KLINIK

SANGIANG SEHAT
Jl. Raya leuwidamar KM 17 Kp.Sangiang RT 04/02 Ds. Sangkamanik
Kec.Cimarga Kab. LebakTelp. 082278119155 / 082166680933

SURAT KETERANGAN SEHAT

No : ……../KSS/VI/2020

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : ………………………………
Umur : ………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………
Pekerjaan : ………………………………
Alamat : ………………………………
………………………………
Setelah dilakukan kesehatan :
Tinggi Badan : Cm
Berat badan : Kg

Tekanan Darah : Mm/hg

Tarikan nafas : X/mnt

Isihara tes (buta warna) :

Setelah dilakukan kesehatan :pemeriksaan terhadap orang tersebut, yang bersangkutan

dinyatakan dalam keadaan SEHAT / TIDAK SEHAT . Surat keterangan ini dipergunakan untuk
keperluan : (…………………………………………)
Demikian surat keterangan sehat ini dibuat atas permintaan sendiri, untuk dipergunakan
sebagamana mestinya.
Cimarga, …………….2020
Dokter Pemeriksa

Dr. Didi Ariwibowo

SIPP.