SURAT IJIN BELAJAR ORANGTUA/ WALI PESERTA DIDIK

PENYELENGGARAAN PEMBELAJARAN SESUAI KEBIASAAN BARU

TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Sehubungan dengan Persiapan Penyelenggaraan Pembelajaran Sesuai Kebiasaan Baru Tahun

Pelajaran 2020/2021 di masa New Normal Pandemi COVID 19, yang bertanda tangan dibawah ini
menyatakan :

1. Nama Ayah/ Ibu     : .....................................................................................................

Umur : .....................................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................................
No WA Aktif : .....................................................................................................
Alamat/Domisili : .....................................................................................................
....................................................................................................
sebagai orang tua/ wali dari anak :
2. Nama Peserta Didik : .....................................................................................................
Asal Sekolah : .....................................................................................................
Kelas/ Jurusan : .....................................................................................................
No WA Aktif : .....................................................................................................
Alamat/ domisili : .....................................................................................................
....................................................................................................

Dengan ini mengijinkan anak saya tersebut diatas untuk mengikuti kegiatan pembelajaran tatap
muka Tahun Pelajaran 2020/2021 yang diselenggarakan oleh Satuan Pendidikan, dengan mematuhi tata
tertib dan protokol kesehatan ditetapkan oleh Pemerintah Pusat dan Daerah di lingkungan SMK
Harapan Mulya Kendal.

Demikian surat ijin ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya dan maksud tujuan yang baik.

Atas nama :
Orangtua/Wali Orangtua/Wali

(.............................................) (.............................................)

Yang Bersangkutan
Peserta Didik

(.............................................)