Lampiran 1: Formulir Pemilihan Peminatan Skripsi

FORMULIR PEMILIHAN PEMINATAN SKRIPSI

NAMA :....................................................
NIM :....................................................

PETUNJUK

1. Tulislah nomor sesuai prioritas peminatan berdasarkan sistem tubuh atau

subyek penelitian.
2. Rencana judul skripsi
3. Dua orang pembimbing yang anda pilih

PRIORITAS
RENCANA JUDUL SKRIPSI PEMBIMBING
PEMINATAN

1.
2.
1.
2.

Keterangan:
1. Usulan peminatan dari mahasiswa diserahkan kepada bagian administrasi
akademik. Bagian administrasi akademik akan menuliskan tanggal dan jam
penerimaan, yang nantinya akan berpengaruh pada terkabulnya keinginan
anda dalam memilih peminatan.
2. Tim skripsi akan menetukan peminatan berdasarkan kuota. Bagi yang lebih
dahulu memasukkan akan mendapatkan kesemoatan untuk mendapatkan
urutan pertama dalam peminatan tersebut. Jika kuota peminatan telah penuh
akan turun pada prioritas kedua dst

HARI, TANGGAL :
PUKUL :
------------------------------------------- gunting disini -------------------------------------

TANDA TERIMA

Telah terima formulir pemilihan peminatan skripsi, dari:

NAMA :
NIM :
HARI, TGL :
TTD PENERIMA :
Lampiran 2: Halaman sampul depan proposal penelitian
 PROPOSAL PENELITIAN/SKRIPSI

PREVALENSI STUNTING PADA ANAK DI INDONESIA: LITERATURE

REVIEW

Nama:
NIM:

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN LAWANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
MALANG
2020

Lampiran 3: Halaman sampul dalam Skripsi/Proposal

 PROPOSAL PENELITIAN/ SKRIPSI

PREVALENSI STUNTING PADA ANAK DI INDONESIA: LITERATURE

REVIEW

Nama:
NIM:

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN LAWANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
MALANG
2020

Lampiran 4: Halaman Prasyarat Gelar Sarjana Terapan

 PREVALENSI STUNTING PADA ANAK DI INDONESIA: LITERATURE
REVIEW

SKRIPSI

Untuk Memperoleh Gelar Sarjana Terapan Keperawatan (S.Tr.Kep)

Dalam Program Studi Sarjana Terapan Keperawatan Lawang
Poltekkes Kemenkes Malang

Oleh:
Nama:
NIM:

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN LAWANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
MALANG
2020

Lampiran 5: Halaman Pernyataan Orisinalitas

 HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS

Skripsi ini adalah hasil karya saya sendiri,

dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk
telah saya nyatakan dengan benar

Nama : ...................................
NIM : ...................................
Tanda tangan : ...................................
Tanggal : ...................................

Lampiran 6: Halaman Persetujuan Proposal Penelitian/ Skripsi

Lembar Persetujuan
 SKRIPSI INI TELAH DISETUJUI
PADA TANGGAL.......................

Oleh:

Pembimbing Utama:

Nama dan Gelar Lengkap

NIP. ..............................

Pembimbing pendamping:

Nama dan Gelar Lengkap

NIP. ..............................

Mengetahui,
Ketua Program Studi
Sarjana Terapan Keperawatan Lawang

Nama dan Gelar Lengkap

NIP. ..............................

Lampiran 7: Halaman Pengesahan Panitia Penguji Proposal Penelitian

Proposal penelitian ini diajukan oleh:

Nama : ..................................
NIM : ..................................
Program Studi : ..................................
Judul : ..................................

Proposal penelitian/Skripsi ini telah diuji dan dinilai:

Oleh panitia penguji pada
Program Studi Sarjana Terapan Keperawatan Lawang
Poltekkes Kemenkes Malang
Pada Tanggal.............................

Panitia penguji

Penguji Ketua Penguji Anggota Penguji Anggota

Nama dan gelar Nama dan gelar Nama dan gelar

NIP. ..................... NIP. ..................... NIP. .....................

Mengetahui,

Ketua Jurusan Keperawatan

Poltekkes Kemenkes Malang

Nama lengkap dan Gelar

NIP.........................

Lampiran 8: Halaman Pernyataan Persetujuan Publikasi Karya Ilmiah Untuk

Kepentingan Akademis

HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI

TUGAS AKHIR UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS
Sebagai sivitas akademika Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang, saya yang
bertanda tangan di bawah ini.
Nama :.........................................................................................
NIM : .........................................................................................
Program Studi : .........................................................................................
Jurusan :.........................................................................................
Jenis karya : Skripsi
Demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada
Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang Hak Bebas Royalti Noneksklusif
(Non-exclusive Royalty-Free Right) atas karya ilmiah saya yang berjudul
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti
Noneksklusif ini Poltekkes Kemenkes Malang berhak menyimpan,
mengalihmedia/formatkan, mengelola dalam bentuk pangkalan data (database),
merawat, dan mempublikasikan tugas akhir saya selama tetap mencantumkan
nama saya sebagai penulis/pencipta dan sebagai pemilik Hak Cipta

Demikan pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya

Dibuat di:........................................
Pada tanggal:..................................
Yang menyatakan

Meterai 6000

Nama lengkap

Lampiran 9
Lampiran 10
 DAFTAR ISI

Halaman
Sampul i
Depan………………………………………………………………................. ii
............................ iii
Sampul iv
Dalam………………………………………………………………................ v
............................. vi
Prasyarat Gelar………... vii
…………………………………………….................................................. viii
Pernyataan Orisinalitas…. xi
…………………………………………………….................................. xii
Persetujuan….. xv
………………………………………………………………........................... xvii
.................. xviii
Penetapan xix
Panitia……………………………………………………………....................
.....................
Persetujuan
Publikasi…………………………………………………………....................
................
Ucapan
Terimakasih…………………………………………………………...............
........................
Abstract……………………………………………………………………….
................................................
Daftar
Isi………………………………………………………………………...........
.....................................
Daftar
Tabel…………………………………………………………………..............
.................................
Daftar Gambar..
……………………………………………………………… ..........................
................
Daftar Lampiran..……………………………………………………………..
.......................................
Daftar
Singkatan………………………………………………………………...........
..............................
BAB 1 1
PENDAHULUAN……………………………………………………............. 1
........................... 2
1.1 Latar 3
Belakang…………………………………………………….......... 3
........................ 4
1.2 Rumusan 5
 Masalah……………………………………………………........... 5
................. 5
1.3 Tujuan…………………………………………………….............. 6
..................................... 7
1.3.1 Tujuan 8
Umum…………………………………………………….... 9
..................... 9
1.3.2 Tujuan 10
Khusus……………………………………………………... 11
.................... 11
BAB 2 12
METODE…………………………………………………….......................... 13
............................ 14
2.1 Strategi Pencarian 14
Literatur……...................................................... 15
2.1.1 Protokol dan 16
registrasi……................................................... 16
2.1.2 Database 16
pencarian……......................................................... 17
2.1.3 Kata 18
kunci……............................................................................
2.2 Kriteria Inkulis dan
Eksklusi……........................................................
2.3 Seleksi Studi dan Penilaian kualitas (Critical Appraisal)………
2.3.1 Hasil pencarian dan seleksi studi……...............................
2.3.2 Penilaian
kualitas……..............................................................
BAB 3 HASIL DAN
ANALISIS……...........................................................................
3.1 Karakteristik
Studi……..........................................................................
3. 2 Karakteristik Responden
Studi…….................................................
3.3 dst sesuai dengan topik masing-masing……................................
BAB 4
PEMBAHASAN…….......................................................................................
.
4.1
………………………………………………………………………………
……………………………………….
4.2
………………………………………………………………………………
………………………………………
BAB 5
PENUTUP…….................................................................................................
.
5.1
Simpulan……............................................................................................
 5.2 Conflict of
Interest…….........................................................................
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
Lampiran 11

DAFTAR TABEL
Halaman

Tabel 2.1 ................................................................................................. ….

Tabel 2.2 ................................................................................................. …..

Tabel 2.3 ................................................................................................. …..

Tabel 2.4 ................................................................................................. …..

Catatan*
Angka 2 menunjukkan bahwa tabel berasa pada bab 2
Angka 1 menunjukkan bahwa tabel tersebut merupakan tabel ke-1
Lampiran 12

DAFTAR GAMBAR

Halaman

Gambar 2.1 ……………………………………………………………… …..

Gambar 3.1 ……………..……………………... …..

Gambar 4.1 ……………………………………………………………… …..

………………….…………………….

................................................................................................

.......

Catatan*
Angka 2 menunjukkan bahwa tabel berasa pada bab 2
Angka 1 menunjukkan bahwa tabel tersebut merupakan tabel ke-1
Lampiran 13

DAFTAR LAMPIRAN

Halaman

Lampiran 1 ……………………………………………………………… …..

Lampiran 2 ……………..……………………... …..

Lampiran 3 ……………………………………………………………… …..

……………..……………………...

………………………………………………………………

……………..……………………...

Catatan*
Nomor halaman daftar pustaka dan lampiran merupakan kelanjutan dari nomor
halaman bagian inti
Lampiran 14

DAFTAR SINGKATAN

APC : Antigen Precenting Cell

CD4 : Cluster pf Differentiation 4
KIA : Kesehatan Ibu dan Anak
Lampiran 15: Pedoman Penilaian Proposal Skripsi

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN

NILAI UJIAN PROPOSAL SKRIPSI

MAHASISWA JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : ....................................................................NIM: ..........................

Judul : ........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
A. SISTEMATIKA DAN CARA PENULISAN
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI MAKSIM DIDAPA
AL T
SISTEMATIKA
1. Kerangka Penulisan, Kesinambungan Antar Alinea, 5
Antar Bab Skripi Tepat
CARA PENULISAN
Penggunaan Bahasa, Susunan Kalimat, Pengetikan,
2. 5
Penulisan Kutipan, Sumber Bacaan/Daftar Pustaka
Tepat

B. ISI TULISAN
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI MAKSIM DIDAPA
AL T
1. PENDAHULUAN 10
Latar Belakang Masalah
 a. Sesuai dengan Topik (2)
b. Memuat Masalah, Skala masalah, Kronologi dan
dampak, Solusi (6)
c. Rumusan Masalah Tepat, Tujuan Penelitian Jelas
dan Dapat Diukur (2)

STRATEGI PENCARIAN LITERATUR

a. PICO dan keyword sesuai dengan topik (4)
b. Database yang digunakan kredibel (4)
c. Kriteria inklusi dan eksklusi dirumuskan dengan
2. 15
tepat dan jelas (3)
d. Sitasi dan bibliografi menggunakan reference
manager dengan style Harvard (4)

SELEKSI STUDI
a. Mencantumkan: semua literatur hasil pencarian,
jumlah duplicate, jumlah title and abstract,
jumlah fulltext exclude, jumlah included study
3. 20
(12)
b. Mencantumkan PRISMA flowchart dengan
benar (8)

PENILAIAN KUALITAS
4. Melampirkan hasil critical appraisal dengan benar 20
untuk semua included study

C. PENYAJIAN
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI MAKSIM
DIDAPAT
AL
1. Ketepatan Waktu yang Dialokasikan (2)
2. Kejelasan dalam Penyajian (4)
10
3. Penggunaan Media (2)
4. Penampilan (2)

D. RESPONSI

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI MAKSIM
DIDAPAT
AL
1. Ketepatan menjawab (4)
2. Kemampuan mengemukakan argumentasi (4)
15
3. Penguasaan materi (5)
4. Penampilan selama tanya jawab berlangsung (2)

Total Nilai (A + B + C + D) =
 ..............................., ..........................
Penguji

...........................................................
NIP.

Lampiran 16: Pedoman Penilaian Sidang Skripsi

NILAI UJIAN SIDANG SKRIPSI

MAHASISWA JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : ....................................................................NIM: ..........................

Judul Skripsi : ........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
A. SISTEMATIKA DAN CARA PENULISAN
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI MAKSIM DIDAPA
AL T
SISTEMATIKA
1. Kerangka Penulisan, Kesinambungan Antar Alinea, 5
Antar Bab Skripi Tepat
CARA PENULISAN
Penggunaan Bahasa, Susunan Kalimat, Pengetikan,
2. 5
Penulisan Kutipan, Sumber Bacaan/Daftar Pustaka
Tepat

B. ISI TULISAN
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI MAKSIM DIDAPA
AL T
PENDAHULUAN
Latar Belakang Masalah
a. Sesuai dengan Topik
1. b. Memuat Masalah, Skala masalah, Kronologi dan 10
dampak, Solusi
c. Rumusan Masalah Tepat, Tujuan Penelitian Jelas
dan Dapat Diukur
2. METODE PENELITIAN 20
 a. PICO dan keyword sesuai dengan topik (2)
b. Database yang digunakan kredibel (3)
c. Kriteria inklusi dan eksklusi dirumuskan dengan
tepat dan jelas (3)
d. Mencantumkan: semua literatur hasil pencarian,
jumlah duplicate, jumlah title and abstract,
jumlah fulltext exclude, jumlah included study
(2)
e. Mencantumkan PRISMA flowchart dengan
benar (2)
f. Melampirkan hasil critical appraisal dengan
benar untuk semua included study (5)
g. Sitasi dan bibliografi menggunakan reference
manager dengan style Harvard (3)
HASIL
a. Menuliskan Karakteristik Studi dengan benar (8)
3. 15
b. Karakteristik Responden Studi dengan jelas dan
lengkap (7)
PEMBAHASAN
a. Memuat Fakta, teori, opini secara berurutan (3)
4. b. Pemaparan Fokus Studi/Hasil Penelitian
Komprehensif sesuai Tujuan Penelitian, Tidak Ada 15
Rekayasa Data, Pembahasan secara Mendalam Sesuai
dengan Dasar Teori (12)
PENUTUP
a. Kesimpulan dituliskan dengan benar (4) 5
5.
b. Mencantumkan ada tidaknya conflict of interest
(1)

C. PENYAJIAN
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI MAKSIM
DIDAPAT
AL
1. Ketepatan Waktu yang Dialokasikan (2)
2. Kejelasan dalam Penyajian (4)
10
3. Penggunaan Media (2)
4. Penampilan (2)

D. RESPONSI
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI MAKSIM
DIDAPAT
AL
1. Ketepatan menjawab (4)
2. Kemampuan mengemukakan argumentasi (4)
15
3. Penguasaan materi (5)
4. Penampilan selama tanya jawab berlangsung (2)

Total Nilai (A + B + C + D) =
 ..............................., ..........................
Penguji

...........................................................
NIP.
Lampiran 17: Lembar Konsultasi

LEMBAR KONSULTASI

Nama :
Nim :
Judul :...........................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Pembimbing Utama/ Pendamping:............................................................................

TANDA
No TANGGAL REKOMENDASI PEMBIMBING
TANGAN

Lawang, ……20….
Mengetahui,
Kaprodi D3 dan D4 Keperawatan Pembimbing I atau II

………………………………
…………………………..
NIP. NIP/NIK
Lampiran 18: Lembar Revisi

Nama : ......................................................................................................................
NIM : ......................................................................................................................

BAB/
No REVISI PENGUJI
HALAMAN
Malang,............ Malang,....................
Sebelum Revisi Sudah Revisi

(.........................) (............................)