FORMULIR DETEKSI DINI COVID-19

A. GEJALA
No Pertanyaan Kode YA TDK
1 Demam > 38°c / Riwayat demam < 14 hari A1
2 Batuk / Pilek / Nyeri Tenggorokan/ Sesak Nafas (Pneumonia ringan) < 14 hari A2
3 ISPA Berat/ Pneumonia berat < 14 hari A3
Berat apabila
a. Pasien remaja atau dewasa : RR>30x/menit, distress pernapasan berat atau saturasi oksigen <90%
b. Pasien anak batuk dan sesak nafas disertai salah satu
1. Sianosis sentral, saturasi <90%;
2. Distres pernapasan berat (tarikan dinding dada yang berat atau mendengkur)
3. Tanda pneumonia berat (ketidakmampuan menyusui atau minum, letargi, penurunan kesadaran
ataukejang)
4. Tanda lain dari pneumonia = tarikan dinding dada, takipnca: <2 bulan, >60x/menit; 2 - 11 bulan,
>50x/menit; 1 - 5tahun,>40x/menit; > 5 tahun, >30x/menit.

B. FAKTOR RISIKO
1 Riwayat perjalanan atau tinggal di area transmisi lokal di Indonesia dalam waktu 14 hari sebelum timbul B1
gejala
2 Memiliki riwayat paparan kontak dengan kasus konfirmasi atau probable COVID-19 B2
Kasus probable adalah kasus suspec dengan ISPA berat/ARDS/meninggal dengan gambaran klinis
yang meyakinkan COVID 19 dan belum ada hasil pemeriksaan RT-PCR.
Kasus konfirmasi adalah seseorang positif terinfeksi COVID-19 dengan hasil pemeriksaan lab RT-
PCR.
Termasuk
kontak erat adalah : orang yang memiliki riwayat kontak dengan kasus Probable/Konfirmasi COVID-
19.
a. Kontak tatap muka/berdekatan denga kasus probable/konfirmasi dalam radius 1m & dalam waktu ≥15
menit.
b. Sentuhan fisik langsung dengan kasus probable/konfimasi.
c. Orang yang memberikan perawatan langsung terhadap kasus probable/konfirmasi tanpa menggunakan
APD sesuai standar.
d. Situasi lainnya yang mengindikasikan adanya kontak berdasarkan penilaian risiko lokal yang ditetapkan
oleh tim penyelidikan epidemiologi setempat.
Pelaku perjalanan : seseorang yang melakukan perjalanan dari dalam negeri (domestik) maupun luar negeri
pada 14 hari terakhir.
Discharge :
- Seseorang dengan status kasus suspek dengan hasil pemeriksaan RT-PCR 2x negatif selama 2 hari berturut-
turut dengan selang waktu ≥24 jam
- Seseorang dengan status kontak erat yang telah menyelesaikan masa karantina selama 14 hari.
Selesai Isolasi :
- Kasus konfirmasi asimptomatik yang tidak dilakukan RT-PCR dg ditambah 10hari isolasi mandiri sejak
engamblan spesimen diagnosis konfirmasi
- Kasus probable/kasus konfirmasi simptomatik yg tidak dilakukan RT-PCR dihitung 10hari sejak tgl onset dg
ditambah minima 3 hari setelah tidak lagi menunjukkan gejala demam & gangguan pernapasan
- Kasus probable/kasus konfimasi simptomatik yg mendapatkan hasil pemeriksaan RT-PCR 1x negatif, dengan
ditambah minimal 3hari setelah tidak lagi menunjukkan gejala demam & gangguan pernapasan.

Suspek Probable Konfirmasi

Simptomatik Asimptomatik
A1 + A2 + B1 A3 + B2 (probable) B2 + RT-PCR (+) B2 + RT-PCR (+)
DENGAN gejala TANPA gejala
A1 + A2 + B2 A3 DAN tanpa hasil RT-
PCR
A2 + B2
A3 DAN tdk ada
penyebab lain brdsr gmbrn
klinis yg meyakinkan