Anda di halaman 1dari 8

PATOFISIOLOGI FETOMATERNAL

ABORTUS SPONTAN BERULANG


Bantuk Hadijanto

Mempelajari tentang kejadian abortus spontan berulang maka kita harus


mengerti tentang batasan-batasan abortus pada umumnya. Saat ini masih banyak
pendapat tentang batasan kejadian abortus ini, tetapi sesuai dengan batasan Abortus
yang diakui oleh WHO dan batasan yang tertera dalam buku ICD revisi X, kiranya
bijaksana kalau kita memilih batasan tersebut.
Suatu kehamilan dikatakan mengalami abortus bila kehamilan tersebut terhenti
atau gagal dipertahankan pada usia kehamilan kurang dari 22 minggu atau berat badan
janin kurang dari 500 gram.
Selanjutnya bila kita menyebut abortus jangan lupa terdapat abortus yang
jalannya tidak per vaginam tetapi per andominam yang kita kenal dengan kehamilan
ekstra uterin yang kemudian gagal tumbuh dan terjadilah perdarahan intra abdominal
yang memerlukan tindakan operasi untuk menghentikaan terjadinya perdarahan atau
menutup sumber perdarahan.
Abortus imminens (Threatened Abortion) merupakan ancaman terjadinya
abortus yang ditandai dengan rasa mules/sakit pada daerah perut bawah atau terdapat
fluksus sedikit dengan keadaan mulut rahim masih tertutup. Besar rahim masih sesuai
dengan umur kehamilan. Kejadian ini dapat berlangsung antara 30 sampai 40 % dari
seluruh kehamilan.
Abortus inkompletus terjadi apabila abortus ini telah mengeluarkan sebagian
dari hasil konsepsi sedangkan sisanya masih berada intraauterin.
Abortus insipiens (Inevitable abortion) terjadi apabila telah ada pembukaan
serviks uterus tetapi jaringan fetus maupun jaringan plasenta masih intrauterin.
Abortus spontan berulang apabila terjadi abortus berturut-turut sebanyak 3 kali
atau lebih pada umur kehamilan kurang dari 22 minggu. Beberapa penulis
menyebutnya dengan Abortus habitualis. Abortus spontan berulang ini selalu menjadi
masalah didunia praktek ilmu kebidanan karena seorang ibu yang sudah pernah
mengalami abortus yang berulang biasanya selalu panik dan berupaya agar tidak
terjadi abortus lagi untuk kehamilan berikutnya. Angka kejadiannya adalah satu
diantara 300 kehamilan. Masyarakat luas sebenarnya banyak yang tahu tentang
pentingnya masalah pencegahan terjadinya abortus berulang ini tetapi sebagian besar
mereka tidak dapat memenuhi harapan tersebut, mengingat faktor yang berpengaruh
sangat banyak. Pada umumnya masyarakat baru terfikir untuk mencari penyebab atau
berobat dengan sungguh-sungguh setelah kejadian abortus dialami sebanyak 2 kali
secara berurutan atau usianya sudah menginjak 35 tahun serta pasangan tersebut sulit
dalam upayaa untuk meenjadi hamil (“conceiving“). Secara epidemiologis pernah
dilaporkan bahwa bila sudah mengalami 4 kali abortus, maka risiko tidak punya
anak mencapai 40 sampai 50 %.
Usia seorang ibu nampaknya memiliki peranan yang penting dalam terjadinya
abortus. Semakin tinggi usia maka risiko terjadinya abortus semakin tinggi pula
( tabel 1). Hal ini seiring dengan naiknya kejadian kelainan kromosom pada ibu yang
berusia diatas 35 tahun. Hal lain yang perlu diperhatikan adalah kejadian tumor
leiomioma uteri pada ibu dengan usia lebih tinggi dan lebih banyak sehingga dapat
menambah risiko terjadinya abortus.

Tabel 1 : Risiko kejadian abortus dan usia ibu


---------------------------------------------------------------.
UMUR IBU RISIKO ABORTUS (%)
---------------------------------------------------------------
15 - 19 9.9
20 - 24 9.5
25 - 29 10.0
30 - 34 11.7
35 - 39 17.7
40 - 44 33.8
> 44 53.2
--------------------------------------------------------------
Sumber : Fertility and Sterility : vol.46, p 989; 1986

ETIOLOGI DAN PATOGENESIS

Penyebab abortus spontan berulang seperti pada penyebab abortus pada


umumnya, nampaknya faktor kromosom yang semula cukup menonjol kemudian
bergeser urutan penyebabnya oleh faktor immunologi. Secara skematis penyebab
abortus yang berulang dapat dilihat pada tabel 2

abel 2.. Prakiraan insidensi dari penyebab kejadian abortus spontan berulang.

Etiologi Prakiraan Insiden


Faktor Genetik 5%
1. Kromosomal
2. Multifaktorial
Faktor Anatomik 12%
1. Kongenital
a. “Incomplete Mullerian fusion or septum rearsorbtion”
b. Ekposur Diethylstillbestrol
c. Anomali arteria uterina
d. Inkompetentia serviks
2. Didapat/Akuisita
a. Inkompetentia serviks
b. Sinekhia
c. Leiomioma
d. Endometriosis, adenomiosis
Faktor Endokrin 17%
1. Insufisiensi fase luteal termasuk kelainan “luteinizing hormone”
2. Kelainan Tiroid
3. Diabetes mellitus
4. Kelainan Androgen
5. Kelainan Prolaktin
Faktor Infeksi 5%
1. Bakteria
2. Virus
3. Parasit
4. Zoonotik
5. Fungus
Faktor Immunologi 50%
1) Mekanisme Humoral
a. Antibodi Antiphospholipid
b. Antibodi Antisperm
c. Antibodi Antitrofoblast
d. “Blocking antibody deficiency”
2) Mekanisme Seluler
a. Respons Immun seluler TH1 pada antigen reproduksi.
(“embryo/trophoblast-toxic factors/cytokines”)
b. Sitokin TH2 , “growth factor” dan difisiensi onkogen
c. “Supressor cell and factor deficiency”
d. “Major histocompatibility antigen expression”
Faktor-faktor lain. 10%
1. Lingkungan
2. “Drugs”
3. Abnormalitas plasenta.
Sirkumvalata.
“Marginate”
4. “Medical illnesses”
a. Faktor Kelainan jantung
b. Faktor Renal
c. Faktor Hematologik
5. “Male factors”
6. “Dissychronous fertilization”
7. Koitus
8. Latihan / Exercise

Sumber : Hill JA , Novak”s Gynecology Berek JS, Adashi EY, Hillard PA eds,
Baltimore, William & Wilkins,1996, 964

Dengan melakukan anamnesis yang lengkap tentang riwayat abortus pada


keluarga, hal ini mendasari perlunya pemeriksaan kromosom. Pengenalan perubahan
struktur kromosom termasuk “mosaicism”, defek gen tunggal dan inversi dapat
merupakan dasar terjadinya abortus.
Faktor ginetik antara suami dan istri dapat menimbulkan gangguan
pertumbuhan janin atau embrio yang kemudian dapat menyebabkan terjadinya
abortus. Aberasi kromosum janin dan adanya kelainan kromosum yang tumbuh pada
janin misalnya pada trisomi 16 atau trisomi 21 (sindroma Down) merupakan
penyebab terjadinya abortus. Pada kelainan monosomi X (45 X atau sindroma Turner)
juga dapat memberikan kegagalan janin yang berakhir dengan abortus.

Pada kelainan anatomi jelas dapat menyebabkan abortus spontan, Kelainan ini
dapat kongenital maupun akuisita (didapat). Kelainan kongenital yang sering didapat
ialah kegagalan fusi duktus Mulleri atau terjadinya septum transversum atau septum
longitudinal uterus dan defek akibat pemakaian lama. DiEtil Stilbestrol maupun
kelainan kongenital rahim, Ibu dengan septum uterus mempunyai angka kejadian
abortus sebanyak 60 % karena buah kehamilan yang terinplantasi disana akan
mengalami gangguan dalam perkembangannya.
Ibu yang mendapat DIETIL STILBESTROL akan menyebabkan hipoplasia endometri
pada trimester pertama dan kedua sehingga menyebabkan inkompetntia serviks
sehingga mudah terjadi abortus atau persalinan prematur.
Terjadinya anomali pada arteria uterina perlu dicari karena hal ini akan
mengganggu peredaran darah ke daerah inplantasi buah kehamilan sehingga mudah
abortus. Patogenesis yang sama bila terjadi gangguan anatomis yang didapat seperti
pada keadaan leiomioma terutama yang submukosa dan endometriosis. Pada
endometriosis selain faktor anatomis juga terjadi faktor immunologi.
Faktor endokrinologi dihubungkan dengan abortus berulang karena
terjadinya insufisiensi fase luteal dengan atau tanpa terjadinya hipersekresi hormon
LH (lute-inizing hormone), Diabetes Mellitus atau kelainan kelenjar tiroid. Sebagai
mana kita ketahui pada kehamilan muda, dengan terbentuknya korpus luteum maka
akan dipoduksi hormon progesteron untuk mempertahankan kehamilan. Bila terjadi
gangguan produksi ini oleh corpus luteum maka dapat terjadi abortus. Biasanya hal
ini akan terjadi pada umur kehamilan kurang dari 10 minggu. Teori lain menyebutkan
bila terjadi sekresi LH yang abnormal maka akan terjadi efek langsung pada
pertumbuhan oocyte dimana selanjutnya akan terjadi pematangan dini endometrium
sehingga mudah terjadi abortus. Salah satu poros hormonal yang mungkin terjadi
disini ialah terjadinya kenaikan hormon testosteron, hal ini juga dapat menyebabkan
abortus. Pada Diabetes Mellitus maka penyebab abortus disebabkan oleh adanya
gangguan aliran darah di uterus terutama pada DM yang sudah lanjut, selain itu bisa
terjadi kenaikan haemoglobin A1 yang dapat menyebabkan abortus spontan.
Kejadiaan hipotiroidea juga dapat berpengaruh dalam produksi hormon dari corpus
luteum sehingga dapat menimbulkan abortus. Adanya reaksi antibodi antitiroid juga
dapat menyebabkan abortus karena secara umum proses imunologi secara umum juga
terganggu. Kehamilan yang sebenarnya harus disertai kenaikan hormon tiroid dan
disini hal itu tidak terjadi.
Faktor infeksi dapat menyebabkan abortus masih banyak kontroversial. Infeksi
traktes reproduksi oleh karena bakteri, virus, zoonetik dan jamur banyak dibicarakan
tetapi mikoplasma, ureaplasma chlamydia dan β-streptokokus banyak dilaporkan
cukup patogin untuk menyebabkan terjadinya kelainan pada vagina yang dapat
menyebabkan reaksi imunologi dan mudah terjadinya abortus. Pada pengamatan lebih
lanjut faktor ini dapat menyebabkan pertumbuhan janin, ketuban pecah dini dan
mengakibatkan terjadinya partus prematurus.
Faktor Imunologi sering dihubungkan dengan abortus ibu dan janin di dalam
uterus yang mungkin banyak dipengaruhi oleh faktor imunologi. Dimana sering
disebutkan ada beberapa paradoks imunologi pada kehamilan mamalia, antara lain :
1. Konsepsi alogenetik tidak diterima secara normal oleh ibu .
2. Reaksi imunitas ibu terhadap konsepsi sangat menentukan keberhasilan
dalam kehamilan.
Selanjutnya faktor imunologi ini berkembang dengan dipengaruhi oleh
beberapa faktor seperti terlihat pada tabel 3. Disini komponen hubungan ibu dan
konsepsi dibagi menjadi dua mekanisme yaitu : mekanisme aferen dan mekanisme
eferen. Pada mekanisme aferen kita kenal adanya peran dari sel supresi desidual dan
faktor imunomodulator dari desidual yang terdiri dari interleukin maternal, “embrio-
derived messages” dan sitokin lokal. Sedangkan pada mekanisme eferen ada beberapa
faktor yang bekerja yaitu : antibodi “blocking”, faktor bloking yang lain, hormon dan
faktor supresi yang lain.

Faktor imunologi ini berkembang dengan pesat sehingga masih menjadi


fenomena karena disini sering dihubungkan faktor gens yang menyebabkan terjadinya
histokompatilitas komplek mayor ( MHC : Major Histocompatility complex ).
Terdapatnya kromosom enam, MHC, Anti gens kelas I ( Hla : Human leokocyte
antigens, HLA- A, HLA-B, dan HLA-C ) dan MHC kelas II antigens ( HLA-DR,
HLA-DP, HLA-DQ ) sebagai terminologi ( determine imonologic compatibility ) dari
jaringan Imonologi dari MHC klasik antigens dan alograf dapat terjadi rejeksi.
Antigens kelas I mempunyai peran yang penting dalam respon rejeksi oleh limfosit T.
Antigens rejeksi kelas II menyebabkan timbulnya antigens untuk limfosit T dan
memacu terjadinya imunitas. Gens MHS klas II disebut gens respon imun yang
merupakan regulasi genetik yang dipercaya sebagai efek terjadinya suatu penyakit.
Karenanya sekarang anti gens MHC kelas I non klasikal disebut dengan HLA-G yang
dapat merubah bentuk sitotrofoblast manusia dan jaringan sel trofoblast JEG-3 dan
Be-Wo tetapi tidak pada Jar. Keadaan ini menyebabkan perubahan trofoblast yang
merupakan hipotesis nyata dari HLA-G dapat menyebabkan respon terjadinya
abortus.
Kelainan Imunitas seluler yaitu Imunitas yang secara spesifik diatur oleh
CD4(+)T CELLS yang mana dapat dibagi menjadi TH-1 dan TH-2 dalam
kemampuannya dalam membentuk sitokin. Sel TH-1 akan mensekresi inter feron
(IFN)-γ. Sebagus-bagusnya interleukin (IL)-2, dan tumor necrosis factor (TNF)-ß:
TH2 cells secrete primarily IL-10, IL-4, IL-5 and IL-6. Walaupun TNF-α dapat
disekresi oleh TH-1 dan TH-2 dan ini merupakan suatu respon dari TH-1. Ini suatu
hubungan pengaturan resiprokal antara sel TH-1 dan TH-2 dengan sitokins.
Endometrium manusia dan desidual merupakan suatu reaksi imun dan
inflamasi sel yang dapat merekresi sitokins. Suatu keadaan respon imun selular TH-1
yang abnormal akan termasuk dalam IFN–γ dan TNF yang merupakan hipotesis
terbaru untuk kegagalan imunologi reproduksi. Pada keadaan ini hasil konsepsi
merupakan target dari respon imun sel media lokal yang dapat menyebabkan abortus.
Pada wanita yang dapat menerima antigens trofoblast dapat mengaktifkan makrofag
dan limfosit sehingga membentuk respon imun selular melewati sitokin TH-1, IFN –
γ dan TNF yang mana dapat menghambat pertumbuhan embrio dan pertumbuhan
serta fungsi trofoblast secara in vitro. Kadar yang tinggi dari TNF dan INF-2
dilaporkan pada serum wanita yang sedang abortus dibandingkan dengan wanita
yang tidak hamil. Dengan demikian penyebab dan efek mekanisme tadi merupakan
asosiasi yang tidak elucidate. Tergantung pada masing – masing individu, 60 sampai
80% wanita tidak hamil dengan riwayat abortus spontan berulang dapat dijumpai
kadar sel TH-1 yang abnormal menjadi antigens trofoblast, dan kurang dari 3%
wanita reproduksi normal mempunyai imunitas selular yang sama dengan trofoblast.
Satu hal yang berlawanan bahwa imunitas TH-1 untuk trofoblast pada wanita yang
mengalami abortus dan tidak jelas penyebabnya, merupakan indikasi bahwa wanita
dengan kehamilan normal mempunyai respon imun TH-2 terhadap antigens trofoblast.
Data ini menunjukan adanya hubungan antara mekanisme suatu non MHC-relaktid
dengan kegagalan reproduksi dalam melibatkan imunitas TH-1 kepada trofoblast.
Sitokin dapat memberikan efek kegagalan reproduksi secara langsung maupun tidak
langsung tergantung pada sitokin spesifik yang disekresi, dengan konsentrasi dan
tahapan diferensiasi dari jaringan target reproduksi potensial.
Mekanisme imun seluler yang lain dapat menyebabkan terjadinya abortus
berulang yakni adanya defisiensi sel supresor dan aktivasi makrofag yang dapat
dihubungkan dengan kematian janin, walaupun hal ini masih belum jelas.
Abnormalitas Imunitas Humoral. Pada mekanisme imunitas humoral ini
sering dihubungkan dengan kejadian abortus berulang, meliputi Antibodi
“antiphospholipide” yang menyangkut tentang kardiolipin atau “phosphatydilserine”.
Disini termasuk imunoglobulin G (IgG) dan IgM yang berkaitan dengan
phospholipid. Dimana antibodi antiphospholipids akan menimbulkan pemanjangan
test koagulasi phospholipid secara in vitro dengan adanya perpanjangan “activated
thromboplastin time”, “Russell Viper Venum Time” dan “thrombosis invivo”.
Keadaan ini dapat menimbulkan abortus spontan, partus prematurus, ketuban pecah
dini, “stillbirth”, pertumbuhan janin terhambat dan preeklamsia yang disebut dengan
sindroma anti phospholipid (APS). Insiden APS ini sekitar 3 sampai 5%. Mekanisme
yang terjadi ialah antibodi antiphospholipids dapat menyebabkan penambahan
thromboxan dan pengurangan sintesis prostasiklin yang menyebabkan penempelan
trombosit pada pembuluh darah yang ada di plasenta. Dengan adanya peristiwa ini
maka karakteristik kelainan pada plasenta ialah terjadinya infark, solusio plasenta dan
perdarahan.
Mekanisme antibodi humoral yang dapat menyebabkan abortus berulang
dapat pula disebabkan oleh antisperm dan anti trofoblast dan “blocking antibody
defisiency“ tetapi hal ini masih banyak perdebatan.
Perlu diingat bahwa kehamilan tidak sepenuhnya tergantung pada sistim imun
maternal yang ada karena agammaglobulin binatang dan pada wanita dapat
direproduksi
dan kemudian dapat dipakai sebagai dasar pengelolaan pencegahan terjadinya abortus
berulang.
Faktor - faktor lain yang dapat dikaitkan dengan abortus spontan berulang
ialah adanya faktor lingkungan yang terkena keracunan logam berat dan
terkontaminasinya makanan dengan bahan pengawet dalam jangka panjang. Obat-
obatan yang sering disebut ialah golongan anti progestogen, antineoplastik, obat -
obat anestesia inhalasi, nikotin, dan etanol radiasi ion dan penyakit kronik dapat
menyebabkan gangguan peredaran darah uterus, Thrombositosis dengan trombosit > 1
juta juga dapat menyebabkan abortus spontan. Minum kopi bila jumlahnya banyak
atau melebihi 300 gram perhari dapat dihubungkan dengan kejadian abortus spontan.
Kalau pun bertahan hal ini dapat menyebabkan pertumbuhan janin terhambat.
Hubungan seksual tidak disebutkan berkaitan dengan abortus tetapi sering
dihubungkaan dengan terjadinya partus prematurus yang tentunya angka
kematiannya dapat meningkat.

MANAJEMEN KELOLA ABORTUS SPONTAN BERULANG.


Bila kita menghadapi seorang ibu dengan riwayat abortus berulang maka kita
harus mempelajari kasus ini dengan baik dengan melakukan pendataan tentang
riwayat suami istri dan pemeriksaan fisik ibu baik secara anatomis maupun
laboratorik Perhatikan apakah abortus terjadi pada trimester pertama atau trimester ke
dua.
Bila terjadi pada trimester pertama maka banyak faktor yang harus dicari sesuai
kemungkinan etiologi atau mekanisme terjadinya abortus berulang.
Bila terjadi pada trimester kedua maka faktor – faktor penyebab lebih cenderung
pada faktor anatomis terjadinya inkompetensia serviks dan adanya tumor mioma uteri
serta infeksi yang berat pada uterus atau serviks. Ikutilah langkah – langkah
investigasi untuk mencari faktor – faktor yang potensial menyebabkan terjadinya
abortus spontan yang berulang sebagai berikut :

Riwayat penyakit terdahulu


1. Kapan abortus terjadi. Apakah pada trimester pertama atau pada trimester
berikutnya adakah penyebab mekanis yang menonjol.
2. Mencari kemungkinan adanya toksin, lingkungan dan pecandu obat (naza).
3. Infeksi ginekologi dan obstetri.
4. Gambaran asosiasi terjadinya “antiphospholipid syndrome ( thrombosis,
autoimmune phenomena, false-positive tests untuk syphilis )
5. Faktor genitika antara suami istri ( consanguinity ).
6. Riwayat keluarga yang pernah mengalami terjadinya abortus berulang dan
sindroma yang berkaitan dengan kejadian abortus ataupun partus prematurus
yang kemudian meninggal.
7. Pemeriksaan diagnostik yang terkait dan pengobatan yang pernah didapat.

Pemeriksaan fisik
1. Pemeriksaan fisik secara umum
2. Pemeriksaan ginekologi

Pemeriksaan laboratorium
1. Kariotik darah tepi kedua orang tua
2. Histerosangografi diikuti dengan histeroscopi atau laparoskopi bila ada
indikasi
3. Biopsi endometrium pada fase luteal
4. Pemeriksaan hormon TSH dan antibodi anti tiroid
5. Antibodi antiphospholipid ( cardiolphin, phosphatidylserine )
6. Lukpus antilogulan ( “a partial thromboplastin time or Russell Viper Venom
“)
7. Pemeriksaan darah lengkap termasuk trombosit
8. Kultur cairan serviks ( mycoplasma, ureaplasma,chlamdia) bila diperlukan.

PENGOBATAN
Setelah dilakukan investigasi maksimal, bila sudah terjadi konsepsi baru pada
ibu dengan riwayat abortus berulang maka kita perlu memberikan support psikologik
untuk mendapatkan pertumbuhan embrio intra uterin yang baik. Kenali kemungkinan
terjadinya anti phospholipid sindroma atau mencegah terjadinya infeksi intra uterin.
Pemeriksaan kadar β-HCG secara periodik pada awal kehamilan dapat membantu
pemantauan kelangsungan kehamilan sampai pemeriksaan USG dapat dikerjakan.
Gold standart untuk memonitoring kehamilan dini adalah pemeriksaan USG,
dikerjakan setiap dua minggu sampai kehamilan ini tidak mengalami kegagalan
( abortus ). Pada keadaan embrio tidak terdapat gerakan jantung janin maka perlu
segera dilakukan evakuasi serta pemeriksaan kariotip jaringan hasil konsepsi
tersebut.
Pemeriksaan serum α – fetoprotein perlu dilakukan pada usia kehamilan 16 –
18 minggu. Pemeriksaan kariotip dari buah kehamilan dapat dilakukan dengan
melakukan amniosintesis air ketuban untuk menilai bagus atau tidaknya buah
kehamilan.
Bila belum terjadi kehamilan pengobatan dilakukan sesuai dengan hasil
investigasi yang ada. Pengobatan disini termasuk memperbaiki kualitas sel telur atau
spermatozoa, kelainan anatomi, kelainan indukrin, infeksi dan berbagai variasi hasil
pemeriksaan reaksi imunologi. Pengobatan pada penderita yang mengidap pecandu
obat
( naza ) perlu dilakukan juga. Konsultasi psikologi ( counseling ) juga akan sangat
membantu.

Bila kehamilan kemudian berakhir dengan kegagalan lagi maka pengobatan


secara intensif harus dikerjakan secara bertahap baik perbaikan kromosom, anomali
anatomi, kelainan endokrin, infeksi, faktor imunologi, anti phospholipid sindroma,
terapi imunoglobulin atau imunomodulator perlu diberikan secara berurutan. Hal ini
merupakan suatu pekerjaan yang besar dan memerlukan pengamatan yang memadai
untuk mendapatkan hasil yang maksimal.