ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DIAGNOSA MEDIS

KETOASIDOSIS DIABETIK
DIRUANGAN JAMBU
RSUD MADANI SULAWESI TENGAH

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DISUSUN OLEH

ERNAWATI
2019032020

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIDYA NUSANTARA
PALU

2020
Biodata Pasien
1. Nama : Tn. H
2. Umur : 56 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. No. Register : 073866
5. Alamat : Kayumalue
6. Status : Menikah
7. Keluarga terdekat : Suami
8. Diaqnosa Medis : Ketoasidosis Diabetik

ANAMNESE
A. Keluhan Utama ( Alasan MRS )
Klien masuk rumah sakit dengan keluhan sesak Napas
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien Masuk rumah sakit tanggal 12 april 2020 jam 09.03Wita dengan

keluhan mual muntah, nafsu makan menurun, sering BAK, sering haus,

badannya panas dan lemas. Klien sudah minum obat tapi keluhan tidak

berkurang akhirnya keluarga membawa klien ke RSUD Madani.

C. Riwayat Penyakit Yang Lalu

Klien mengatakan selain memiliki penyakit DM Juga memiliki riwayat

penyakit paru-paru (TB Paru ), tidak ada riwayat alergi makanan dan obat,

tidak ada riwayat hipertensi dan Tidak pernah mengalami kecelakaan.

D. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Klien mengatakan ibunya menderita penyakit yang sama dengan klien. tidak

ada anggota keluarga yang menderita penyakit paru-paru, Hipertensi .

E. Pemeriksaan Fisik dan penunjang
1. Pemeriksaan fisik
a. Pemeriksaan Vital sign
Tekanan darah : 80/50 MmHg
Nadi : 74 x/menit
Pernapasan : 28 x/menit
Suhu : 37,9oC

BB sebelum sakit : 65 Kg
BB setelah sakit : 60 Kg
TB : 167 cm
b. Keadaan Umum
Klien terlihat lemah, Kesadaran Compos mentis, Tangan kiri terpasang
IVFD RL 20 tpm.
c. Pemeriksaan Integument, Rambut Dan Kuku
1. Integument
Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada jaringan parut, Warna Kulit
sawo matang,
Palpasi : Turgor jelek, kulit kering, kulit teraba hangat, tidak ada
nyeri tekan,
2. Pemeriksaan Rambut
Inspeksi dan Palpasi :
Penyebaran tidak merata ( beruban), tidak rontok, Tidak mengalami
Alopesia, tidak mengalami hirfutisme.
3. Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi :warna merah muda, kuku bersih
d. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala Brakhiocephalus/ bulat ), tidak mengalami
Hidrochepalus, tidak ada luka , tidak ada darah , tidak
melakukan Trepanasi .
Palpasi : tidak ada Nyeri tekan.
e. Mata :
Inspeksi : Mata simetris, Tidak mengalami Eksothalamus dan
Endofthalmus, tidak oedema, tidak mengalami ptosis, tidak
peradangan, tidak ada luka , benjolan ada benjolan, Bulu mata : tidak
rontok, konjungtiva anemis, sklera tidak ada perubahan warna, Warna
iris hitam, ada reaksi pupil terhadap cahaya
f. Telinga
Inspeksi dan palpasi
bagian telinga luar: bentuk telinga normal, simetris kiri dan
kanan.tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada peradangan, tidak
ada penumpukan serumen, Tidak ada perdarahan
Uji kemampuan kepekaan telinga :
- Dengan arloji : klien mengatakan tidak dapat mendengar bunyi
arloji tersebut. Detak arloji tidak dapat didengar sampai 30 cm.
g. Hidung
Inspeksi dan palpasi
tidak ada pembengkokan septum nasi, tidak ada perdarahan di
meatus, tidak ada Kotoran, tidak ada Pembengkakan, tidak ada
pembesaran polip, terpasang O2 3 lpm
h. Mulut
Inspeksi dan Palpasi
Tidak ada Kelainan konginetal ( labioseisis, palatoseisis, atau
labiopalatoseisis ), warna bibir kehitaman, mukosa Bibir kering, gigi
tidak lengkap, lidah bersih, ada caries, tidak ada gigi palsu tidak ada
 Perdarahan dan abses pada lidah , tidak ada pembesaran tonsil, tidak
ada perubahan suara.
i. Thorax
Inspeksi
Bentuk torak barrel chest, Retrasksi otot bantu pernafasan :
mengalami Retraksi intercostal, ada pernafasan cuping hidung. Pola
nafas : Takipneu, Tidak mengalami cianosis,

Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri
teraba Sama.
Perkusi
Area paru : resonan

Auskultasi
Suara nafas Bronkovesikuler, tidak suara napas tambahan

j. Abdomen
Inspeksi
Bentuk abdomen : cekung, tidak ada Massa/Benjolan dan Tidak ada
banyangan pembuluh darah.
Auskultasi
Frekuensi peristaltic usus 40x/menit
Palpasi
tidak ada nyeri tekan pada perut bagian kiri

k. Ekstermitas
Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), tidak mengalami
fraktur.
 Palpasi
Lakukan uji kekuatan otat : 5 5
5 5

2. Pemeriksaan laboratorium
Kimia Darah Rujukan
a. Hemoglobin : 11,3 mg/dl (13.5-16.5 mg/dl)
b. Hematocrit : 34 % (40- 49 %)
c. Eritrosit : 3.4 jtmm3 (4.5-6.0 jtmm3)
d. MCV : 98 FL (80-94 FL)
e. MCH : 32 pq (27-31 pq)
f. MCHC : 33 gr/dl (32-36 gr/dl)
g. RDW : 22 % (11-14%)
h. Leukosit : 21.040 (4000-10000mm3)
i. Trombosit : 594.000 (150.000-400000mm3)
j. Glukosa sewaktu : 321mg/dl <200mg/dl
B. Terapi

No Nama Obat Dosis Kegunaan

1 NaCl 20 tpm Mengatur jumlah air dalam tubuh
2 Rl 20 tpm Untuk mengganti cairan tubuh
yang hilang
3 Cefoferazone 1 gr Antibiotik yang digunakan untuk
mengobati infeksi bakteri
4 ondansentron 2x500 mg Mengobati mual muntah
5 Novorapid 10 unit/IV Untuk menurunkan kadar gula
darah yang meningkat pada
penderita DM
6 Paracetamol 3X500 mg Untuk meredakan sakit kepala,
dan demam

C. Klasifikasi Data
 Data Subjektif Data Objektif
1. Klien mengatakan sesak napas 1. TTV :
2. Klien mengatakan mual TD : 80/50 MmHg
muntah Nadi : 74 x/menit
3. Klien mengatakan nafsu Pernapasan : 28 x/menit
makan menurun Suhu : 37,9oC
4. Klien mengatakan sering 2. Pernapasan cuping hidung
BAK. 3. Penggunaan otot bantu
5. Klien mengatakan sering haus pernapasan
6. Klien mengatakan badannya 4. Kuli kering
panas dan lemas 5. Mukosa bibir kering
6. Konjuntiva anemis
7. Bising usus 40x/menit
8. Kulit teraba hangat
D. Analisa Data

No Data Penyebab Masalah

1 DS : hiperventilasi Ketidakefektifan
Klien mengatakan sesak pola napas
napas
DO :
- Pernapasan cuping
hidung
- Penggunaan otot
pernapasan
- TTV
TD : 80/50 MmHg
Nadi : 74 x/menit
RR : 28 x/menit
SB : 37,9oC

2 DS : Klien mengatakan pengeluaran urine Defisien volume

sering haus cairan
berlebihan akibat
DO :
o Kulit kering hiperglikemia
o Mukosa bibir kering
o TTV :
TD : 80/50 MmHg
Nadi : 74 x/menit
RR : 28 x/menit
Suhu : 37,9oC

3 DS: ketidakcukupan Ketidakseimbangan

o Klien mengatakan mual insulin Nutrisi Kurang dari
muntah Kebutuhan Tubuh
DO:
o Kurang nafsu makan
o Bising usus 40x/menit
o Konjungtiva anemis
o BB badan Menurun
5kg dari sebelumnya
E. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan kemampuan
bernapas
2. Defisien volume cairan berhubungan dengan pengeluaran urine berlebihan
akibat hiperglikemia
3. Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh berhubungan
dengan ketidakcukupan insulin
F. Intervensi Keperawatan

No Diagosa Keperawatan Nursing Out Come (NOC) Nursing Intervensi Clasification (NIC)
1 Ketidakefektifan pola napas Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor pola pernapasan
keperawatan selama 1x24 jam
berhubungan dengan
diharapkan: 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
penurunan kemampuan 1. Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas ventilasi
bernapas.
yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu 3. Auskultasi suara napas, catat adanya
(mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas tambahan
dg mudah, tidakada pursed
lips) 4. Monitor respirasi dan status o2
2. Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal,
tidak ada suara nafas
abnormal)
3. Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)
2 Defisien volume cairan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor vital sign
berhubungan dengan
keperawatan selama 1x24 jam 2. Pertahankan catatan intake dan output yang
pengeluaran urine
diharapkan: akurat
berlebihan akibat
1. Mempertahankan urine 3. Dorong keluarga untuk membantu pasien
hiperglikemia output sesuai dengan usia makan
dan BB, BJ urine normal, 4. Kolaborasi pemberian cairan IV
2. Tekanan darah, nadi, suhu
tubuh dalam batas normal
3. Tidak ada tanda tanda
dehidrasi, Elastisitas turgor
kulit baik, membran
mukosa lembab, tidak ada
rasa haus yang berlebihan
4. Orientasi terhadap waktu
dan tempat baik
5. Jumlah dan irama
pernapasan dalam batas
normal
6. Elektrolit, Hb, Hmt dalam
batas normal
7. pH urin dalam batas
normal
8. Intake oral dan intravena
adekuat
3 Ketidakseimbangan Nutrisi Setelah dilakukan tindakan ▪ Kaji adanya alergi makanan
Kurang berhubungan
keperawatan selama 1x 24 jam ▪ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
dengan ketidakcukupan
insulin nutrisi kurang teratasi dengan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
indikator: pasien
❖ Albumin serum ▪ Yakinkan diet yang dimakan mengandung
❖ Pre albumin serum tinggi serat untuk mencegah konstipasi
❖ Hematokrit ▪ Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
❖ Hemoglobin ▪ Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
❖ Total iron binding capacity selama jam makan
Jumlah limfosit ▪ Monitor turgor kulit
▪ Monitor total protein, Hb dan kadar Ht
▪ Monitor mual dan muntah
▪ Monitor konjungtiva pucat
▪ Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi
selama makan
▪ Kelola pemberian anti emetik:.....
▪ Anjurkan banyak minum
▪ Pertahankan terapi IV line
G. Catatan Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Waktu Implementasi Waktu Evaluasi Paraf
1 Ketidakefektifan pola 08.30  Memonitor pola pernapasan S: Klien mengatakan
napas berhubungan masih sesak
dengan penurunan 09.00  Memposisikan pasien untuk O:
- Pernapasan cuping
kemampuan bernapas.
memaksimalkan ventilasi 14.00 hidung
- Penggunaan otot
09.20  Mengauskultasi suara napas, pernapasan
- TTV
catat adanya tambahan TD : 80/50
MmHg
09.50  Memonitor respirasi dan Nadi : 74 x/menit
RR : 28 x/menit
status o2 SB : 37,6oC

A: Masalah belum
teratasi
P: Lanjutkan intevensi

1. Monitor pola
pernapasan
2. Posisikan pasien
untuk
memaksimalkan
ventilasi
3. Auskultasi suara
napas, catat
 adanya tambahan
4. Monitor respirasi
dan status o2

2 Kekurangan volume 10.00 1. Memonitor vital sign S : Klien mengatakan

cairan sering haus
berhubungan dengan 10.30 2. mempertahankan catatan O:
- Kulit kering
pengeluaran urine
intake dan output yang 14.00 - Mukosa bibir
berlebihan akibat kering
akurat - TTV :
hiperglikemia
TD : 80/50 MmHg
10.50 3. mendorong keluarga untuk Nadi : 74 x/menit
RR : 28 x/menit
membantu pasien makan Suhu : 37,6oC

11.00 4. Kolaborasi pemberian A: Masalah belum

teratasi
cairan IV
P : Lanjutkan intervensi
1. monitor vital sign
2. pertahankan catatan
intake dan output
3. mendorong keluarga
 untuk membantu
pasie makan
4.kolaborasi pemberian
cairan IV

3 Ketidakseimbangan 11.10 ▪ Mengkaji adanya alergi 14.00 S: Klien mengatakan

Nutrisi Kurang mual muntah
makanan
berhubungan dengan O:
ketidakcukupan insulin 11.20 ▪ Memonitor adanya penurunan - Kurang nafsu
BB dan gula darah makan
- Bising usus
11.40 ▪ Monitor turgor kulit 40x/menit
12.00 ▪ Monitor mual dan muntah - Konjungtiva
anemis
12.10 ▪ Monitor konjungtiva pucat
- BB Menurun 5 kg
12.20 ▪ Atur posisi semi fowler atau dari sebelumnya
fowler tinggi selama makan A. Masalah belum
teratasi
13.00 ▪ Kelola pemberian anti emetik P. intervensi
13.10 dilanjutkan
▪ Anjurkan banyak minum
o kaji adanya
13.30 ▪ Pertahankan terapi IV line
alergi makanan
o 2.Memonitor
adanya
penurunan BB
 dan gula darah
o Monitor turgor
kulit
o Monitor mual
dan muntah
o Monitor
konjungtiva
pucat
o Atur posisi semi
fowler atau
fowler tinggi
selama makan
o Kelola
pemberian anti
emetic
o Anjurkan banyak
minum
o Pertahankan
terapi IV line