Anda di halaman 1dari 1

KOP PUSKESMAS

SURAT KETERANGAN
Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Kelurahan Kampung Sawah

Menerangkan bahwa:
Nama : dr. Mohammad Adriansyah
Alamat : Pesona Depok Blok T No. 05, Depok, Jawa Barat
Jabatan : Dokter umum fungsional UPT Puskesmas Kelurahan
Kampung
Sawah

Benar berpraktik sebagai dokter umum fungsional di UPT Puskesmas Kelurahan Kampung
Sawah, Bintaro, Tangerang Selatan, selama pandemik COVID-19 berlangsung.

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang Selatan, xx Juni 2020

Nama Kepala Puskesmas


NIP