PENGKAJIAN KPERAWATAN

Tempat Praktek : RUANG UNIT STROKE RSUD BANYUMAS

Tanggal Pengkajian : 31 NOVEMBER 2019
Jam : 18.00

1. Biodata :
Pasien Penanggung Jawab (Keluarga)

Nama : Ny. W Nama : Ny. S

Umur : 58thn Umur : 45 thn
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan :
SMA
Status Pernikahan : Menikah Status Pernikahan ; Menikah
Alamat : Pekuncen Clp Hubungan dengan klien : Adik

Tgl Masuk RS : 31 November 2019

Diagnosa Medis : Stroke Hemoragic

2. Keluhan Utama
a. Saat Masuk
Pasien dengan penurunanan kesadaran, muntah

b. Saat Pengkajian
Penurunan kesadaran GCS : E 1, M6 V 3 dengan Kelumpuhan pada extrimitas
kanan.

3. Riwayat Penyakit :
a. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien dibawa ke IGD RSUD Banyumas pada tanggal 31 November
2019 jam 15.00 dari rumah dengan keadaan lemas dan muntah pada saat
sedang bekerja di kebun karet, lalu setelah dilakukan penyelidikan pasien
dirujuk ke ruang Unit Stroke di RSUD Banyumas. Pasien memiliki riwayat
 penyakit hipertensi dan sering merasa lemas, mual dan pusing ketika sedang
beraktivitas atau bekerja. Sebelum dilakukan pengkajian di Unit Stroke, Ny. W
telah dilakukan tindakan di UGD yaitu diberikan infus RL 20 tpm, terapi
oksigen tambahan 3L/menit. Terapi injeksi dan oral dilanjutkan di dalam ruang
Unit Stroke.
b. Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien awalnya memiliki penyakit darah tinggi yang menahun, bahkan
pernah mengalami pembengkakan kelenjar tiroid dan sudah di oprasi 1 tahun
yang lalu di RSUD Banyumas, Hipertensi pasien juga diakibatkan keturunan
dari Ibu pasien.
c. Riwayat Penyakit Keluarga :
Genogram :

Keterangan :
: Garis perkumihsn
: Laki-laki :Pasien

:Perempan

: Tinggal satu rumah :Garis Keturunan

Ny. W adalah anak pertama dari dua bersaudara, mempunyai dua orang
anak yang dimana kedua anaknya sudah beRrumah tanggga masing-masing dan
tidak tinggal serumah dengan Ny.W. Tidak mempunyai riwayat penyakit
 menular, namun memiliki penyakit hipertensi dari keturunan Ibu kandung
pasien.
4. Pemerikasaan Bio, Psiko, Sosio, Spiritual
Pemerikasaan Biologis (Fisik Persistem)
a. Sistem pernafasan
 Tidak ada tanda-tanda obstruksi jalan nafas, tidak ada polip, terpasang
nasal kanul.
b. Sistem kardiovaskuler dan hematology
 TD 215/158 mmHg, Nadi 73x/Menit, CRT >2 detik
 Tekanan intra karnial meningkat
c. Sistem pencernaan
 Pasien muntah proyektil, Bising usus 30x/menit
 Defisit cairan
d. Sistem penginderaan
 GCS E 1, M 6, V 3 samnolen, mata tidak merespon, motoric melokalisasi
nyeri, verbal berbicara tidak jelas.
 Defisit perawatan diri.
e. Sistem perkemihan
 Urine 900c berwana kuing dan bau khas
f. Sistem endokrin
 Adanya bekas oprasi pengankgatan kelenjar tiroid di sebelah kanan leher
pasien.
g. Sistem integument
 Kulit terasa kering turgor jelek dengan suhu tubuh 36 derajat Celcius
h. Sistem persyarafan
 Tidak ada Edema, Tidak ada memar
i. Sistem musculoskeletal
 Kelumpuhan pada extrimitas kanan
 Defisit perawatan diri
j. Sistem imunitas : -
 Pemerikasaan Psiko, Sosio, Spiritual
a. Hubungan factor psikologis terhadap penyakit klien
Menurut keluarga pasien, pasien tidak memiliki masalah atau pikiran
yang berat, namun terkadang tekanan darah pasien bisa menigkat, ditandai
gejala lemas dan pusing ketika sedang kelelahan.
b. Hubungan factor social terhadap penyakit klien
Menurut adik pasien, pasien biasa bekerja di kebun karet milik PT dari
jam 10 sampai jam 3 sore, selain itu pasien juga dikenal aktif bersosial di
ingkungan masyarakat.
c. Hubungan factor spiritual terhadap penyakit klien
Menurut keluarga pasien, pasien merupakan orang yang cukup rajin
dalam beribadah.
5. Pemerikasaan penunjang
Tgl Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Intepretasi
31/ 9/ Leukosit 12, 42 4,00 – 11,00 High
2019 BUN 13 15 – 39 Normal
SGPT 39 30 – 65 Normal
SEPT 42 15 – 37 High
CREATIN 0.77 0,60 – 1,30 Normal
NATRIUM 141 136 – 145 Normal
KALIUM 4 3,5 – 5,1 Normal
CLORIDE 101 98 – 107 Normal

6. Pemeriksaan diagnostik:
-
7. Terapi Medis :
Tgl Jenis terapi Dosis Indikasi
31/9/2019 NACL 0.9 60CC/Jam
Citicolin 500mg 2x 06.00 & 18.00
Mecobalamin 500mg 2x 06.00 & 18.00
Omz 40mg 1x 18.00
 Kalnex 1 gr 4x 06, 12, 18, 24
Ceftriaxone 1gr 2x 10.00 & 22.00
Amlodipine 10 mg 2x 22.00
Manitol 125g 10.00, 18.00,
06.00

ANALISA DATA
TGL/JA DATA FOKUS PROBLE ETIOLOGI
M M
31/10/201 Ds : - Perfusi Interupsi aliran darah :
jaringan hemoragik serebral
9 Do :
serebral
18.00 - Gcs E 1, M6, V3 tidak efektif
- Tingkat kesadaran
samnolen
- Kekuatan otot
ekstremitas superior
ka=ki 0/5, ekstremitas
inferior ka=ki 0/5
- Hemiplegi ektremitas
dextra
- Capillary refill > 2dtk
31/10/201 Ds : - Kerusakan Kerusakan
mobilitas neoromuskuler,penuruna
9 Do :
fisik n kekuatan otot
- Penampilan umum
18.00
lemah
- Kekuatan otot
ekstremitas superior
ka=ki 0/5, ekstremitas
inferior ka=ki 0/5
- Hemiplegi ektremitas
dextra
- Indeks KATZ = G
(tidak mandiri untuk
semua aktivitas sehari-
hari)
31/10/201 DS: - Kerusakan Penurunan sirkulasi
komunikasi cerebral
9
DO: verbal
- Ketidakmampuan
berbicara dan
 menyebutkan kata-
kata tidak jelas
- Kontak mata tidak
ada

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan interupsi aliran darah
: hemoragik serebral.
2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neoromuskuler,
penurunan kekuatan otot.
3. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi serebral.
 RENCANA TINDAKAN

No Tgl/Ja Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC) Rasional Nama/TTD
. m Keperawatan
1. 31/10/1 Perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan O: - Obeservasi TTV
9 keperawatan selama 3x7 jam Pasien tampak
serebral tidak lebih nyaman,
18.00 diharapkan perfusi jaringan serebral N:
efektif adekuat dengan kriteria hasil: - Monitor tekanan darah. Kesadaran
berhubungan  Menunjukkan peningkatan tingkat - Letakkan kepala dengan Samnolence, Klien
kesadaran menjadi CM posisi agak ditinggikan (30o) dalam posisi
dengan interupsi  Menunjukkan tekanan darah dalam dan dalam posisi anatomis. anatomis dengan
aliran darah : rentang normal (120 – 140/60 – 90 - Tinggikan tangan dan kepala. kepala agak tinggi.
mmHg) - Pertahankan keadaan tirah
hemoragik serebral. Tidak ada tanda-tanda peningkatan baring.
TIK E: Catat status neurologis.
C: Berikan O2 tambahan sesuai
indikasi.

2. 31/10/1 Kerusakan Setelah dilakukan tindakan O : Kaji kemampuan S : Keluarga

9 keperawatan selama 3x7 jam fungsional/luasnya kerusakan mengatakan tangan
mobilitas fisik kanan dan kaki
18.00 diharapkan kerusakan mobilitas fisik awal dan dengan cara yang
berhubungan dapat diminimalkan, dengan kriteria teratur kanan belum bisa
digerakkan
hasil: N: O: Klien tampak
dengan kerusakan
 Klien dapat duduk tanpa bantuan. - Latih melakukan latihan kooperatif saat
neoromuskuler,  Klien dapat makan dan minum rentang gerak aktif dan pasif dilatih ROM
secara mandiri. pada semua ekstremitas.
penurunan
Klien dapat melakukan ROM aktif - Sokong ekstremitas dalam S:Keluarga
kekuatan otot. posisi fungsionalnya, mengatakan sudah
sesuai dengan kemampuannya. gunakan papan kaki selama melakukan pijat
periode paralisi flaksid. punggung pada
Pertahankan posisi kepala klien
netral. O: Tidak terdapat
luka pada daerah-
- Tempatkan bantal daerah yang
dibawah aksila untuk tertekan
melakukan abduksi pada
tangan.
- Posisikan lutut dan
panggul dalam posisi
ekstensi.
- Pertahankan kaki dalam
posisi normal.
- Anjurkan pasien untuk
membantu pergerakan dan
latihan dengan menggunakan
ekstremitas yang tidak sakit
untuk
menyokong/menggerakkan
daerah tubuh yang
mengalami kelemahan.
E:-
C : Konsultasikan dengan ahli
fisioterapi
 IMPLEMENTASI

No Tgl/Jam No. Implementasi Evaluasi Nama/TTD

Diag
nosa
1. 31/10/2019 1 Mengkaji status nerologis S:-
19.15 O : GCS : E 1, M 6, V 3
Samnolence,
1 Klien dalam posisi anatomis
Meninggikan posisi tangan dan kepala (30o) dengan kepala agak tinggi.
DO :
TD :215/159 mmHg
N : 72 x/mnt
1 Mempertahankan tirah baring. R : 21 x/mnt
Suhu: 36.6 0C
A : kesadaran pasien masih
menurun, tekanan intra karnial
1 tinggi
Memonitor Tanda- tanda vital
P : lanjutkan intervensi
2 31/10/2019 2  Melakukan inspeksi kulit terutama pada daerah-
S: Keluarga mengatakan klien
19.15 daerah yang menonjol kadang minta miring kanan,
2  Menganjurkan keluarga untuk melakukan miring kiri
O:
masase secara hati-hati pada daerah kemerahan
dan memberikan alat bantu seperti bantal Tidak terdapat luka pada daerah-
daerah yang tertekan
Menganjurkan keluarga untuk mengubah posisi A: Pasien masih belum mandiri
minimal setiap 2 jam (telentang, miring) P: lanjutkan intervensi

3 1/11/2019 1 - Mempertahankan tirah baring. S: -

07.30 O: Klien dalam posisi anatomis
dengan kepala agak tinggi.
Memonitor tekanan darah.
Mencatat status neurologis.
TD : 173/119 mmHg
N : 90x/menit
1 RR : 24x/menit
- Monitor TTV S : 37.3 derajat celcius
GCS : E 1, V5, M 1 kesadaran
sopor
Mulut tampak bersaliva >100cc
A : KU pasien menurun, tampak
saliva keluar dari mulut pasien
>100cc
P : lanjutkan tirah baring dan
monitor ttv.
Lakukan oral hygine
5 1/11/2019 2 - Melakukan alih baring dan melakukan seka S: Keluarga sudah melakukan alih
07.45 posisi pada klien
Keluarga mengatakan semua
aktivitas klien dibantu oelh
keluarga.
- Menganjurkan keluarga klien untuk O:-
membantu pergerakan dan latihan dengan A : pasien masih belum
menggunakan ekstremitas yang tidak sakit untuk menunjukan tanda-tanda
menyokong/menggerakkan daerah tubuh yang peningkatan kesadaran
mengalami kelemahan. P : lanjutkan intervensi
- Membersihkan bagian mulut dengan oral
hygine

6 02/11/2019 1 - Melakukan tindakan kolaborasi dengan S:-

07.30 wib mahasiswa Ners a.n Rahmadita untuk O : Pasien pada posisi anatomis
mempertahankan tirah baring. TD : 154/73 mmHg
N : 77x/ menit
RR : 26X/ menit
Suhu : 39 derajat Celcius
O2 : 91%
1 GCS : E 1, M 1, V 1
COMA
A : tekanan darah sudah turun,
- Melakukan tindakan kolaborasi dengan tingkat kesadran juga menurun
mahasiswa Ners a.n Rahmadita untuk Monitor P : lanjutkan untuk monitoring
TTV pasien TTV dan lakukan pengecekan
GCS
7 02/11/2019 - Melakukan tindakan kolaborasi dengan
07.15 wib mahasiswa Ners a.n Rahmadita untuk
mengingatkan kembali pada keluarga klien
untuk membantu pergerakan dan latihan dengan
menggunakan ekstremitas yang tidak sakit untuk
menyokong/menggerakkan daerah tubuh yang
mengalami kelemahan.
S: Keluarga klien mengatakan
akan berusaha melatih aktivitas
klien secara bertahap.
O: -
A : tidak adanya tanda-tanda
peningkatan kesadran pasien,
pasien belum mandiri
P : Lanjutkan intervensi disertai
ROM