SANGIANG SEHAT Jl. Raya leuwidamar KM 17 Kp.Sangiang RT 04/02 Ds. Sangkamanik Kec.Cimarga Kab. LebakTelp. 082278119155 / 082166680933
SURAT KETERANGAN SEHAT
No : ……../KSS/VI/2020
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : ……………………………… Umur : ……………………………… Jenis Kelamin : ……………………………… Pekerjaan : ……………………………… Alamat : ……………………………… ……………………………… Setelah dilakukan kesehatan : Tinggi Badan : Cm Berat badan : Kg
Tekanan Darah : Mm/hg
Tarikan nafas : X/mnt
Isihara tes (buta warna) :
Setelah dilakukan kesehatan :pemeriksaan terhadap orang tersebut, yang bersangkutan
dinyatakan dalam keadaan SEHAT / TIDAK SEHAT . Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : (…………………………………………) Demikian surat keterangan sehat ini dibuat atas permintaan sendiri, untuk dipergunakan sebagamana mestinya. Cimarga, …………….2020 Dokter Pemeriksa