Laporan Kasus Perorangan

Pembimbing: dr.Sukasihati, Sp.KK

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : Yeri Estu Risunang NIM : 1608437608

NAMA PASIEN : An. AM PENDIDIKAN : SMP

UMUR/TGL LAHIR : 13 tahun AGAMA : Islam
JENIS KELAMIN : Laki-laki SUKU : Melayu
PEKERJAAN : Pelajar NO RM RSAA : 87 48 xx
ALAMAT : Marpoyan TANGGAL : 05-09-2017
STATUS PERNIKAHAN : Belum Menikah

ANAMNESIS : Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA : Bercak putih yang tidak gatal pada kedua tungkai bawah sejak
6 bulan yang lalu

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

 Sejak 6 bulan yang lalu pasien mengeluhkan muncul bercak berwarna putih di
kedua tungkai bawah, bercak berwarna putih seperti kertas. Awalnya muncul
bercak kecil saja sebesar biji jagung berwarna putih, makin lama bercak tersebut
semakin jelas, mulai melebar hingga sebesar koin logam seratus perak dan
bertambah banyak,
 Bercak putih memiliki ukuran yang bervariasi, bentuk bulat dan lonjong, sama
tinggi dengan kulit di sekitarnya, tidak gatal, batas tegas, tidak bersisik dan tidak
kebas.
 Tidak ada muncul bercak di bagian tubuh lainnya.
 Pasien belum pernah berobat sebelumnya.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

 Pasien tidak pernah mendapat penyakit seperti ini sebelumnya.
 Pasien tidak pernah mengalami trauma di area bercak putih tersebut
 Pasien tidak ada mengalami kelainan kulit yang lain sebelum bercak putih
 Pasien tidak memiliki riwayat penyakit tiroid.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

 Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama
 Riwayat alergi tidak ada
1
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tidak tampak sakit
Kesadaran : Komposmentis
Keadaan gizi : Baik
Pemeriksaan Thorak : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan Abdomen : Tidak ada kelainan

STATUS DERMATOLOGIS
 Lokasi : Regio ekstremitas inferior bagian tibia dextra et sinistra
 Efloresensi : Makula depigmentasi, ukuran lentikuler-numular, sirkumskrip,
tepi tidak rata, multipel, skuama tidak ada
 Penyebaran : Regional

PEMERIKSAAN SARAF TEPI :

Nervus Ulnaris : Tidak ada penebalan
Nervus auricularis magnus : Tidak ada penebalan
Nervus tibialis posterior : Tidak ada penebalan

TES SENSIBILITAS KULIT :

( Raba- Nyeri – Suhu )
Raba : tidak ada kelainan
Nyeri : tidak ada kelainan
Suhu : tidak ada kelainan

TES LAIN : tidak dilakukan

KELAINAN SELAPUT / MUKOSA : Tidak ada kelainan

KELAINAN KUKU : Tidak ada kelainan

2
KELAINAN RAMBUT : Tidak ada kelainan

KELAINAN KELENJER LYMFE : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
DARAH: - Rutin : Hb…... Leuko.…......Eri........ LED........Dift.…..
- Khusus : tidak dilakukan
URINE : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan
FECES : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan
Pewarnaan dengan KOH 10% : Tidak terdapat hifa (-) dan spora (-)

Pewarnaan GRAM : tidak dilakukan

Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan
Pewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN SEROLOGIK :
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN LAIN : Pemeriksaan Lampu Wood  terlihat depigmentasi (+)

3
PEMERIKSAAN ANJURAN : Pemeriksaan Histopatogik
Pemeriksaan BTA

RESUME :
Pasien An.AM, anak laki-laki, usia 13 tahun datang ke Poliklinik Kulit dan
Kelamin RSUD AA pada tanggal 05 September 2017 dengan keluhan utama bercak
putih pada kedua tungkai bawah sejak 6 bulan yang lalu.
Dari anamnesis didapatkan bahwa sejak 6 bulan yang lalu pasien mengeluhkan
muncul bercak berwarna putih pada kedua tungkai bawah. Bercak putih tersebut
awalnya muncul berukuran kecil lama kelamaan semakin jelas, membentuk daerah yang
lebih luas dan banyak. Bercak putih memiliki ukuran yang bervariasi, bentuk bulat dan
lonjong, sama tinggi dengan kulit di sekitarnya, tidak gatal, batas tegas, tidak bersisik
dan tidak kebas.
Dari pemeriksaan status dermatologi pada regio ekstremitas inferior bagian tibia
ditemukan makula depigmentasi, ukuran lentikuler-numular, sirkumskrip, tepi tidak
rata, multipel, skuama tidak ada dan penyebaran regional.

DIAGNOSIS BANDING:
 Vitiligo
 Pitiriasis versikolor
 Morbus hansen tipe TT

DIAGNOSIS : Vitiligo

TERAPI :
 UMUM :
o Menjelaskan kepada pasien bahwa pengobatan akan membutuhkan waktu
yang lama dan pasien harus teratur menjalani pengobatan.
o Kontrol ulang setelah setelah obat habis

 KHUSUS :
4
 o Betametason valerat 0,1% krim 10 gr dioleskan pagi hari sekali sehari.

 TINDAKAN : tidak dilakukan

PROGNOSIS :

 QUO AD SANAM : Dubia ad malam

 QUO AD VITAM : Bonam
 QUO AD KOSMETIKUM : Dubia ad malam

Dokter : dr. Yeri Estu Risunang

SIP/STR: 07/XX/2016
Alamat : Jl. Diponegoro No. 1
Hp : 081275044845

Pekanbaru, 05-09-2017

R/ Betametason valerat krim 0,1% cream 10 gr No. I

S 1 dd u.e (pagi hari)

Pro : An. AM
Umur : 13 tahun

5
6