Anda di halaman 1dari 13

RESUSITASI DAN TERAPI JANIN

INTRAUTERIN

DASAR RESUSITASI DAN


TERAPI INTRAUTERIN

Sulchan Sofoewan & Rukmono Siswishanto

Dengan teknik monitoring janin yang semakin maju, keadaan hipoksia janin
dapat dideteksi baik pada masa ante maupun intrapartum. Konsekuensi dapat
dideteksinya keadaan hipoksia janin adalah dilakukannya tindakan untuk
mengatasinya sehingga luaran kehamilan tetap baik. Intervensi untuk memperbaiki
sirkulasi uteroplasenta sehingga oksigenasi janin membaik disebut dengan resusitasi
intrauterin (West dkk, 1993). Berbeda dengan resusitasi intrauterin, terapi intrauterin
memiliki pengertian intervensi yang dikerjakan untuk melakukan terapi medik dan
atau operatif terhadap kelainan-kelainan pada janin. Konsep “Fetus Sebagai Pasien”
berkembang seiiring dengan semakin majunya pengetahuan tentang patofisiologi dan
perjalanan alami dari kelainan pada janin, kemampuan melakukan diagnosis kelainan-
kelainan janin dan kemampuan dalam terapi intrauterin (Flake dkk, 1994)

Indikasi Resusitasi Intrauterin


Apabila ditemukan bukti klinis terjadinya hipoksia pada janin, maka resusitasi
intrauterin perlu dilakukan. Kriteria pengamatan janin secara elektronik disebut tidak
meyakinkan, sehingga perlu dilakukan upaya pemeriksaan yang lebih spesifik atau
segera dilakukan resusitasi intrauterin adalah bila didapatkan satu atau lebih
gambaran sebagai berikut (ACOG, 1995):
DJJ basal 100-110x/menit tanpa akselerasi
DJJ basal < 100 dengan akselerasi
Peningkatan variabilitas: > 25x/menit selama > 30 menit
Deselerasi lambat (sedikitnya 1 dalam 30 menit)
Variabilitas berkurang: < 5x/menit selama > 30 menit
Deselerasi lambat persisten (> 50% kontraksi) selama > 15 menit
Takikardia > 160x/menit dengan variabilitas jangka panjang < 5x/menit
Pola sinusoidal
Deselerasi variabel yang terdapat satu atau lebih gambaran: penurunan relatif
70x/menit atau absolut menurun sampai 70x/menit selama 60 detik, lambat pulih ke
DJJ basal yang persisten, variabilitas jangka panjang < 5x/menit, takikardia >
160x/menit, deselerasi diperpanjang yang rekuren (2 atau lebih di bawah 70x/menit
selama > 90 detik dalam 15 menit).
Apabila digunakan pulse oximetry intrapartum, saturasi oksigen janin < 30 %
menunjukkan adanya hipoksia janin selama persalinan (Simpson, 2001), sehingga
memerlukan tindakan resusitasi intrauterin.

Teknik Resusitasi Intrauterin


Langkah-langkah resusitasi intrauterin secara umum dimaksudkan untuk membuat
kondisi janin menjadi stabil dalam waktu sesingkat mungkin agar kehamilan dapat
berjalan terus atau setidaknya kehamilan tersebut dapat dikontrol dan persalinan yang
aman dapat dilakukan pada keadaan yang tidak gawat darurat (Donn & Faix, 1996).
Rekomendasi ACOG (1995) untuk memperbaiki perfusi plasenta dan oksigenasi janin
apabila didapatkan gambaran DJJ yang tidak meyakinkan adalah: memberikan
oksigen pada ibu menggunakan face mask sebesar 8-10 L/menit, posisi miring ke
samping, menghentikan atau menunda pemberian obat-obatan yang menstimulasi
kontraksi uterus, dan apabila volume intravaskuler dinilai kurang, maka diberikan
cairan intravena.
Dalam keadaan oligohidramnion, hipoksia janin dapat terjadi karena kompresi tali
pusat. Amnioinfusi untuk mengoreksi oligohidramnion dilakukan dengan memasukan
cairan saline hangat intrauterin dapat menurunkan kompresi tali pusat yang sukar
untuk diperbaiki dengan perubahan posisi ibu (West dkk, 1993; Donn & Faix, 1996).
Pada keadaan adanya mekonium dalam cairan amnion, teknik ini dilaporkan dapat
menurunkan insidensi dan beratnya sindroma aspirasi mekonium neonatus (Donn &
Faix, 1996).

Oksigenasi janin dapat ditingkatkan, asidosis dapat diturunkan, dan pola denyut
jantung janin diperbaiki dengan beberapa macam tindakan sebagaimana ditunjukkan
dalam tabel berikut (West dkk, 1993; Flake & Harrison, 1994):

Sebab Kemungkinan yang Perasat-perasat koreksi Mekanisme


dihasilkan pola DJJ
Hipotensi, misal Bradikardi, deselerasi Cairan intravena, Aliran darah uterus
kembali menuju
hipotensi supinasi, lambat perubahan posisi,efedrine
normal
konduksi anestesi
Aktivitas uterine Bradikardi, deselerasi Oksitosin diturunkan, Sama seperti di atas
berlebihan lambat posisi miring
Kompresi tali pusat Variabel deselerasi Perubahan posisi ibu misal Melindungi tali pusat
sementara miring ke kiri atau ke dari kompresi
kanan, trendelenburg.
Amnioinfusion
Kompresi kepala Variabel deselerasi Dorong hanya dengan Sama seperti di atas
biasanya pada kala II kontraksi bergantian
Aliran darah uterus Deselerasi lambat Perubahan posisi ibu misal Memperbaiki aliran
menurun berhubungan miring ke kiri atau ke darah uterine sampai
dengan kontraksi kanan, optimal,kenaikan
uterus dibawah batas trendelenburg.membuat dalam ibu-janin o2
kebutuhan dasar o2 hiperoksia ibu . Menurunkan kontraksi
janin atau tonus uterus,
Tokolitik misal ritrodine
atau terbutalin
Asfiksia yang Penurunan Perubahan posisi ibu misal Memperbaiki aliran
berkepanjangan variabilitas DJJ miring ke kiri atau ke darah uterine sampai
kanan, optimal,kenaikan
trendelenburg.membuat dalam ibu-janin o2
hiperoksia ibu .

Evaluasi Resusitasi Intrauterin


Keputusan mengenai cara dan saat persalinan pada kasus yang dilakukan resusitasi
intrauterin didasarkan pada penilaian atas seluruh faktor persalinan termasuk hasil-
hasil pengamatan kesejahteraan janin. Hasil resusitasi intrauterin dinilai berdasarkan
perubahan-perubahan atas parameter yang sebelumnya dipakai untuk memutuskan
dilakukannya resusitasi intrauterin. Belum ada kesepakatan mengenai berapa lama
resusitasi intrauterin dapat dilakukan, tetapi pada kasus-kasus gawat janin sebaiknya
waktu antara ditegakkannya diagnosis gawat janin hingga dilakukannya operasi
(decision to incision time) tidak melebihi 30 menit.

Terapi intrauterin
Intervensi terapi intrauterin meliputi tindakan pengobatan dan atau operasi
terhadap kelainan-kelainan pada janin. Pengobatan ditujukan untuk mengatasi
kelainan-kelainan janin nonanatomik, sedangkan operasi janin dimaksudkan untuk
mengoreksi kelainan-kelainan anatomik janin. Terapi pada janin mempunyai banyak
keuntungan dibandingkan tindakan yang dilakukan setelah lahir oleh karena sifat yang
unik dari pertumbuhan dan sifat kelainan janin.
Pengobatan yang dapat diberikan pada janin intrauterine antara lain (Flake &
Harrison, 1994):
Kelainan Misal Terapi
Anemia Rh isoimmunisasi Transfusi: intraperitoneal atau
intravena
Sel darah merah antigen Transfusi
lainnya
Defisiensi surfaktan Immaturitas pulmonum Glukokortikoid :transplasental
Defek biokimia Defisiensi karboksilase Biotin transplasental
mutipel
Asidemia metylmalonik Vitamin B12transplasental
Menke”s kinky-hair syndrome Copper transplasental
Galaktosemia
Pembatasan galaktose selama hamil
Kardiak aritmia Supraventrikular takikardia Digitalis ,
Heart block propanolol,prokainamid,transplacental
Beta mimetik transplasental
Defisiensi endokrin Hiperplasia adrenal Kortikosteroid transplasental
kongenital
Hipotiroidism dan goiter Tiroksin transamniotik

Tindakan operasi yang dapat dilakukan pada janin intrauterin antara lain:
Defek pada janin Efek Hasil Terapi
Hernia diafragmatik Hipoplasia paru Gagal pernafasan Open repair, oklusi
trakhea sementara
Malformasi adenoma Hipoplasia paru Hidrops dan kematian Lobektomi pulmo
kistik Hidrops terbuka
Stenosis aquaduktus Hidrosephalus Hidrops dan kematian Shunt
ventrikuloamniotik
Blok jantung komplit Output rendah Hidrops dan kematian Pacu jantung percutan,
pacu jantung terbuka
Obstruksi arteri Hipertropi ventrikel Gagal jantung Valvuloplasti perkutan
pulmonal atau aorta

TRANSFUSI INTRAUTERIN

Gulardi H. Wiknjosastro

Tindakan transfusi intrauterine dilakukan atas indikasi: anemia janin yang berat
seperti pada isoimunisasi Rhesus, atau pada penyakit hemolisis lainnya akibat infeksi.
Tentu saja diagnosis anemia janin harus mengikuti ketentuan, misalnya bilirubin
cairan amnion meningkat atau hematokrit kurang dari 30%. Kecenderungan akan
inkompatibilitas Rhesus yang berat dapat dilihat dari laporan Bowman (1985) yaitu:
ibu dengan Rh (-) dan janin kompatibel ABO, yang melahirkan bayi Rh (+),
mempunyai probabilitas 16%. Sebanyak 2% sudah terimunisasi saat melahirkan, 7%
akan mempunyai anti D pada 6 bulan postpartum dan 7% akan menunjukkan
isoimunnisasi pada kehamilan berikutnya. Oleh karena itu penting sekali memberikan
anti D imunglobulin saat diketahui ibu hamil 28 minggu dan saat partus, dengan
demikian menghindarkan imunisasi yang berat.
Transfusi intrauterine dapat menyelamatkan kematian janin dari 55% menjadi
29% akibat isoimunisasi pada hidrops fetalis, namun bila belum hidrops
penyelamatan lebih efektif sampai 92 %(2).
Kini tindakan transfusi intrauterine untuk indikasi diatas menjadi jarang dengan upaya
profilaksis seperti diatas. Di Indonesia ibu dengan Rh (-) amat jarang, namun
pemeriksaan golongan darah mutlak perlu untuk menghindarkan isoimunisasi.

Teknik
Dengan ultrasonograafi pencitraaan janin yang mengalami anemia berat dapat diduga
dengan adanya gambaran awal dari hidrops fetalis pada edema kulit dan asites, serta
plasenta yang tebal.
Demikian pula adanya velositas darah janin yang meningkat.
Pada inkompatabilitas Rhesus yang terjadi pada anak kedua dst, kecurigaan sudah
dapat dibuat dengan adanya peningkatan kadar bilirubin cairan amnion.
Kini dengan kordosentesis diagnosis hemolisis lebih tepat dengan analisa Hb dan
hematokrit janin; namun patut difahami risiko perdarahan dan kematian janin.
Persiapan transfusi ialah tersedianya darah golongan O Rh (-) yang dibuat kental
dengan
Hematokrit 50%, dan jumlahnya diperhitungkan dengan kadar Hb janin. Transfusi
intrauterine dapat dilakukan dengan cara : a. intraperitenal, b. intraumbilikal
(intravaskular).
Pada intraperitoneal jarum dimasukkan sampai menembus dinding abdomen janin
dengan bantuan USG, pastikan tidak mencederai hati atau usus dengan melakukan
aspirasi. Kemudian darah disuntikan perlahan. Tindakan mungkin perlu dilakukan
bila hemolisis janin kembali memberat sebelum kehamilan 34 minggu.
Pada trasnfusi intraumbilikal: setelah lokasi insersi tali pusat ditentukan dengan USG
maka jarum dimasukkan langsung ke pembuluh darah dan setelah diyakini dengan
aspirasi, darah Rh (-) disuntikkan (lihat gambar). Tindakan transfusi intravaskular
seperti ini mempunyai risiko kematian janin 0.8%, namun memberi hasil keselamtan
lebih baik dibandingkan teknik intaperitenal (91% vs 66%) (Harman dkk, 1990)

AMNIOINFUSI
Bambang Karsono

Amnioinfusi merupakan suatu prosedur melakukan infusi larutan NaCl


fisiologis atau Ringer laktat ke dalam kavum uteri untuk menambah volume cairan
amnion. Tindakan ini dilakukan untuk mengatasi masalah yang timbul akibat
berkurangnya volume cairan amnion, seperti deselearasi variabel berat dan sindroma
aspirasi mekonium dalam persalinan. Tindakan amnioinfusi cukup efektif, aman,
mudah dikerjakan, dan biayanya murah.
Pada tahun 1976, Gabbe dkk.(1) pertama kali melaporkan tindakan amnio
infusi pada kera rhesus yang hamil. Dalam percobaannya, janin kera memperlihatkan
gambaran deselerasi variabel menyusul pengeluaran cairan amnion dari kavum uteri;
dan gambaran deselerasi variabel menghilang setelah kavum uteri diisi kembali
dengan cairan. Penelitian pada manusia baru dilaporkan pada tahun 1983 oleh
Miyazaki dan Taylor (2), yang menyatakan bahwa tindakan amnio-infusi dapat
menghilangkan gambaran deselerasi variabel yang timbul akibat oligohidramnion.

INDIKASI
Amnioinfusi terutama ditujukan untuk mengurangi kejadian deselerasi
variabel akibat kompresi tali pusat, dan mencegah terjadinya aspirasi mekonium yang
kental selama persalinan. Amnioinfusi dilakukan pada deselerasi variabel yang berat
dan berulang, yang tidak menghilang dengan tindakan konvensional (perubahan posisi
ibu dan pemberian oksigen).
Indikasi lain adalah untuk mencegah terjadinya oligohidramnion. Ada juga
peneliti yang melakukan amnioinfusi untuk mempermudah tindakan versi luar pada
presentasi bokong (3), meskipun tindakan ini tidak populer.

1. Deselerasi variabel
Deselerasi variabel merupakan perubahan periodik denyut jantung janin yang
paling sering dijumpai selama persalinan. Perubahan denyut jantung janin
tersebut terjadi sebagai respons terhadap berkurangnya aliran darah di dalam
tali pusat.
Deselerasi variabel merupakan refleks vagal yang disebabkam oleh kompresi tali
pusat yang terjadi akibat lilitan tali pusat di leher janin, terjepitnya tali pusat oleh
bagian ekstremitas janin, atau tali pusat yang terjepit di antara badan janin dan
dinding uterus.
Gambaran spesifik dari deselerasi variabel berupa penurunan denyut jantung
janin, akibat kontraksi, yang gambarannya bervariasi dalam hal bentuk maupun
hubungan saat terjadinya deselerasi dengan kontraksi uterus.
Berdasarkan besar dan lamanya penurunan denyut jantung janin, yang terjadi,
maka deselerasi variabel dibedakan atas 3 jenis, yaitu (4):
1. Deselerasi variabel derajat ringan, bila penurunan denyut jantung janin,
mencapai 80 dpm., dan lamanya kurang dari 30 detik.
2. Deselerasi variabel derajat sedang, bila penurunan denyut jantung janin,
mencapai 70-80 dpm., dan lamanya antara 30-60 detik.
3. Deselerasi variabel derajat berat, bila penurunan denyut jantung janin, sampai
di bawah 70 dpm., dan lamanya lebih dari 60 detik.
Di samping itu dikenal juga pembagian deselerasi variabel berdasarkan gambaran
yang sifatnya tidak membahayakan (benign) dan yang membahayakan janin
(ominous) (5).
Tanda-tanda deselerasi variabel yang tidak membahayakan janin:
1. Deselerasi timbul dan menghilang dengan cepat.
2. Variabilitas denyut jantung janin, normal.
3. Terdapat “bahu” deselerasi (akselerasi pradeselerasi dan akselerasi pasca-
deselerasi).
Tanda-tanda deselerasi variabel yang membahayakan janin:
1. Timbulnya deselerasi lebih lambat dari saat terjadinya kontraksi.
2. Menghilangnya deselerasi berlangsung lambat.
3. Variabilitas denyut jantung janin, abnormal (berkurang atau melebihi
variabilitas denyut jantung janin normal).
4. Takhikardia.
5. Tidak terdapat “bahu” deselerasi.
6. Deselerasi semakin bertambah berat.
Deselerasi variabel yang ringan dan tidak berulang biasanya tidak
membahayakan janin. Tetapi selama masa persalinan, mungkin saja deselerasi
variabel yang semula ringan akan menjadi berat.
Bila aliran darah di dalam tali pusat berkurang cukup banyak, akan terjadi
deselerasi variabel derajat sedang atau berat, atau deselerasi variabel dengan
tanda-tanda berbahaya.
Gambaran frekuensi denyut jantung janin, basal dan ada-tidaknya akselerasi harus
diperhatikan dalam penanganan deselerasi variabel. Bila frekuensi dan variabilitas
denyut jantung janin, tetap baik dan stabil, atau hanya berubah sedikit, maka
penanganan dilakukan secara konservartip, misalnya dengan merubah posisi ibu
dan pemberian oksigen untuk menghilangkan kompresi pada tali pusat dan
memperbaiki oksigenasi janin. Bila tindakan tersebut tidak menghilangkan
deselerasi variabel, maka perlu dilakukan amnioinfusi untuk mengurangi tindakan
operatif.
Pada keadaan deselerasi variabel yang berat dan menetap, keadaan janin akan
semakin memburuk. Bila keadaan ini tidak dapat dikoreksi, maka tindakan
pengakhiran persalinan harus segera dilakukan.
Amnioinfusi cukup efektif dalam mencegah atau memperbaiki deselerasi variabel.
Manfaatnya yang paling menonjol adalah dalam menurunkan angka tindakan
seksio sesarea yang dilakukan atas indikasi gambaran denyut jantung janin, yang
membahayakan janin (5). Amnioinfusi juga dapat menurunkan angka persalinan
per vaginam dengan tindakan (ekstraksi cunam atau vakum), mengurangi
kejadian nilai Apgar rendah, dan mengurangi kejadian endometritis (6).
2. Mekonium yang kental dalam cairan amnion
Dikeluarkannya mekonium ke dalam cairan amnion akan menimbulkan risiko
sindroma aspirasi mekonium. Sindroma aspirasi mekonium terjadi pada sekitar
1.8-18 % bayi yang dilahirkan dengan amnion bercampur mekonium. Angka
mordibitas dan mortalitas perinatal akan meningkat (7). Sekitar 2 % dari total
kematian perinatal disebabkan oleh sindroma aspirasi mekonium (8).
Aspirasi mekonium umumnya terjadi intrauterin, meskipuin mungkin juga
terjadi pada waktu bayi dilahirkan dan bernafas pertama kali. Pada keadaan
oligohidramnion dan kompresi tali pusat, aspirasi mekonium terjadi akibat
hipoksia dan hiperkapnia pada janin. Keadaan ini akan merangsang janin
melakukan gerakan bafas (gasping)(7).
Resiko aspirasi mekonium cukup tinggi pada janin dengan mekonium yang
kental, terutama bila janin mengalami hipoksia. Mekonium yang encer tidak
menyebabkan terjadinya sindroma aspirasi mekonium dan tidak menambah
mortalitas perinatal. Upaya untuk mengencerkan mekonium yang kental akan
mengurangi kejadian sindroma aspirasi mekonium (9,10).
Mekonium yang kental biasanya terjadi pada keadaan oligohidramnion, oleh
karena mekonium tidak diencerkan oleh cairan amnion. Secara teoritis,
amnioinfusi akan menambah volume cairan amnion yang sedikit, melindungi tali
pusay dari kompresi, dan mengencerkan serta mengeluarkan mekonium yang
terhisap oleh janin mengalami hipoksia atau asfiksia (11).
Banyak penelitian membuktikan bahwa amnioinfusi dapat mengurangi
kekentalan mekonium melarutkan mekonium yang melekat di bagian bawah pita
suara, mengurangi kejadian sindroma aspirasi mekonium, dan mengurangi
penggunaan alat ventilasi pada neonatus (12).

TEHNIK AMNIOINFUSI (7)


Amnioinfusi dapat dilakukan dengan cara transbdominal atau transservikal
(transvaginal). Pada cara transabdominal, amnioinfusi dilakukan dengan bimbingan
ultrasonografi (USG). Cairan NaCl fisiologis atau Ringer laktat dimasukkan melalui
jarum spinal yang ditusukkan ke dalam kantung amnion yang terlihat dengan
ultrasonografi. Pada cara transservikal, cairan dimasukkan melalui kateter yang
dipasang ke dalam kavum uteri melalui serviks uteri.
Selama tindakan amnioinfusi, denyut jantung janin dimonitor terus dengan alat
kardiotokografi (KTG) untuk melihat perubahan pada denyut jantung janin.
Mula-mula dimasukkan 250 ml bolus cairan NaCI atau Ringer laktat selama
20-30 menit. Kemudian dilanjutkan dengan infus 10-20 ml/jam sebanyak 600 ml.
Jumlah tetesan infusi disesuaikan dengan perubahan pada gambaran KTG. Apabila
deselerasi variabel menghilang, infusi dilanjutkan sampai 250 ml, kemudian tindakan
dihentikan, kecuali bila deselerasi variabel timbul kembali. Jumlah maksimal cairan
yang dimasukkan adalah 800-1000 ml. Apabila setelah 800-1000 ml cairan yang
dimasukkan tidak menghilangkan deselerasi variabel, maka tindakan dianggap gagal.
Selama amnioinfusi dilakukan monitoring denyut jantung janin, dan tonus
uterus. Bila tonus meningkat, infusi dihentikan sementara sampai tonus kembali
normal dalam waktu 5 menit. Bila tonus uterus terus meningkat sampai 15-30 mm/Hg
di atas tonus basal, maka tindakan harus dihentikan.
Selama tindakan amnioinfusi seringkali terjadi kebocoran cairan dari kavum
uteri.
KONTRAINDIKASI (6)
Terdapat beberapa kontraindikasi untuk tindakan amnioinfusi, antara lain :
1. Amnionitis
2. Polihidramnion
3. Uterus hipertonik
4. Kehamilan kembar
5. Kelainan kongenital janin
6. Kelainan uterus
7. Gawat janin yang berat
8. Malpresentasi janin
9. pH darah janin <7.20
10. Plasenta previa atau solusi plasenta.

KOMPLIKASI(6,13)
Meskipun amnioinfusi cukup mudah dan aman dilakukan, beberapa
komplikasi mungkin terjadi selama tindakan, antara lain:
1. Prolapsus tali pusat
2. Ruptura pada jaringan parut bekas seksio sesarea
3. Polihidramnion iatrogenik
4. Emboli cairan amnion
5. Febris intrapartum

BEDAH JANIN INTRAUTERIN


Hermanto Tri Joewono

If these babies can’t be saved after they’re born , why not before ?
Michael Harrison

Kemajuan yang luar biasa dibidang diagnosis prenatal, telah mendorong


perkembangan terapi invasif terhadap janin, sejalan dengan makin majunya
pengetahuan tentang perjalanan penyakit dan patofisiologi kelainan bawaan janin.
Sekitar 3 – 5 % bayi baru lahir mempunyai kelainan bawaan janin (KBJ),
tetapi penyebabnya sering tidak diketahui.
Beckman dan Brent mengusulkan penggolongan penyebab kelainan bawan
janin sebagai berikut:
Genetik 20 – 25 %
Infeksi janin 3–5%
Penyakit ibu 4%
Obat-obatan <1%
Tidak diketahui 65 – 75 %

Disamping itu ternyata kelainan bawaan janin merupakan penyebab paling


banyak kematian bayi dan penyebab kematian kelima sebelum umur 65 tahun di
Amerika Serikat. Pada beberapa KBJ tertentu kematian dapat dikurangi dengan
melakukan penanganan sebelum persalinan.
Mengingat hal tersebut diatas para ahli mulai mencoba melakukan penelitian
tentang perawatan dan pengobatan dalam rahim secara medisinal, pembedahan atau
terapi invasif yang lain.
Pada tahun 1960 – 1970 segera setelah KBJ terdiagnosis, yang dilakukan
adalah melakukan terminasi kehamilannya pada umur kehamilan kurang dari 24
minggu atau meneruskan kehamilan sampai aterm dengan memilih tempat persalinan
yang memiliki dokter spesialis anak yang ahli dibidang KBJ tersebut.
Era terapi invasif pada janin dimulai tahun 1963 oleh Freda dan Adamsons
yang melakukan exchange tranfusion dalam rahim pada bayi dengan erythroblastosis,
namun hasilnya sangat mengecewakan . Untungnya Liley dkk pada tahun yang sama
berhasil melakukan tranfusi intraperitoneal janin, yang sampai saat ini tehnik tersebut
masih berkembang dengan diperkenalkannya kateter shunting, bedah janin terbuka,
dan yang terakhir dengan bedah fetoskopi.
Meskipun telah dicapai kemajuan yang menggembirakan, penyulit – penyulit
yang dihadapi masih belum seluruhnya teratasi misalnya terjadinya partus prematurus,
tehnik operasi yang sulit pada janin kecil dan pemantauan kesejahteraan janin yang
sangat ketat, disamping persoalan etik dan hukumnya.
Bila kita membicarakan bedah janin , kita harus mencatat prestasi yang
dicapai oleh kelompok Harrison yang mungkin sampai saat ini merupakan satu
satunya kelompok yang melakukan bedah janin (terbuka ) dengan keberhasilan yang
menjanjikan, terutama pada kasus hernia diafragmatika kongenital.

JANIN SEBAGAI PASIEN BEDAH


Sebagai pasien, janin relatif sulit terjangkau (inaccessable), karena letaknya
dalam rahim, terendam dalam cairan ketuban, dan karena gangguan terhadap
lingkungan yang melindunginya dapat berakhir gugurnya kehamilan. Dengan
demikian maka pendekatan diagnostik dan teapeutik yang tidak langsung atau
pendekatan secara invasif yang minimal secara tradisional lebih disukai.
Persyaratan minimal yang harus dipenuhi untuk intervensi janin adalah adanya
spesialis obstetri & ginekologi yang ahli dalam tindakan intervensi perinatal, ahli
bedah janin, ahli genetika, dan mereka yang memahami bidang etik dan hukum
kedokteran.
Malformasi yang dipertimbangkan untuk bedah janin hendaknya memenuhi
kriteria :
1. malformasi tersebut diyakini tidak disertai kelainan bawaan janin lain
yang mematikan (letal),
2. kelainan bawaan janin tersebut telah diketahui perjalanan penyakitnya, dan
menyebabkan kelainan yang menetap setelah kelahiran,
3. perbaikan cacat bawaan tersebut hendaknya memungkinkan untuk
dilakukan dan harus menghentikan atau mencegah proses kerusakan yang
terjadi,
4. bedah janin tersebut tidak berpengaruh banyak terhadap ibu maupun
kesuburannya.

HUBUNGAN LANGSUNG (SHUNTING)


Era baru terapi janin invasif dimulai pada awal 1980 dengan diperkenalkannya
prosedur shunting pada hidrosefalus dan hidronefrosis oleh beberapa kelompok
peneliti. Perjalanan kelainan bawaan janin ini telah dipelajari dengan pengamatan
ultrasonogarfi pada kasus yang tidak diterapi. Janin-janin dengan uropati obstruktif
berat yang diikuti sampai aterm, bayi sering lahir dengan hidronefrosis berat, dan
hipoplasi paru yang berakhir dengan kematian. Demikian juga pada hidrosefalus
nampaknya pada beberapa kasus shunting telah memperbaiki hasil akhir
neurologisnya.

Shunting pada hidrosefalus


Pertama kali dilakukan oleh Birnholtz dan Frigaletto 1981 dengan melakukan
aspirasi serial dengan jarum pada ventrikel yang membesar, kemudian disempurnakan
dengan shunt berkatup yang menghubungkan ventrikel dan cairan ketuban yang
dilakukan oleh beberapa peneliti dengan hasil angka hidup dua kali lebih baik. Tetapi
ternyata angka bayi yang secara neurologis normal tidak berbeda secara bermakna.
Akhir–akhir ini, adanya bedah neonatus sesudah kelahiran, telah memperbaiki
hasil akhir neurologisnya sampai tiga perempatnya, sehingga shunting intrauterin
pada hidrosefalus saat ini tidak dilakukan lagi di Amerika Serikat.

Shunting pada uropati obstruktif


Dari berbagai penelitian , kasus yang akan memperoleh hasil yang maksimal
adalah yang :
1. hidronefrosis bilateral
2. megacystitis
3. oligohidramnion
4. tidak ada KBJ lain
5. hasil analisa vesico sentesis :
 Natrium < 100 mg / d1
 Kalsium < 8 mg / 1
 Osmolality < 200 mOsm / 1
 Beta-2 microglobulin < 4 mg / 1
 Protein total < 20 mg / 1
Penurunan nilai tersebut pada pemeriksaan serial

Tehnik shunting pada uropati obstruktif


1. Posisi janin dipastikan, sehingga diperkirakan memungkinkan memasuki dinding
depan samping abdomen,
2. Bila terdapat oligohidramnion berat, dilakukan anestesi lokal,
3. Dilakukan insisi dinding abdomen, jarum dimasukkan dengan tuntunan
ultrasonografi melalui jaringan ibu sampai cairan ketuban, kemudian dinding
perut janin dan buli buli,

Penyulit tindakan:
 Khorioamnionitis
 Asites, hernia
 Pembuntuan kateter
 Trauma pada janin
Dari beberapa peneliti didapatkan, bahwa tehnik ini hanya merupakan suatu
tindakan yang sementara saja seperti alur yang diusulkan oleh Harrison.
BEDAH JANIN TERBUKA
Bedah janin terbuka ini diawali oleh keberhasilan kelompok Harrison tahun
1982, yang melakukan bilateral ureterostomi pada uropati obstruktif, meskipun
janinnya akhirnya meninggal karena hipoplasia paru. Keberhasilan ini diikuti dengan
keberhasilan pada kasus yang lain, antara lain hernia diafragmatika kongenital, dan
juga pembedahan yang dilakukan oleh peneliti peneliti lain dari berbagai negara, yang
saat ini jumlah keseluruhannya baru sekitar 50 penderita.
Kelompok Harrison telah mengembangkan tehnik anestesi, tokolisis dan
pembedahan berdasarkan percobaan pada binatang, antara lain dengan
mengembangkan alat penjepit uterus (uterine stapling device) yang mengurangi
perdarahan, sehingga penyulit untuk ibu menjadi minimal, alat pemantau gelombang
denyut jantung janin dan kontraksi rahim ( dengan radiotelemetri ) dan kombinasi
tokolisis untuk mencegah partus prematurus.

Bedah Janin Terbuka pada Hernia Diafragmatika Kongenital


Berdasarkan percobaan terhadap kambing dengan membuat hernia
diafragmatika kongenital artifsialis, perjalanan penyakit ini lebih mudah dipahami,
sehingga pada saat ini tujuan bedah janini terbuka pada hernia diafragmatika
kongenital adalah mencegah terjadinya hipoplasia paru dengan mengembalikan organ
organ abdomen ke dalam rongga perut, memasang tambal silastik untuk melebarkan
rongga perut, dan mencegah penekanan vena umbilikalis akibat peningkatan tekanan
rongga abdomen.
Tehnik Bedah Janin Terbuka pada Hernia Diafragmatika Kongenital menurut
kelompok Harrison
1. Dilakuakn pembiusan ibu dengan halotan,
2. Air ketuban diisap dan disimpan secara steril dan dihangatkan sekitar 37
C,
3. Insisi pada dinding abdomen dan uterus, dan dengan dengan tuntunan
ultrasonografi dilakukan pembiusan janin melalui pembuluh darah tali
pusat, sementara itu juga dilakukan analisis gas darah janin dan selalu
membasahi janin dengan larutan Ringer Laktat steril,
4. Kaki janin dikeluarkan, dilakukan insisi pada daerah tulang rusuk janin,
organ yang mengalami herniasi dikeluarkan dari rongga dada, sehingga
tepi hiatus diafragma terlihat dengan kaca pembesar,
5. Dipasang tambal silastik, dan rongga dada diisi cairan Ringer laktat,
6. Dipasang tambal silastik kedua pada rongga perut atau penambahan
kantong plastik diluar rongga perut untuk memperbesar rongga perut,
7. Cairan ketuban dimasukkan kembali atau diganti cairan Ringer laktat,
8. Luka dinding rahim dijahit 2 lapis ketat dan ditambahkan perekat biologik,
9. Dilakukan pemantauan janin dan pemberian tokolisis yang agresif.
Saat saat kritis pada operasi ini adalah saat mengeluarkan organ yang
mengalami herniasi dan memasukkan ke dalam rongga perut, serta
pemantauan janin pasca operasi.
Penyulit bedah janin terbuka pada hernia diafragmatika kongenital:
 kematian janin karena penjepitan vena umbilikalis
 partus prematurus
 pengaruh tokolisis yang diberikan
Dari sekitar 61 kasus yang telah dilakukan bedah janin terbuka, kelompok
Harrison mengusulkan kriteria seleksi penderita sebagai berikut:
 kehamilan lebih dari 28 minggu
 hepar dan lambung tidak dalam rongga dada
 ratio paru / dada besar
 tidak ada polihidramnion

BEDAH JANIN TERTUTUP (ENDOSKOPIK-LAPAROSKOPIK)


Endoskopi janin telah digunakan sebelum ultrasonografi digunakan secara luas
di bidang kedokteran fetomaternal. Pemakaian endoskopi janin dimulai tahun 1954,
mencapai puncak kemashuran pada tahun 1970 dan awal 1980, sebagai cara untuk
memeriksa janin dan alat bantu diagnostik dalam mengambil jaringan atau darah
janin.
Dengan dikembangkannya sonografi diagnostik resolusi tinggi, prosedur
invasif yang dipandu ultrasonografi telah menggantikan fetoskopi sebagai alat
diagnostik dan terapi terhadap janin.
Sejak tahun 1980, terjadi revolusi di bidang endoskopik dengan
berkembangnya fibreoptics dan teknologi peralatan operasi. Penggunaan koagulasi
elektro bipolar, video dan pengembangan peralatan bedah endoskopik, pada
hakekatnya mengubah berbagai keahlian di bidang pembedahan, terutama bedah
umum, antara lain kholesistektomi endoskopik dengan morbiditas yang lebih sedikit
dibanding dengan laparotomi biasa, hal ini juga terjadi di bidang ginekologi.
Keuntungan yang dimiliki oleh bedah endoskopik ini, dapat dipakai dalam
bedah janin, mengingat morbiditasnya sangat berhubungan dengan respons
miometrium dan selaput ketuban terhadap insisi.
De Lia dkk yang pertama kali mendemonstrasikan penggunaan laser YAG
pada binatang, ternyata digunakan untuk melakukan seleksi janin pada sindroma
transfusi antar janin, dan kemudian dilaporkan oleh Estes pada bibir sumbing, yang
hasilnya menunjukkan penyembuhan tanpa bekas.
Seiring dengan lebih banyaknya penelitian di bidang bedah janin endoskopik, juga
dikembangkan berbagai peralatan yang diperlukan seperti misalnya trokar balon,
pompa cairan ketuban, alat pemantau janin yang ukurannya kecil dan lain sebagainya.
Selain itu juga diketahui bahwa penggembungan perut janin dengan
menggunakan gas seperti yang dilakukan pada operasi laparoskopi, ternyata
berdampak asidosis janin, menghalangi pemantauan dengan ultrasonografi, dan
mengganggu transmisi cahaya, sehingga untuk penggembungan perut janin digunakan
cairan kristaloid.
Visualisasi janin yang didapat dari gabungan antara hasil ultrasonografi dan
endoskopi, memberi suatu pemandangan panoramik, yang tidak dapat diperoleh
dengan menggunakan endoskopi yang kecil; jenis endoskopi yang dipilih berbeda
dengan yang biasa digunakan untuk diagnostik dan terapi. Yang perlu diperhatikan
adalah, bahwa endoskop harus lebih panjang, mengingat adanya gerakan janin serta
perubahan posisi janin. Peralatan bedah yang digunakan harus disesuaikan dengan
ukuran janin yang kecil dan belum tentu tersedia di pasaran.
Menurut Chrombleholme dkk indikasi bedah janin endoskopi sampai saat ini
adalah :
a. Posterior urethral valves
b. Sindroma transfusi antar janin kembar
c. Bibir sumbing
d. Myelomeningcele
e. Amniotic band syndrome
f. PLUG
g. Tracheoskopi janin

Penyulit bedah janin endoskopi


 Kematian janin sekitar 3 %
 Kebocoran cairan ketuban

Salah satu keuntungan bedah janin adalah adanya penyembuhan luka tanpa
bekas, sehingga sangat baik untuk koreksi kelainan bawaan janin yang kosmetis,
seperti misalnya pada bibir sumbing.

PENUTUP
Bedah janin merupakan cabang kedokteran fetomaternal yang mengalami
perkembangan yang sangat cepat, dengan berbagai hambatannya antara lain dari segi
etika, hukum, maupun teknik pembedahannya.
Diharapkan dalam dekade mendatang berbagai hambatan tersebut dapat
teratasi, sehingga penanganan janin yang belum lahir dengan pembedahan dapat
menurunkan morbiditas dan mortalitas neonatus yang disebabkan oleh kelainan
bawaan.