SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :
No Telp :
Usia :
Adalah keluarga (Bapak/ibu/ anak/ ……) dari jenazahn:
Nama :
Usia :
No RM :
Alamat :
Diagnosis :
Menyatakan bahwa:
1. saya memutuskan untuk membawa pulang jenazah pasien PDP Covid-19 atas nama
diatas, atas permintaan sendiri tidak ada paksaan dari pihak manapun.
2. Saya telah diberikan informasi dengan jelas terkait kondisi jenazah pasien, yang
dikarenaka oleh kondisinya harus segera dimakamkan dan tidak boleh dibawa
pulang oleh keluarga.
3. Saya telah diberikan informasi dengan jelas terkait kondisi jenazah, saya selaku pihak
keluarga berkeinginan membawa jenazah pulang untuk dilakukan pemakaman
sebagaimana keinginan pihak keluarga. Dengan ini membebaskan Rs. Setia Mitra dari
segala tanggung jawab yang terjadi setelah jenazah dibawa keluar dari Rumah Sakit
Setia Mitra.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenr-benarnya.

Jakarta,
Keluarga Pasien Perawat / Petugas RS Setia Mitra

( ) ( )