasenta. Dengan radioimunoassay, hormon
ini dapat dideteksi dalam beberapa hari setelah fertilisasi, tetapi tidak dapat dideteksi
dengan kit komersial hingga kurang lebih 10 hari setelah terlambat haid.
Kadar HCG akan meningkat pada 10 minggu pertama kehamilan dan setelah itu
menurun. Kenaikan ini terjadi lagipada trimeser ketiga. Turunnya kadar ini dikaitkan
dengan hilangnya lapisan sel sitotrofoblast. Kadar yang tinggi didapatkan pada
pasien dengan kehamilan ganda dan tumor trofoblastik. Kurva kehamilan ganda
sesuai dengan kehamilan normal, semetara mola dan choriocarsino memberikan
gambaran yang terus meningakat. Pada pasien-pasien dengan diabet, kadar HCG
tetap meningkat selama kehamilan. HCG menurun secara lambat pada serum
maternal dan menyebabkan tes kehamilan positif hingga satu minggu setelah
persalinan atau setelah kematian intrauterine.
Penggunaan yang paling bermanfaat HCG adalah untuk diagnosis, pengobatan
dan follow up tumor trofoblastik. Oenentuan kadar HCG seringkali negatif pada
kehamilan tuba.
Secara terapeutik HCG digunakan secara sekuensial mengikuti
human menopausal gonadotropin untuk induksi ovulasi pada pasien yang anovulasi.
Juga sering digunakan untuk pengobatan infertilitas pria.

DIAMINE OXIDASE
Serum maternal diamine oxidase (DAO) dihasilkan oleh desidua,
kemungkinan sebagai respon terhadap tingginya kadar histamin janin. Oleh karena
itu kadarnya lebih menggambarkan keadaan unit fetal decidua dibandingkan unit
fetaoplacental.
Pada awal kehamilan terdapat peningkatan kadar DAO hingga kurang
lebih 20 minggu dan bertahan pada 500 hingga 700 unit/ml selama sisa
kehamilan. Kadarnya tidak akan meningkat kecuali terdapat janin, oleh karena itu
penentuan DAO bermanfaat dalam membedakan adanya kehamilan mola atau
jenis kehamilan trofoblastik lainnya terhadap kehamilan normal atau khususnya
kehamilan ganda. USG B-scan telah menjadi metoda standar untuk mendiferensiasi
kehamilan mola dan kehamilan ganda atau apabila kehamilannya lebih besar dari usia
kehamilan.
Terdapat berbagai laporan yang bertentangan pada literatur mengenai
manfaat penentuan DAO dalam menentukan adanya fetal distress, karena
kadarnya dapat tetap meningkat pada kasus kematian intrauterine dimana janin dan
plasentanya tertinggal di dalam uterus.
PERDARAHAN FETOMATERNAL
Sofie Rifayani Krisnadi

Perdarahan fetal-maternal adalah kebocoran sel darah fetus kedalam sirkulasi


maternal. Kebocoran darah fetal ke sirkulasi maternal dapat terjadi mulai saat pertengahan
trimester pertama sampai persalinan. Kejadian ini mungkin disebabkan penerobosan sel
darah fetal pada sirkulasi plasenta dan memasuki sirkulasi ibu. Dan hal ini berlanjut terus
sehingga pada saat kehamilan mencapai usia cukup bulan darah fetal dapat dideteksi pada
sekitar 50% ibu hamil.
Pada umumnya kebocoran terjadi hanya sedikit, pada 96-98% kasus; darah fetus total
yang terdapat dalam sirkulasi ibu hanya sekitar 2 ml. Keadaan seperti ini tidak berbahaya bagi
fetus kecuali bila terdapat inkompatibilitas antara ibu dengan janinnya yang berhubungan
dengan antigen D dari sel darah merah. Inkompatibilitas D timbul apabila ibu yang tidak
mempunyai antigen D ( D negatif) hamil dan mengandung bayi yang mempunyai antigen D
( D positif).
Sekali diproduksi, antibodi IgG Rh ibu akan melewati plasenta dengan bebas menuju
sirkulasi fetal dan akan membentuk reaksi antigen-antibodi kompleks dengan eritrosit fetal
yang mengandung Rh positif dan terjadilah penghancuran eritrosit fetal dengan segala
akibatnya. Keadaan ini menimbulkan isoimunisasi yang dapat menimbulkan berbagai variasi
hemolisis pada janin. Pada kehamilan pertama, 50% janin mengalami hemolisis yang sangat
ringan sehingga tidak membutuhkan pengobatan pasca salin, 25-30% bayi yang baru lahir
tersebut mengalami anemia hemolitik dan hiperbilirubinemi dalam berbagai derajat
keparahan, bahkan sebagian kecil dapat mengalami hidropik (Hydrops fetalis),
Erythroblastosis Fetalis (EBF) atau kematian janin di dalam rahim. Pada kehamilan
berikutnya kejadian hemolisis akan bertambah berat sehingga membahayakan janin baik
dalam rahim maupun segera setelah dilahirkan.

Selain pada saat persalinan, perdarahan fetal maternal yang juga menyebabkan
isoimunisasi pada ibu dengan Rh negatif yang mengandung fetus Rh positif juga terjadi pada
keadaan:
- Setelah abortus
- Setelah tindakan amniosentesis
- Setelah kordosentesis
- Setelah tindakan pengambilan sampel vili koriales (chorionic villus sampling, CVS)
- Kehamilan ektopik
- Manipulasi fetus (misalnya pada versi luar)
- Perdarahan antepartum
- Kematian janin di dalam rahim.
- Ibu pernah mendapat transfusi darah yang mengandung komponen Rh positif

Risiko untuk mendapat sensitasi tergantung dari 3 faktor:


1. Volume perdarahan transplasental
2. Reaksi imun respons ibu
3. Adanya inkompatibilitas ABO yang timbul bersamaan

Diagnosis perdarahan fetal-maternal:


A. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik dapat membantu meramalkan kejadian penyakit
hemolitik akibat inkompatibilitas Rh atau ABO, sehingga dibutuhkan anamnesis untuk
mendapatkan informasi tentang:
1. Golongan darah ibu : Apabila ibu mempunyai Rh negatif, periksa golongan darah
suaminya dan fetusnya.
a. Apabila suaminya juga Rh negatif, ulangi pemeriksaan pada kehamilan 28
minggu, apabila benar keduanya Rh negatif tidak ada kekhawatiran untuk
timbul Rh isoimunisasi.
b. Apabila suaminya mempunyai tipe Rh positif, periksa antibodi ibu. Antibodi
IgM tidak menyebabkan kehamilan berisiko terhadap erythroblastosis fetalis
(EBF), namun terdeteksinya IgG berisiko untuk timbulnya EBF.

2. Riwayat obstetri yang lalu pada ibu hamil dengan Rh negatif, seperti:
a. Kehamilan ektopik
b. Abortus spontan lebih dari 32 hari gestasi ( > 46 hari dari hari pertama haid
terakhir)
c. Pernah mendapat transfusi darah Rh positif
d. Pernah melahirkan bayi Rh positif
e. Pernah melahirkan bayi yang tidak segolongan (ABO kompatibilitas)
f. Pernah melahirkan bayi hidrops
g. Pernah solusio plasenta
h. Pernah preeklampsi/eklampsi
i. Pernah melahirkan dengan seksio sesarea

B. Amniosentesis
Cairan amnion fetus yang mengalami anemia hemolitik in utero akan banyak
mengandung bilirubin. Karena fetus menelan dan mengeluarkan cairan amnion (dari urin)
maka bilirubin cairan amnion menggambarkan derajat hemolisis yang terjadi pada fetus.
Pada kehamilan normal yang tidak mengalami sensitasi, bilirubin dalam cairan amnion
meningkat pada kehamilan muda, sampai pada puncaknya pada usia kehamilan 25
minggu dan menurun sampai pada umur kehamilan cukup bulan.
1. Dengan bantuan Real Time Ultrasound untuk amniosentesis, dapat menghindarkan
trauma pada plasenta, fetus atau tali pusat. Harus diperhatikan bahwa perlukaan pada
plasenta atau tali pusat dapat meningkatkan kemungkinan hemolisis. Diambil 10 – 20
ml cairan amnion dan harus segera dimasukkan kedalam tabung yang opak (tidak
tembus cahaya) untuk menghindarkan kemungkinan perubahan absorpsi bilirubin
akibat cahaya.
2. Spektrofotometri dilakukan pada cairan amnion untuk mengukur densitas optik
(optical density)
3. Kurva Liley, dirancang untuk meramalkan beratnya hemolisis pada kehamilan
trimester ke tiga. Angka yang dipercaya apabila terdapat angka yang sangat tinggi
atau yang sangat rendah setelah diterapkan pada kurva. Untuk itu perlu dilakukan
amniosentesis serial. Terdapat tiga daerah pada kurva (Zone I, II dan III). Apabila
kadar bilirubin terdapat pada zone I, fetus tidak terancam hemolisis, dan kadar
hemoglobin tali pusatnya > 12 g/dl. ( normal pada kehamilan cukup bulan adalah 16,5
g/dl) dan dapat dilahirkan per vaginam. Pada Zone II biasanya kadar hemoglobin tali
pusat mencapai 8 – 12 g/dl, fetus harus segera dilahirkan; pada Zone III
menunjukkan fetus dalam keadaan bahaya, harus mendapat transfusi in utero atau
dilahirkan, kematian dalam rahim dapat terjadi dalam waktu 7 – 10 hari.

C. Percutaneous umbilical blood sampling (PUBS) atau cordocentesis


1. Contoh darah umbilikus diambil dengan cara aspirasi dengan jarum dengan bantuan
ultrasound, dan memungkinkan kita memeriksa darah fetus yakni:
a. Hemoglobin dan hematokrit
b. Golongan darah (ABO) dan tipe Rh
c. Titer Coombs direk ( antibodi yang melekat pada eritrosit fetus). Nilai positif
menunjukkan adanya anemi hemolitik akibat reaksi antigen-antibodi yang
mengindikasikan adanya inkompatibilitas Rh.
d. Kadar bilirubin
e. Hitung retikulosit
f. Kadar protein serum
2. Apabila fetus mempunyai Rh negatif (sesuai dengan ibunya), tidak ada yang perlu
dikhawatirkan mengenai sensitasi sampai akhir kehamilan.
3. PUBS dapat menentukan hematokrit janin dan menentukan beratnya keadaan
anemia, pemeriksaan ini lebih akurat dibanding dengan amniosentesis.
4. Dapat dipakai pada trimester ke dua (kurva Liley hanya untuk trimester ke tiga)

D. Real time ultrasound


Dapat mendeteksi kelainan fetus akibat isoimunisasi seperti:
a. Keadaan patologis dini yang mengawali hydrops fetalis seperti adanya
polihidramnion atau hepatosplenomegali pada fetus.
b. Gambaran lanjut dari hydrops fetalis seperti peningkatan ekhogenitas abdomen akibat
edema, kardiomegali, asites dan hidrotoraks, edema pada kulit kepala dan
ekstremitas, kelainan postur fetus (“Budha stance”), defleksi tulang belakang akibat
pembengkakan abdomen dan penurunan aktivitas fetus yang merupakan ciri khas
pada kelainan hemolisis yang berat; juga kelainan pada plasenta (hipertrofi dan
penebalan akibat edema).

Pemeriksaan lain
Determinasi Hemoglobin Fetus
1. Pemeriksaan mikroskopik langsung (Du test); melihat Hb fetus secara mikroskopik
langsung
2. Rosette test; suatu uji kualitatif cukup sensitif pada perdarahan fetomaternal yang sedikit
(sekitar 4-7 eritrosit), namun harus dikonfirmasi oleh pemeriksaan kuantitatif seperti
Kleinhauer-Betke acid elution test atau flow cytometri. Contoh darah ibu yang
mengandung darah fetus direaksikan dengan serum anti D komersial. Jika darah fetus
Rh(D) positif, maka antibodi akan terikat. Bila darah fetus sangat sedikit, aglutinasi tidak
akan terjadi, sehingga antibodi berlebih dicuci dari reaksi dan ditambahkan sel indikator
yang akan menyempurnakan proses aglutinasi dan membentuk rosett. Jumlah rosett yang
terlihat dibawah mikroskop proporsinya sesuai dengan jumlah darah fetus. Tidak adanya
gambaran rosett mengindikasikan bahwa darah fetus bukan Rh(D) positif .
3. Uji Kleihauer Betke (acid elution test for fetal hemoglobin)
Darah vena ibu dianalisis terhadap keberadaan darah fetal dengan teknik pewarnaan
eosin. Dengan cara ini, Hb fetus akan tampak berwarna merah muda sedangkan Hb
dewasa yang terbuang pada saat pencucian asam hanya akan tampak sebagai “ghost
cells”. Pemeriksaan ini bertujuan untuk menentukan jumlah imunoglobulin Rh yang harus
diberikan pada seorang wanita dengan Rh negatif untuk mencegah pembentukan antibodi
atau protein abnormal lain terhadap fetusnya. Semakin besar kebocoran darah fetus ke
dalam darah ibu, maka semakin besar jumlah imunoglobulin yang diperlukan.
Peningkatan kadar HbF juga didapatkan pada berbagai keadaan hemoglobinopati, pada
thalasemia ß ,pada persistensi hemoglobin herediter, pada anemi megaloblastik, anemi
myelofibroaplastik, erythroleukemia dsb.
Flow cytometric detection
Cara pemeriksaan ini lebih unggul dibanding pemeriksaan Kleihauer Betke karena
ternyata memiliki sensitivitas, presisi dan linearitas yang lebih baik. Antibodi
monoklonal murine yang ditujukan untuk melawan hemoglobin fetus (HbF), yang
merupakan konyugasi fluorokhrom dan digunakan dalam pemeriksaan multiparametrik
flow cytometric assay, dikembangkan untuk menentukan jumlah sel darah merah fetus
dalam darah ibu. Dilakukan metode pewarnaan intraseluler dengan menggunakan fiksasi
glutaraldehid dan Triton X-100 untuk permeabilisasi sebelum inkubasi dengan reagen
yang spesifik untuk antibodi monoklonal tersebut. Pemeriksaan ini dilakukan pada kasus
dengan kecurigaan adanya perdarahan fetal-maternal termasuk trauma dimana dicurigai
terjadi kerusakan plasenta, setelah amniosentesis atau pasca salin dengan inkompatibilitas
rhesus ibu dan fetus. Spesifisitas dan presisi yang lebih baik dari metoda pemeriksaan ini
mengurangi jumlah positif palsu dari pemeriksaan Kleihauer – Betke.
Pengelolaan:
Kapan kita harus melakukan pemeriksaan invasif
1. Wanita hamil dengan Rh(D)-negatif yang mempunyai partner/suami dengan Rh(D)
positif. Pemeriksaan amniosentesis untuk genotyping fetus dilakukan pada awal trimester
ke dua. Bila fetus Rh(D)-negatif, maka tidak diperlukan tindakan lanjutan.
2. Wanita hamil dengan partner/suami dengan golongan Rh yang sama yang memiliki
riwayat obstetri buruk yang ringan. Bila kadar antibodi stabil, tidak terdapat kelainan
pada pemeriksaansonografi serta Doppler v. umbilikalis normal, maka dilakukan terapi
ekspektatif. Bila kadar antibodi meningkat sampai melebihi 15 IU/ml atau titer 1/128 atau
terdapat peningkatan kadar antibodi dengan cepat pada fetus yang belum cukup bulan,
pemeriksaan invasif perlu dilakukan untuk menentukan terapi selanjutnya. Baik
pemeriksaan amniosentesis maupun kordosentesis sangat tergantung pada alat yang
tersedia dan umur kehamilan. Pada usia kehamilan di bawah 27 minggu, pemeriksaan
sampel darah fetus lebih dipercaya untuk menentukan anemi fetus. Setelah kehamilan 27
minggu, beberapa pusat penelitian lebih suka melakukan amniosentesis untuk
menentukan fetus mana yang berisiko untuk mengalami anemi berat sebelum beralih ke
pemeriksaan sampel darah fetus atau transfusi darah fetus. Beberapa pusat lain lebih
menyukai pemeriksaan sampel darah fetus secara serial. Dari pemeriksaan ini, kadar
hematokrit di bawah 2 SD dari rata – rata pada umur kehamilan tersebut, merupakan
indikasi untuk melakukan transfusi darah intrauterin. Jika didapatkan anemi ringan
dengan hematokrit > 30%, pemeriksaan titer Coombs direk dan hitung retikulosit dapat
dilakukan untuk memperoleh informasi yang lebih jelas. Jumlah retikulosit yang tinggi
atau tes Coombs yang positif kuat dengan kadar hematokrit yang normal menunjukkan
bahwa fetus berisiko untuk mengalami anemi dan pemeriksaan perlu diulang 1–2 minggu
kemudian. Jika ketiga parameter memberikan hasil yang normal, pemeriksaan ulang dapat
dilakukan 5-6 minggu kemudian.
3. Riwayat obstetrik buruk berat dengan partner/suami dengan golongan Rh sama. Pada
keadaan ini pemeriksaan sampel darah fetus perlu dilakukan + 10 minggu lebih awal dari
usia kehamilan saat terjadinya kematian janin atau transfusi fetal yang lalu. Walaupun
begitu, pemeriksaan ini tidak dilakukan sebelum usia kehamilan mencapai 20 minggu
kecuali bila sudah tampak tanda hydrops. Setelah pemeriksaan yang pertama, tergantung
hasilnya, segera dilakukan transfusi fetal dan dilanjutkan secara teratur sampai persalinan
atau dilakukan pemeriksaan serial.
4. Kasus khusus – kematian janin sebelum kehamilan 20 minggu. Pada wanita – wanita ini,
transfusi darah fetus harus dilakukan sebelum usia kehamilan 20 minggu. Risiko transfusi
intravaskuler pada saat ini sangat besar sehingga transfusi intraperitoneal lebih disukai.

Sejak tahun 1971, setelah penggunaan anti D imunoglobulin meluas dan diberikan pada ibu
dengan Rhesus negatif setelah abortus, persalinan dengan bayi Rh positif, terminasi
kehamilan atau setelah kematian janin dalam rahim, kejadian aloisoimunisasi Rh berkurang
drastis. Kejadian ini juga berkurang akibat peningkatan perawatan pada neonatus dan
penatalaksanaan neonatus Rh positif yang dilahirkan dari ibu dengan Rh negatif.

Penapisan Rh dan Pemberian Rh0 (D) Imunoglobulin.


1. Pada kunjungan pertama tentukan golongan darah (ABO) ibu dan ayah, tipe Rh dan
skirining antibodi ( Pemeriksaan Coombs indirek)
2. Bila ibu Rh negatif, ulangi penapisan antibodi Rh pada minggu ke 26 (diulang pada umur
kehamilan minggu ke 28 – 34) bila negatif berikan imunoglobulin Rh 0 (D)
Imunoglobulin 300 μg i.m.
3. Setelah persalinan, periksa golongan darah (ABO) neonatus dan tipe Rh-nya. Bila
bayinya Rh positif, ibu diberi lagi 300 μg Rh0 (D) Imunoglobulin i.m. dalam waktu 72
jam setelah persalinan.

Kebutuhan tambahan terhadap Rh0 (D) Imunoglobulin


1. Bila dalam kehamilan (tidak tergantung umur kehamilan) diduga ada perdarahan fetal-
maternal, harus dilakukan pemeriksaan Kleihauer-Betke. Apabila hasilnya positif, berikan
10 μg Rh0 (D) Imunoglobulin untuk setiap ml darah fetus yang mungkin terdapat dalam
sirkulasi ibu.
2. Bila ibu Rh negatif dengan riwayat abortus dalam trimester pertama (spontan atau
diterminasi), berikan 50 μg Rh0 (D) Imunoglobulin
3. Ibu dengan Rh negatif membutuhkan 300 μg Rh0 (D) Imunoglobulin bila akan dilakukan
amniosentesis, bila terjadi kehamilan ektopik atau bila terjadi solusio plasenta

Transfusi intrauterin
Indikasi untuk transfusi intrauterin adalah bila pemeriksaan contoh darah fetus menunjukkan
nilai hematokrit yang rendah atau bila terjadi hidrops. Transfusi dapat diberikan secara
intravaskuler, intraperitoneal atau kombinasinya.

Transfusi intravaskuler
Keuntungan cara ini adalah karena memungkinkan :
- Penentuan golongan darah fetus. Fetus mungkin memiliki golongan Rhesus negatif
sehingga pemeriksaan lanjutan tidak diperlukan.
- Penilaian hematokrit dan hemoglobin langsung.
- Pengukuran kadar hematokrit pra- dan pasca transfusi.
- Memungkinkan ketepatan jumlah darah yang ditransfusikan.
- Darah ditransfusikan ke dalam sirkulasi fetus sehingga menghindarkan transport limfatik
dari rongga peritoneal.
- Koreksi keadaan anemi lebih efektif pada keadaan hydrops.
- Perbaikan keadaan hydrops in utero.
- Menghindarkan trauma pada organ intraperitoneal fetus.
- Memungkinkan penentuan waktu untuk transfusi selanjutnya dan waktu optimal untuk
persalinan dengan mengukur penurunan nilai hematokrit setiap hari.
- Pengobatan dapat dilanjutkan sampai trimester ketiga sehingga menghindarkan
komplikasi akibat persalinan prematur atau transfusi ganti setelahnya.

Teknik transfusi intrauterin.


Digunakan jarum spinal no. 20 dengan tuntunan USG. Biasanya transfusi dilakukan melalui
v. umbilikalis pada tempat insersinya di plasenta. Tempat ini dipilih karena memiliki diameter
yang lebih besar dibanding arteri sehingga lebih mudah dicapai. Selain itu, kejadian spasme
pada saat transfusi berlangsung yang mungkin mengakibatkan bradikardia fetus lebih jarang
terjadi. Operator juga dapat melihat masuknya darah yang ditransfusikan sehingga
menghindarkan kemungkinan komplikasi akibat tamponade bila darah masuk ke dalam jelli
Wharton. Jika posisi fetus dan plasenta tidak memungkinkan untuk melakukan transfusi
melalui vena ini maka dapat dipilih v. intrahepatik. Transfusi melalui bagian tali pusat yang
bebas tidak dianjurkan karena kemungkinan meleset lebih besar. Transfusi intrakardial juga
jarang dilakukan karena kemungkinan terjadi tamponade kardial, hemoperikardium dan
aritmia. Bila fetus bergerak terlalu aktif, kadang – kadang perlu untuk melumpuhkan fetus
untuk sementara waktu dengan memberikan obat penghambat neuromuskuler.
Sebelum transfusi dilakukan, perlu diambil sekitar 1 ml darah fetus untuk menentukan kadar
hematokrit fetus. Jumlah darah transfusi ditentukan oleh 3 faktor yaitu hematokrit fetus
sebelum transfusi, perkiraan jumlah darah fetoplasental dan hematokrit darah donor. Untuk
mudahnya, perkiraan jumlah darah transfusi dapat dihitung dengan rumus :
Hematokrit donor – hematokrit yang diharapkan
Volume darah transfusi = X volume darah fetus
Hematokrit yang diharapkan – hematokrit fetus

Biasanya, kadar hematokrit fetus dinaikkan sampai sedikit di atas kadar normal yaitu 35-40%
pada awal trimester kedua dan 45-50% pada kehamilan lebih tua. Kecepatan transfusi lebih
kurang 5-10 ml permenit. Selama prosedur ini, aliran darah transfusi terus dipantau melalui
USG untuk memastikan bahwa jarum tetap pada tempatnya dan denyut jantung fetus dipantau
untuk kemungkinan terjadinya aritmia. Donor yang digunakan adalah donor dengan golongan
darah O Rhesus-D negatif yang diambil dalam 24 jam terakhir dan cocok dengan golongan
darah ibu serta bebas dari hepatitis B dan C, cytomegalovirus dan HIV. Untuk mengurangi
volume darah maka darah donor dikemas dengan kadar hematokrit 75-85%.
Pada transfusi intravaskuler ini perlu diperhatikan untuk mengukur tekanan v. umbilikalis
karena kenaikan tekanan yang terlalu besar (melebihi 10 mmHg) dapat menyebabkan
kematian fetus.

Transfusi lanjutan harus dilakukan paling lambat 2 minggu setelah transfusi pertama. Pada
kasus anemi berat atau transfusi pertama jumlahnya sedikit, maka transfusi kedua harus
dilakukan 1 minggu kemudian. Rata – rata penurunan hematokrit pasca transfusi adalah 1%
perhari.

Komplikasi.
Angka kematian fetus akibat transfusi intravaskuler berkisar antara 0,6-4%, dan kematian
tertinggi terjadi pada usia kehamilan di bawah 20 minggu yaitu mencapai 14%. Komplikasi
yang paling sering terjadi adalah bradikardia fetal sementara (8%). Komplikasi fatal mungkin
terjadi akibat tamponade tali pusat akibat hematom tali pusat, diseksi endotel pembuluh darah
fetal, spasme arteri umbilikalis, perdarahan dari tempat tusukan, tromboemboli dan kelebihan
beban sirkulasi fetal. Korioamnionitis, ketuban pecah pada kehamilan belum aterm dan
persalinan prematur jarang terjadi.

Transfusi intraperitoneal
Transfusi intraperitoneal dilakukan dengan meletakkan sel darah merah donor di
dalam rongga peritoneum fetus sehingga akan diabsorbsi ke dalam sirkulasi fetus
melalui saluran limfatik subdiafragma dan thorax. Adanya ascites fetus akan
mengurangi efektifitas dari tindakan ini. Karena itu pada fetus yang mengalami
hydrops, transfusi intravaskuler lebih berhasil untuk memperbaiki keadaan hydrops.

Keuntungan :
- Merupakan cara terpilih untuk kehamilan yang sangat muda (< 18 minggu) ketika
transfusi intravaskuler sangat riskan untuk dilakukan.
- Memungkinkan untuk melakukan transfusi pada setiap posisi fetus dan plasenta.
- Jika dikombinasikan dengan transfusi intravaskuler, memungkinkan untuk memberikan
darah dengan jumlah yang lebih banyak (sehingga memperpanjang jarak antara 2
transfusi) tanpa kuatir membebani sirkulasi fetus secara berlebihan.

Kerugian :
- Tidak cocok dilakukan pada fetus hydrops.
- Tidak dapat menentukan kadar hemoglobin sebelum dan setelah transfusi untuk
memperkirakan jumlah darah yang akan ditransfusikan.
- Bahaya trauma terhadap organ perut fetus walaupun dilakukan pemantauan dengan USG.
- Mungkin terjadi kesalahan transfusi ke dalam usus, hepar atau dinding perut fetus.
- Peningkatan tekanan intraperitoneal dapat menghambat aliran balik ke jantung sehingga
menimbulkan bradikardi fetal.

Teknik transfusi intraperitoneal


Digunakan jarum spinal no. 18 atau 20 yang dimasukkan ke rongga peritoneum fetus dengan
tuntunan USG. Idealnya, jarum masuk melalui dinding perut depan dibawah v. umbilikalis
dan di atas kandung kemih sehingga trauma terhadap hepar yang mungkin membesar dapat
dihindarkan. Untuk memastikan bahwa jarum sudah masuk ke dalam rongga peritoneum,
dilakukan aspirasi cairan ascites atau bila tidak terdapat ascites, dimasukkan sedikit larutan
salin sambil dipantau dengan USG. Dapat diberikan pankuronium bromid intraperitoneal
untuk mengurangi gerak fetus. Bila jarum sudah dipastikan berada dalam rongga peritoneum,
transfusi dapat dilakukan dengan kecepatan 10 ml permenit. Pemantauan dengan USG tetap
dilakukan untuk memastikan ujung jarum berada di tempatnya dan memantau denyut jantung
fetus. Jika terjadi bradikardi menetap maka transfusi harus dihentikan.
Jumlah darah transfusi dapat ditentukan dengan rumus empiris berikut :

{Usia kehamilan (dalam minggu) – 20} X 10 ml.

Dengan rumus di atas, jumlah darah transfusi ditentukan oleh umur kehamilan dan bukan oleh
derajat anemi. Jika jumlah cairan ascites banyak, maka harus dikeluarkan terlebih dahulu
sebelum dilakukan transfusi.

Kombinasi transfusi intravaskuler dan intraperitoneal


Kombinasi cara transfusi ini dilakukan untuk meningkatkan jumlah darah transfusi tanpa
membebani sirkulasi fetus secara berlebihan, sehingga dapat memperpanjang jarak antara 2
transfusi. Dari penelitian yang dilakukan terhadap 99 kasus transfusi intrauterin dan 59
diantaranya mendapat transfusi kombinasi, ternyata terdapat perbedaan jarak antara 2
transfusi yang bermakna. Walaupun perbedaan waktu ini hanya 3 hari, tetapi ternyata kadar
hematokrit sebelum transfusi pada kasus yang mendapat transfusi kombinasi adalah 3,9 g/dl
lebih tinggi. Hal ini menunjukkan bahwa semua darah yang ditransfusikan intraperitoneal
diabsorbsi secara efektif.
Teknik transfusi kombinasi adalah dengan melakukan transfusi intravaskuler terlebih dahulu.
Jumlah darah yang ditransfusikan adalah jumlah yang dibutuhkan untuk mencapai kadar
hematokrit 40%. Selanjutnya, jarum dilepaskan dari tempat tusukan di v. umbilikalis dan
dimasukkan ke rongga peritoneum fetus. Jumlah darah yang ditransfusikan intraperitoneal
adalah jumlah yang dibutuhkan untuk mencapai kadar hematokrit 60% bila diberikan secara
intravaskuler.

DIAGNOSIS INFEKSI
MATERNAL-FETAL
Sofie Rifayani Krisnadi

Wanita hamil terpapar terhadap penyakit infeksi karena dalam kehidupan


sehari-hari erat kaitannya dengan anak–anak yang rentan terhadap penyakit infeksi.
Kebanyakan penyakit infeksi pada wanita hamil mengenai saluran nafas bagian atas
dan saluran cerna yang kadang–kadang dapat sembuh tanpa terapi atau dengan terapi
antimikroba. Penyakit infeksi tersebut biasanya tetap terlokalisir dan tidak berefek
pada perkembangan janin. Walaupun begitu ada organisme yang ikut dalam
peredaran darah sehingga menyebabkan infeksi janin.
Penyebaran infeksi transplasental dari ibu yang terinfeksi merupakan cara
penularan yang paling sering terjadi. Cara penularan lain adalah melalui penyebaran
infeksi dari organ–organ reproduksi ibu seperti penularan herpes saat persalinan atau
akibat tindakan invasif untuk keperluan diagnosis dan terapi seperti pengambilan
contoh darah janin atau transfusi intrauterin
Penyebaran infeksi dari ibu kepada bayinya disebut sebagai infeksi perinatal.
Kedalam infeksi perinatal termasuk juga infeksi pascasalin dari ibu pada bayi melalui
air susu ibu (ASI). Walaupun penyebab infeksi perinatal seringkali hanya dibatasi
pada TORCH saja, organisme patogen lain seperti streptokokus grup B, Parvovirus
B19, HIVdan virus Epstein-Barr juga dapat menyebabkan keadaan ini. Tiga perempat
kasus AIDS pada anak di bawah 13 tahun adalah akibat infeksi pada masa perinatal.
Berbagai istilah telah digunakan untuk menggambarkan keadaan ini, seperti
infeksi intrauterin, transmisi vertikal, infeksi kongenital, infeksi kongenital kronis,
infeksi fetal, infeksi fetal kronis. Tampaknya terminologi yang paling tepat adalah
“infeksi maternal-fetal”.

I. AKIBAT INVASI MIKROBA PADA PEREDARAN DARAH IBU


Berbagai hal mungkin terjadi akibat invasi mikroba atau produknya pada
peredaran darah ibu, seperti :
1. infeksi pada plasenta tanpa infeksi janin
2. infeksi janin tanpa infeksi pada plasenta
3. tidak terjadi infeksi baik pada plasenta maupun janin
4. infeksi pada plasenta dan janin

Infeksi pada plasenta tanpa infeksi janin


Setelah mencapai rongga intervili pada sisi maternal plasenta, organisme
penyebab infeksi terlokalisir dalam plasenta sehingga tidak berefek pada janin.

Infeksi janin tanpa infeksi pada plasenta


Organisme penyebab melewati vili korionik secara langsung dengan
pinositosis, kebocoran plasenta atau diapedesis dari lekosit dan eritrosit ibu yang
terinfeksi.

Tidak terjadi infeksi baik pada plasenta maupun janin


Invasi mikroorganisme ke dalam aliran darah jarang terjadi pada wanita hamil,
sehingga pada kebanyakan kasus tidak berefek baik pada plasenta maupun pada janin.

II. AKIBAT INFEKSI PADA JANIN


Penyebaran infeksi secara hematogen transplasenta dapat menyebabkan
berbagai akibat. Karena infeksi perinatal dibatasi pada infeksi setelah 28 minggu
kehamilan maka akibat pada kehamilan di bawah 28 minggu seperti abortus dan
kematian janin dalam rahim tidak dibecarakan lebih lanjut.
Akibat infeksi pada janin dapat berupa
1. Prematuritas
2. Pertumbuhan janin terhambat (PJT) atau bayi berat lahir rendah (BBLR)
3. Kelainan perkembangan janin dan teratogenesis
4. Penyakit kongenital
5. Bayi normal
6. Infeksi menetap pascasalin

Prematuritas
Persalinan prematur dapat terjadi akibat infeksi janin oleh berbagai
mikroorganisme yang terjadi pada trimester ketiga kehamilan.
Berbagai penyebab yang sering dihubungkan dengan prematuritas adalah :
 virus : cytomegalovirus, rubeola, variola, herpes genitalis, hepatitis B, HIV
 bakteri : Treponema pallidum, Mycobacterium tuberculosa, N. gonorrhoeae,
L. monocytogenes, Campylobacter janin, Salmonella typhosa
 protozoa : Toxoplasma gondii, Trypanozoma cruzi, Plasmodium

Pertumbuhan janin terhambat & berat badan lahir rendah


Infeksi janin dapat menyebabkan pertumbuhan janin terhambat sehingga bayi lahir
dengan berat badan tergolong kecil untuk masa kehamilan. Bayi dengan berat badan
lahir rendah terutama dijumpai pada infeksi akibat cytomegalovirus, toxoplasma dan
rubella.
Penelitian menunjukkan bahwa pada bayi–bayi ini didapatkan jumlah sel dari organ–
organ tubuhnya berkurang namun morfologi sel normal. Hal ini mungkin disebabkan
karena adanya inhibisi virus terhadap multiplikasi sel. Berbeda dengan bayi berat
badan lahir rendah karena penyebab lain seperti toksemia gravidarum atau kelainan
plasenta dimana jumlah sel tetap tetapi ukuran sel mengecil karena berkurangnya
jumlah sitoplasma.

Kelainan perkembangan dan teratogenesis


Cytomegalovirus, rubella dan Varicella zoster dapat menyebabkan gangguan
perkembangan janin. Infeksi virus Coxsackie B3 dan B4 berhubungan dengan
kejadian penyakit jantung kongenital. Patogenesis dari kelainan ini belum jelas.
Penelitian yang dilakukan mendapatkan bahwa beberapa virus dapat menyebabkan
kematian sel, gangguan pada pertumbuhan sel atau kerusakan kromosom.
Pada sifilis kongenital, infeksi virus Herpes simpleks kongenital dan toksoplasmosis
terjadi proses inflamasi dan destruksi jaringan yang disebabkan oleh mikroorganisme
penyebab. Bayi dengan toksoplasmosis kongenital dapat menderita mikrosefalus,
hidrosefalus, atau mikroftalmia akibat proses nekrosis luas pada berbagai organ.
Berbagai mikoplasma dan virus lain dapat menyebabkan kerusakan kromosom sel
limfosit.

Penyakit kongenital
Gejala klinik dari infeksi intrauterin dapat sudah timbul pada saat lahir, segera setelah
lahir atau bertahun – tahun kemudian. Gejala – gejala ini dapat disebabkan karena
kerusakan jaringan atau perubahan fisiologis sekunder yang timbul akibat serangan
mikroorganisme.
Bayi dengan infeksi rubela, toksoplasma dan sitomegalovirus kongenital mungkin
menunjukkan infeksi yang tersebar di seluruh tubuh pada masa neonatal, seperti
ikterus, hepatosplenomegali dan pneumonia yang terjadi akibat invasi dan proliferasi
mikroba.
Gejala dari infeksi kongenital biasanya tidak tampak sampai masa neonatal, walaupun
sebenarnya proses yang bertanggung jawab tehadap gejala tersebut sudah terjadi sejak
beberapa minggu sampai beberapa bulan sebelum persalinan. Pada sebagian bayi baru
lahir, gejala yang timbul sangat ringan dan hilang dengan sendirinya. Bila kerusakan
yang timbul saat persalinan luas dan berat, biasanya bayi akan mati.
Seringkali sulit untuk membedakan apakah infeksi sudah terjadi sejak dalam
kehamilan, pada saat persalinan atau pasca salin. Jika gejala klinik sudah timbul
sebelum masa inkubasi minimal terlewati (misalnya untuk enterovirus 3 hari, virus
rubela dan varicela 10 hari), maka dapat dikatakan bahwa infeksi sudah terjadi
sebelum persalinan. Walaupun begitu, interval dari paparan malaria pada ibu dengan
timbulnya malaria kongenital dapat lebih panjang. Kebanyakan anak yang terinfeksi
HIV saat ini dapat didiagnosis pada usia 6 bulan dengan menggunakan kultur
jaringan, PCR atau pemeriksaan serologik. Lebih kurang setengah dari bayi yang
terinfeksi HIV, memberikan hasil pemeriksaan positif pada saat lahir. Anak – anak
dengan hasil pemeriksaan negatif dan kemudian menjad positif mungkin terinfeksi
pada saat atau beberaopa saat sebelum persalinan.

Bayi normal
Kebanyakan bayi baru lahir yang terinfeksi virus rubella, T. gondii, CMV dan HIV
sejak dalam kandungan tidak menunjukkan gejala penyakit kongenital.
Hal ini mungkin disebabkan karena infeksi janin oleh organisme dengan virulensi
rendah atau usia kehamilan saat infeksi terjadi. Jika toksoplasmosis atau rubela
kongenital terjadi pada trimester ketiga kehamilan, timbulnya gejala klinis lebih
jarang dibandingkan infeksi pada trimester pertama atau kedua.
Walaupun tidak ada gejala pada masa awal kelahiran, pemantauan sampai beberapa
bulan atau beberapa tahun kemudian tetap diperlukan, karena kadang – kadang gejala
baru dapat dievaluasi setelah anak cukup besar. Gangguan pendengaran yang
ditemukan beberapa tahun kemudian mungkin merupakan satu – satunya manifestasi
dari rubella kongenital. Manifestasi lain seperti kegagalan pertumbuhan,gangguan
penglihatan dan disfungsi otak ringan sampai berat yang lambat diketahui dapat
terjadi akibat toksoplasmosis, infeksi rubela dan CMV.

Karena banyak kelainan yang baru jelas setelah anak berkembang dan berhasil atau
gagal mencapai perkembangan fisik dan mental yang sesuai, penting untuk memantau
anak yang lahir dari ibu – ibu yang diketahui terinfeksi pada masa kehamilan.

Infeksi menetap pascasalin


Berbagai mikroba penyebab infeksi tetap bertahan dan mengadakan replikasi dalam
jaringan sampai beberapa bulan atau beberapa tahun setelah infeksi dalam kandungan.
Mekanisme yang bertanggung jawab pada ada atau tidak adanya infeksi janin kronis
dan pascasalin belum seluruhnya diketahui. Sebagai contoh, virus Rubela, CMV,
herpes simpleks dan varicela zoster serta T pallidum, M tuberculosis, P malaria dan T
gondii dapat diisolasi dari berbagai cairan dan jaringan tubuh anak, baik yang
menunjukkan gejala atau tidak, setelah lahir; untuk jangka waktu yang cukup lama.

III. DIAGNOSIS INFEKSI MATERNAL-FETAL


1. Diagnosis klinis
- Infeksi klinis / simptomatik
Cara utama untuk menegakkan diagnosis infeksi pada wanita hamil dan
janinnya adalah dari gejala dan tanda klinis. Pemeriksaan yang teliti atas
gejala klinis ditunjang dengan riwayat paparan yang jelas mungkin sudah
cukup untuk menegakkan diagnosis.
Bayi dengan infeksi kongenital oleh rubela, CMV, HSV, Coxsackie B, T
gondii atau T pallidum dapat menunjukkan gejala yang serupa seperti purpura,
ikterus, hepatosplenomegali, pneumonitis atau meningoensefalitis.

- Infeksi subklinis / asimptomatis


Banyak penyakit infeksi dengan akibat pada janin yang serius, sulit atau tidak
mungkin untuk didiagnosis hanya berdasarkan gejala klinis saja. Misalnya
infeksi oleh virus rubela, CMV, T gondii, HSV dan HIV, dimana hanya antara
10 – 50 % wanita hamil yang terinfeksi yang menunjukkan gejala klinis.

- Infeksi rekuren dan kronis


Beberapa organisme dapat menginfeksi seseorang lebih dari satu kali. Bila
infeksi seperti ini terjadi pada wanita hamil maka akan menimbulkan akibat
bagi janin. Reinfeksi ini biasanya berhubungan dengan berkurangnya
kekebalan tubuh walaupun dapat dideteksi adanya antibodi dengan kadar yang
rendah.

- Infeksi prakonsepsi
Infeksi akut yang terjadi segera sebelum konsepsi dapat berakibat infeksi pada
janin. Misalnya rubela kongenital pada janin dapat terjadi pada ibu yang
terinfeksi 3 minggu sampai 3 bulan sebelum konsepsi. Viremia yang
bekepanjangan atau persistensi virus dalam jaringan ibu mungkin
menyebabkan terjadinya infeksi pada janin.

2. Isolasi dan identifikasi organisme penyebab infeksi

- Pemeriksaan diagnostik rutin dan khusus


Pemeriksaan diagnostik untuk mikroorganisme penyebab infeksi merupakan
bagian dari pemeriksaan obstetrik rutin dengan perhatian khusus ditujukan
pada wanita yang diketahui atau dicurigai terpapar.
Cara langsung yang paling mudah adalah dengan mengisolasi organisme
penyebab dari berbagai jaringan atau cairan tubuh seperti darah, cairan
serebrospinal atau urine. Isolasi organisme penyebab dari janin dalam rahim
dilakukan dengan amniosentesis atau pengambilan darah janin dengan
tuntunan USG. Telah dilaporkan keberhasilan isolasi CMV atau virus rubela
dan penemuan antigen hepatitis B dari cairan amnion yang diambil dengan
cara amniosentesis.
Teknik PCR (polymerase chain reaction) telah terbukti sensitif dan spesifik
untk mendiagnosis berbagai penyakit infeksi pada wanita hamil, janin dan
bayi baru lahir. Cara ini dengan cepat diterima di kalangan medis karena
mempersingkat waktu untuk menegakkan diagnosis berbagai penyakit infeksi.

- Diagnosis sitologis dan histologis


Gambaran sitologi dan potongan jaringan mungkin dapat membantu
menegakkan diagnosis infeksi tertentu. Misalnya, apus servikovaginal atau
kerokan dasar vesikel sangat berguna untuk mendiagnosis infeksi VZV dan
HSV. Diagnosis toksoplasmosis akut dapat dibuat dengan melihat perubahan
karakteristik histologi kelenjar getah bening atau dengan menemukan adanya
tachyzoite pada contoh jaringan.
- Diagnosis serologis
Diagnosis serologik adanya infeksi pada wanita hamil biasanya dibuat dengan
melihat adanya peningkatan titer antibodi terhadap organisme yang dicurigai
sebagai penyebabnya. Idealnya, seorang dokter harus mengetahui status
serologi wanita tersebut sebelum hamil.
Kesulitan untuk menginterpretasikan hasil pemeriksaan serologi jarang terjadi
bila penderita diperiksa segera setelah terpapar atau pada saat awal timbulnya
gejala.

- Diagnosis prenatal
Diagnosis prenatal untuk penyakit infeksi dapat dilakukan dengan
pengambilan darah janin. Contoh darah diambil dari vena umbilikalis pada
tempat insersi tali pusat plasenta dengan bantuan tuntunan USG dengan
menggunakan jarum no. 20. Prosedur ini dapat dilakukan berulang – ulang.
Penggunaan PCR untuk darah tali pusat dan / atau cairan amnion, seperti juga
untuk jaringan yang diambil dari biopsi plasenta, telah dilakukan oleh
sejumlah laboratorium untuk menegakkan diagnosis infeksi.

- Penggunaan tes kulit


Tes kulit rutin untuk mendiagnosis tuberkulosis harus dipertimbangkan
menjadi bagian dari pemeriksaan prenatal. Tes kulit dengan antigen, seperti yang
dilakukan untuk tuberkulosis dan mikobakteria lain, dapat dilakukan pada ibu tanpa
risiko bagi janinnya.

V. INFEKSI YANG DIDAPAT NEONATUS PADA SAAT PERSALINAN

Patogenesis
Janin yang sedang berkembang terlindungi dari mikroba yang terdapat pada
saluran genital ibu. Invasi mikroba pada janin dan plasenta pada umumnya dapat
terjadi setelah robeknya selaput ketuban.
Jika persalinan terjadi lama setelah pecahnya ketuban, mikroflora dari
vagina dapat naik dan mengakibatkan peradangan pada selaput amnion, tali pusat dan
plasenta. Infeksi janin juga dapat terjadi akibat aspirasi cairan ketuban yang sudah
terkontaminasi. Jika persalinan terjadi segera setelah pecahnya ketuban, kolonisasi
mikroba pada bayi mungkin terjadi pada saat bayi melewati jalan lahir.
Bayi baru lahir pada awalnya mengalami kolonisasi pada permukaan kulit dan
mukosa, termasuk nasofaring, orofaring, konjungtiva, tali pusat dan genitalia eksterna.
Pada kebanyakan bayi baru lahir, organisme ini berproliferasi di tempat tersebut tanpa
menimbulkan penyakit. Invasi mikroorganisme ke dalam aliran darah dapat terjadi
akibat infeksi pada daerah yang terluka.
Bayi yang mengalami sepsis bakterial mungkin memiliki sejumlah faktor
risiko yang tidak didapatkan pada bayi lain, seperti berat lahir rendah, ketuban pecah
sebelum waktunya, persalinan yang traumatik, anoksia janin dan infeksi maternal
peripartum.

Diagnosis
Pencatatan keadaan kesehatan ibu selama hamil sangat berharga dalam
menegakkan diagnosis infeksi pada bayi baru lahir. Hal ini mencakup gejala penyakit
pada masa kehamilan, hubungan seksual dengan pasangan yang mengidap PHS, tes
kulit dan hasil pemeriksaan serologi serta foto toraks dan catatan pada saat persalinan
seperti ketuban pecah sebelum waktunya, adanya gawat janin, demam atau tanda
infeksi lainnya.
Diagnosis klinis adanya infeksi sistemik pada bayi baru lahir sangat sulit.
Tanda awal infeksi biasanya samar dan tidak spesifik. Gejala akibat penyakkit infeksi
atau kelainan lainnya kadang – kadang serupa. Selain itu sulit untuk membedakan
gejala infeksi intrauterin dengan infeksi yang didapat pada saat persalinan.
Gejala – gejala seperti hepatosplenomegali, pneumonitis, purpura dan
meningoensefalitis umum dijumpai pada berbagai penyakit infeksi baik yang terjadi
intrauterin maupun pada saat persalinan. Beberapa gejala berhubungan dengan infeksi
spesifik tertentu. Misalnya, infeksi hepatitis B harus dipertimbangkan bila dijumpai
ikterus dan hepatosplenomegali pada bayi antara 1 – 6 bulan, infeksi CMV yang
terjadi pada saat persalinan atau beberapa bulan setelahnya berhubungan dengan
adanya pneumonitis afebril yang berkepanjangan.
Pemeriksaan laboratorium yang rutin dilakukan saat ini hanya sedikit
membantu dalam menegakkan diagnosis. Pada sepsis bakterial, jumlah sel darah putih
sangat bervariasi dan diagnosis adanya sepsis dapat ditegakkan hanya jika jumlahnya
sangat tinggi (> 30.000/mm3) atau sangat rendah (< 5.000/mm3) . Peningkatan kada
IgM serum didapatkan pada bayi baru lahir yang mengalami infeksi (sifilils, rubella,
CMV, toksoplasma dan malaria) lewat plasenta. Peningkatan ini juga dapat timbul
akibat infeksi bakteri yang terjadi setelah lahir.

Peradangan pada plasenta dan tali pusat dapat berhubungan dengan sepsis
peripartum, sehingga pemeriksaan potongan jaringan tersebut dapat membantu
menegakkan diagnosis infeksi pada bayi baru lahir. Pemeriksaan apus aspirat
lambung, lendir faring dan cairan dari saluran telinga luar segera setelah bayi lahir
juga dapat digunakan untuk membantu mendiagnosis infeksi bakteri. Isolasi
mikroorganisme dari tempat tertentu, seperti darah, cairan serebrospinal, vesikel kulit
dll. merupakan metoda yang paling akurat dalam menegakkan diagnosis infeksi
sistemik.
Jika memungkinkan, pemeriksaan serologi harus dilakukan untuk memastikan
adanya infeksi intrauterin atau setelah lahir, misalnya pemeriksaan serologi untuk
TORCH dan T pallidum. Pada kebanyakan laboratorium, pemeriksan dilakukan
dengan mengukur kadar IgG. Untuk membedakan IgG yang diperoleh dari ibu dengan
yang dibentuk oleh bayi perlu dilakukan 2 kali pemeriksaan. Pemeriksaan petama
dilakukan segera setelah lahir dan pemeriksaan kedua dilakukan dengan jarak
minimal 6 minggu setelah pemeriksaan pertama.

EVALUASI PLASENTA
Jusuf S. Effendi

Plasenta merupakan organ yang menjadi penghubung yang penting antara ibu
dan janin. Plasenta berfungsi memberikan kebutuhan nutrisi dan oksigenasi pada janin
yang sedang tumbuh, serta menjamin kelancaran mekanisme pertukaran zat metabolit.
EVALUASI PLASENTA

1. Fungsi plasenta sebagai barier, fungsi endokrin dan fungsi transfer

Barier
Istilah barier digunakan pada kemampuan plasenta untuk menghalangi
pertukaran zat-zat yang terdapat pada sirkulasi maternal dan janin. Istilah barier
plasenta jarang digunakan lagi, dan sekarang digunakan istilah membran plasenta.
Ternyata fungsi ini tidak mutlak terjadi, dibuktikan dengan ditemukannya sel-sel
maternal maupun sel-sel fetal pada sirkulasi kedua pihak, dan adanya pertukaran zat
melalui prose difusi.

Endokrin
Plasenta menghasilkan sejumlah hormon, baik hormon protein maupun
hormon peptida. Termasuk disini adalah hPL, hCG, ACTH, pro opio melanocortin,
chorionic thyrotropin, GH variant, parathyroid, calcitonin dan relaxin. Juga berbagai
hypothalamus like releasing/inhibiting hormone termasuk TRH, GnRH, CRH,
somatostatin dan GHRH. Plasenta manusia juga menghasilkan inhibin, activin dan
atrial natriuretic factor.

Transfer
Transfer zat-zat atau gas antara ibu dan janin bisa melalui simple diffusion,
selective transfer maupun facilitated diffusion. Transfer ini selain berfungsi untuk
pertukaran zat yang dibutuhkan atau yang tidak dibutuhkan, juga bisa menyebabkan
masuknya obat-obatan dan bahkan kuman atau virus

2. Cara Evaluasi
Fungsi-fungsi plasenta ini tidak selalu kita gunakan untuk melakukan evaluasi
plasenta, meskipun kadang-kadang digunakan secara tidak langsung misalnya pada
pemeriksaan hormon-hormon untuk keadaan-keadaan tertentu.

a. Kardiotokografi
Cara ini bisa dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap fungsi plasenta,
misalnya berupa pemeriksaan stres tes atau non-stres tes yang akan dibahas pada bab
lain.

b. Ultrasonografi
Gambaran plasenta normal.
Struktur plasenta sudah bisa dikenali dengan menggunakan ultrasonografi
sejak usia kehamilan 8 minggu dengan tampaknya daerah yang menebal disekitar
kantung kehamilan. Pada saat ini, vili korialis akan berdiferensiasi menjadi korion
laeve yang tipis dan avaskuler dan selanjutnya bagian yang menebal akan menjadi
korion frondosuml dan bersatu dengan desidua basalis dan selanjutnya akan
berkembang menjadi plasenta.
Pada usia kehamilan 10-12 minggu, gambaran granuler yang merata akan
tampak dengan pemeriksaan USG. Gambaran ini dihasilkan oleh gema yang berasal
dari bangunan vili yang disekitarnya terapat darah maternal. Gambaran USG seperti
ini akan didapatkan sampai kehamilan aterm.
Pada bulan ketiga mulai dibentuk septa plasenta yang dibentuk dari desidua
dan trofoblas dan mencapai permukaan fetal dari plasenta. Pada akhir bulan ke empat
bentuk dan tebal plasenta mencapai titik akhir, sedang perkembangan kesamping terus
berlanjut sampai aterm.Pembuluh darah yang bisa dilihat dengan menggunakan USG
adalah vena, terutama bila letak plasenta di anterior, sedangkan arteriol terlalu kecil
untuk bisa dilihat dengan USG.

Maturasi plasenta
Dalam penentuan tingkat maturitas plasenta, sangat penting untuk
memperhatikan teknik pencitraan. Gelombang suara harus langsung tegak lurus
terhadap sumbu panjang dari plasenta, ini berarti tegak lurus terhadap lempeng
korionik. Masalah, baru akan timbul bila plasenta terletak di lateral atau di fundus,
karena gelombang suara mungkin melintang atau memotong sumbu panjang plasenta,
meskipun dengan sudut pengambilan yang benar.Hal ini bisa menimbulkan hasil
dengan kesan yang salah, sehingga penyesuaian mesin ultrasound dengan benar
merupakan hal yang sangat penting. Mengabaikan highlight pada lapisan basal
plasenta akan menyebabkan misdiagnosis tingkat plasenta (misalnya disangka tingkat
I padahal tingkat II). Hendaknya diperhatikan bahwa pada plasenta tingkat II atau III
jangan dikacaukan antara gema dari dinding depan abdomen dengan densitas
ekogenik lapisan basal plasenta.
Masalah lain adalah apabila plasenta diposterior, karena pencitraan jadi lebih
sulit karena adanya shadowing yang berasal dari janin. Apabila pemeriksaan
ultrasound hanya dilakukan pada sebagian kecil dari plasenta, maka hendaknya
diambil bagian plasenta yang cukup luas untuk menentukan tingkat plasenta yang
tepat. Secara umum sebaiknya plasenta yang diperiksa paling tidak adalah
sepertiganya.

Tingkat 0
Seluruh plasenta dimulai dari konfigurasi ini. Lempeng korionik terlihat
halus, struktur plasenta tampak homogen, tidak tampak densitas ekogenik (padat ),
juga untuk daerah lapisan basal.

Tingkat I
Lempeng korionik akan tampak seperti gelombang yang halus yang hampir
tidak terlihat,dan akan lebih sulit lagi melihatnya apabila janin sangat dekat pada
lempeng korionik tersebut. Struktur plasenta tampak dengan gambaran densitas
ekogenik yang menyebar dengan baik. Bentuknya seperti garis yang sejajar dengan
sumbu panjang dari plasenta (sejajar dengan lempeng korionik, sedangkan lapisan
basal plasenta tetap tidak memperlihatkan densitas ekogenik). Apabila nanti plasenta
menjadi matur, maka akan terdapat endapan kalsium dan jaringan berserabut (fibrous)
yang dengan ultrasound akan tampak sebagai suatu densitas plasenta yang berubah.
Tingkat I tampak pada kehamilan kira-kira 31 minggu dan sangat jarang tampak pada
kehamilan 42 minggu.
Pada kehamilan aterm yang normal, 40% dari kehamilan menunjukkan
plasenta tingkat I. Plasenta tingkat I menunjukkan kematangan paru-paru(L/S ratio)
sekitar 65%,sedangkan tingkat II adalah 87,5% dan tingkat III 100%.
Pada kehamilan 40-43 minggu proses pematangan plasenta akan menjadi
semakin meningkat sehingga bila pada kehamilan 42 minggu terlihat gambaran
plasenta tingkat I, maka harus dipastikan apakah hari pertama haid terakhirnya
(HPHT) betul.
Tingkat II
Ketika plasenta menjadi matur,densitas ekogenik menjadi lebih banyak dan
lebih padat. Lempeng korionik tampak nyata sekali serupa dengan garis densitas
ekogenik (densitas seperti bentuk koma ).Tanda konfigurasi tingkat II adalah adanya
densitas ekogenik pada lapisan basal, yang berbentuk garis dan terletak di lapisan
basal sejajar dengan sumbu panjang dari plasenta, dengan ukuran panjang sekitar 6
mm. Kadang-kadang garis ini menjadi satu dan tampak sebagai garis putih yang padat
sepanjang basis plasenta.Tetapi gambaran ini harus dibedakan dengan gema sarung
rektus dinding abdomen.
Plasenta tingkat II tampak pada kehamilan sekitar 36-.38 minggu dan 45 %
gambaran seperti ini tampak sampai aterm. Lima puluh lima persen (55%) gambaran
plasenta tingkat II terlihat pada kehamilan 42 minggu.

Tingkat III
Konfigurasi pada plasenta tingkat III menunjukkan plasenta yang terbagi-bagi
(kotiledon). Lempeng korionik melekuk, walaupun tidak selalu mudah terlihat.
Tampak densitas linier yang meningkat (seperti pada tingkat II), tetapi sekarang
melebar ke lapisan basal plasenta tanpa terputus-putus (merupakan suatu densitas
berbentuk koma yang tidak terputus ).
Densitas linier plasenta tingkat I juga menunjukkan gambaran yang hampir
serupa dengan densitas yang lebar pada plasenta dengan diameter 8-10 mm, tetapi
letaknya lebih kearah lempeng korionik. Struktur plasenta pada tingkat III
menunjukkan gambaran ekolusen fallout areas yang terletak di sentral kotiledon-
kotiledon, tanpa vili karena dirusak oleh tekanan maternal arterial jet. Secara umum
plasenta akan menjadi matur dari arah tepi kearah sentral dan tidak biasa terjadi dua
tingkat yang terpisah dalam satu plasenta. Apabila terjadi hal seperti ini, maka
tingkat yang lebih tinggi yang dipilih. Pada kehamilan kembar, plasenta mungkin
akan matur dalam kecepatan yang berbeda. Pada twin-to-twin transfusion syndrome,
janin yang lebih kecil (karena ada gangguan pertumbuhan ) selalu mempunyai
tingkat plasenta yang lebih tinggi.

3. Tebal plasenta
Tebal plasenta tidak dipakai untuk mendiagnosa suatu keadaan, tapi biasanya
dipakai untuk memperkirakan keadaan intrauterin yang bisa mengakibatkan janin
menjadi mempunyai risiko. Tebal plasenta juga bisa digunakan untuk menduga
terjadinya inkompatibilitas Rhesus.
Pada kehamilan normal, tebal plasenta biasanya tidak lebih dari 4 cm. Bila
tebal plasenta lebih dari 4 cm harus difikirkan kemungkinan pada penderita diabetes
mellitus atau inkompatibilitas Rhesus. Plasenta yang tipis dan kecil sering ditemukan
pada kehamilan dengan janin yang mengalami gangguan pertumbuhan.

4. Morfologi plasenta
Pada keadaan normal didapatkan beberapa variasi morfologi plasenta, antara
lain:

Lobus suksentariata.
Adalah satu atau lebih plasenta tambahan yang menempel pada sebagian
plasenta melalui pembuluh darah. Hal ini akan menjadi masalah bila plasenta
tambahan ini berlokasi sekitar ostium uteri sehingga masalahnya akan sama dengan
plasenta previa oleh karena perdarahan yang ditimbulkan dari plasenta tambahan
tersebut atau pembuluh darah yang menghubungkannya dengan plasenta induk.
Plasenta tambahan ini juga bisa tertinggal didalam rahim sesudah persalinan, dan
menimbulkan permasalahan seperti perdarahan dan infeksi.

Danau/kolam plasenta
Terdapat pada sebagian besar plasenta dan berisi darah yang bergerak.
Turbulensi darah kadang-kadang dapat dilihat seperti srpihan salju yang bergerak. Hal
ini mungkin adalah ruang intervilus pada suatu daerah yang vili nya kurang atau tidak
ada.

Kista plasenta
Gambaran ini ditemukan dibawah lempeng korionik dan merupakan struktur
anatomi yang berbeda. Kista terkecil merupakan pembuluh-pembuluh darah pada
potongan transversal atau memanjang. Yang lebih besar berkaitan dengan
penimbunan fibrin dalam ruang intervilus dibawah korion. Pada kista yang berukuran
lebih besar tidak ditemukan aliran darah didalamnya.

Daerah dengan ekogenitas yang tinggi


Keadaan ini akan ditemukan pada kehamilan yang sudah lanjut dan
merupakan perubahan yang normal sejalan dengan meningkatnya usia kehamilan.
Jarang ditemukan bagian-bagian dengan ekogenitas yang lemah dan kuat pada satu
plasenta, dan kalaupun ini ditemukan bukanlah suatu tanda patologis, dan biasanya
akan mengalami regresi spontan.

Daerah sonolusen retroplasenter


Sering ditemukan daerah yang miskin gema diantara miometrium dan plasenta
yang berasal dari pembuluh darah otot.

5. Lokasi Plasenta
Plasenta biasanya berlokasi didaerah fundus atau corpus uteri dan ujung
bawahnya tidak mencapai ostium uteri internum. Pada keadaan dimana ujung plasenta
mendekati atau mencapai ostium uteri internum disebut sebagai plasenta letak rendah
atau plasenta previa. Untuk pencitraan keadaan ini tidak terlalu sulit, terutama bila
lokasi plasenta ada dibagian depan.
Ada beberapa syarat untuk bisa melakukan pencitraan plasenta letak rendah
atau plasenta previa secara transabdominal yaitu antara lain cukup terisinya kandung
kencing. Sering pada kehamilan muda, pada pemeriksaan USG didapatkan plasenta
yang terletak dibawah, baik dengan keluhan perdarahan atau tidak. Tetapi pada
perjalanan selanjutnya, hanya sekitar 7-11% yang menjadi plasenta previa. Apa yang
menyebabkan hal ini terjadi masih belum jelas, meski ada beberapa penulis yang
mengatakan telah terjadi proses migrasi plasenta. Dasar pemikiran adanya migrasi
plasenta adalah karena adanya pertumbuhan yang progresif dari segmen bawah rahim
terutama pada trimester II dan III. Hal inilah yang menjadi dasar untuk dilakukannya
pemeriksaan ulang USG pada kehamilan trimester III. Untuk pencitraan plasenta
previa sebetulnya cukup dengan meletakkan transduser didaerah suprasimfisis secara
longirudinal, dan melihat hubungan antara plasenta dengan ostium uteri internum
yang harus bisa digambarkan dengan jelas. Peranan kandung kencing dalam
pencitraan plasenta, khususnya bila plasenta terletak dibawah adalah sangat besar.
Kandung kencing harus cukup terisi, dan akan berperan sebagai acoustic window
selama proses pemeriksaan, sedangkan kandung kencing yang kosong akan
menyulitkan identifikasi ostium uteri internum yang merupakan target pemeriksaan
kita.
Ada beberapa keadaan yang akan menyulitkan diagnosis plasenta previa, yaitu
antara lain:

Lokasi plasenta di posterior


Pada keadaan ini pencitraan plasenta kadang-kadang sulit oleh karena adanya
kepala atau bagian janin yang mengganggu pencitraan. Untuk mengatasinya bisa
dilakukan beberapa tindakan, yaitu :
- mengubah posisi pasien menjadi posisi Trendelenberg
-melakukan traction manuver, yaitu mendorong kepala atau bagian terendah janin
keatas selama pemeriksaan.
-melakukan pemeriksaan dari bagian samping rahim.
Ada suatu istilah pemeriksaan USG pada keadaan plasenta di posterior, yaitu suatu
daerah yang disebut crucial triangle yaitu segitiga yang dibatasi oleh kepala janin,
dinding kandung kencing dan pinggir plasenta, yang harus terlihat jelas selama
pemeriksaan.

Kandung kencing yang terlalu penuh


Pada keadaan ini serviks akan terlihat lebih panjang karena tekanan dari
kandung kencing terhadap rahim, sehingga interpretasi lokasi plasenta bisa menjadi
salah. Sebagai pegangan, panjang serviks tidak lebih dari 3.5 cm, dan pada keadaan
ini kandung kencing sedikit dikurangi isinya.

Penebalan lokal dari miometrium


Keadaan ini bisa terjadi pada saat rahim berkontraksi (Braxton Hicks), yang
bisa memberikan gambaran seperti plasenta. Pada keadaan ini sebaiknya pemeriksaan
diulangi beberapa saat kemudian. Sebagai pegangan untuk pemeriksaan, tebal dinding
rahim tidak lebih dari 1.5 cm.

SISTEM SKORING
Firman F. Wirakusumah

Karena hasil pemerikasaan janin dengan menggunakan variabel biofisik


tunggal belum memberikan prediksi yang tepat tentang keadaan kesehatan janin,
dengan adanya false positive dan false negative, maka diajurkan menggunakan
gabungan variabel biofisik. Untuk itu diusulakan menggunakan sistem skoring
dengan menggabungkan hasil-hasil pemeriksaan yang diperoleh.

Antenatal Evaluation Score (Sadosvsky)

Parameter Nilai

Uji beban kontraksi positif 2


Uji tanpa beban non-reaktif 2
Gerak janin berkurang 2
Pola denyut jantung patologis 3
Maturitas paru 1

Bila jumlah nilai 5 atau lebih, kehamilan harus diakhiri.

Keterangan
1. Uji beban kontraksi positif bila terdapat 3 deselerasi lambat dalam 10
menit
2. Uji tanpa beban non-reaktif bila selama 20 menit hanya terjadi kurang dari
2 akselerasi
3. Gerak janin berkurang : bila gerak janin perhari kurang dari 10 gerak per
12 jam
4. M.A.S. (movement alarm signal) bila gerak janin tidak ada atau kurang
dari 3 per 12 jam
5. Pola denyut jantung patologis :
. Frekuensi kurang dari 100 per menit
. Frekuensi lebih dari 180 per menit
. Deselerasi variabel dan lambat berat yang berulang
. Hilangnya variabilitas denyut jantung janin
. Pola sinusoidal yang menetap
6. Maturitas paru : ratio lesitin/sfingomielin 2 atau lebih

Skoring Biofisik menurut Manning

Variabel biofisik Nilai : 2 Nilai : 0


Gerak nafas Dalam 30 menit sedikitnya ada gerak Tidak ada gerak nafas yang
lebih
nafas yang berlangsung selama 30 dari 30 detik/lebih
detik

Gerak janin Dalam 30 menit sedikitnya 3 gerak Gerak kurang dari 3 kali
janin yang terpisah

Tonus Sedikitnya ada gerak ekstensi disusul Tidak ada gerak/extensi lambat
di
oleh plexi sempurna atau gerak susul plexi partial
membuka dan menutup tangan

Uji tanpa beban reaktif Dalam 30 menit sedikitnya ada 2 Kurang dari 2 akselerasi ada
tetapi
akselerasi selama 15 detik dengan kurang dari 15 kali/menit
amplitudo 15 kali/menit

Cairan amnion Sedikitnya terdapat satu kantung Kantung amnion < 1 cm


amnion dengan ukuran vertikal
> 1 cm
Penatalaksanaan

Nilai 10 : Janin normal, dengan risiko rendah terjadinya asfiksia kronik.


Pemantauan
diulang setiap minggu kecuali pada diabetes dan postmaturitas
pemeriksaan
diulang 2 kali dalam 1 minggu.

Nilai 8 : Janin normal, dengan risiko rendah terjadinya asfiksia kronik. Bila tidak
ada
oligohidramnion, pemeriksaan diulang seperti di atas. Bila
ada
oligohidramnion, dilakukan terminasi kehamilan.

Nilai 6 : Kecurigaan adanya asfiksia kronik. Pemeriksaan diulang setiap 4-6 jam.
Bila
ada oligohidramnion dilakukan terminasi kehamilan.

Nilai 4 : Kecurigaan adanya asfikia kronik. Pada kehamilan 36 minggu atau


lebih
dilakukan terminasi. Pada kehamilan kurang dari 36 minggu dengan
L/S
ratio kurang dari 2 : ulang pemerikasaan dalam 24 jam, bila nilai
menurun
terminasi.

Nilai 0-2 : Kecurigaan kuat adanya asfiksia kronik. Perpanjang pemeriksaan selama
120
Menit, bla nilai tetap atau menurun, kehamilan diakhiri.

Aladjem mengusulkan suatu protokol evaluasi janin antepartum sebagai berikut :

1. Pada kehamilan risiko tinggi uji tanpa beban dilakukan setelah kehamilan berumur
30
minggu.
2. Bila uji tanpa beban reaktif, pemeriksaan diulang setiap minggu, kecuali
pada
kelainan tertentu seperti diabetes melitus, dianjurkan dilaksanakan setiap hari.
3. Bila reaktivitas berkurang, lakukan pemeriksaan estriol dan PHL dan uji tanpa
beban
ulangan setiap hari dengan tambahan rangsangan luar. Bila reaktivitas tidak
membaik,
lakukan uji beban kontraksi.
4. Bila dalam 2 kali pemeriksaan ternyata janin dalam keadaan gawat, lakukan
pemeriksaan maturitasparu janin. Bila paru telah matur, janin dilahirkan
sedangkan bila belum matur pasien dirujuk ke pusat yang memiliki NICU untuk
merawat janin yang masih prematur.
5. Bila kecurigaan adanya gawat janin dapt disingkirkan, ulangi pemeriksaan setiap
hari
selama 1 minggu.
6. Bila terjadi hasil yang non-reaktif atau pola sinusoidal janin harus dipersiapkan
untuk
dilahirkan dengan mempertimbangkan apakah kehidupan
intrauterin lebih menguntungkan dari kehidupan ekstra uterin.