Dokumen : /UKP
No. Revisi : A
Tanggal Terbit : 1 Maret 2018
PUSKESMAS NGRONGGOT
Penanggung Jawab
Disahkan Disiapkan
Kepala Puskesmas Penanggung Jawab
Halaman : 1/2
Unit : ...........................
Nama Petugas : ............................
Tanggal Pelaksanaan : ............................
Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Petugas mencuci tangan dan memakai APD
2. Petugas ruangan mengambil linen dari lemari
penyimpanan linen
3. Petugas ruangan memasang linen sesuai dengan
fungsinya
4. Petugas melepas APD kemudian mencuci tangan
JUMLAH
CR : ∑ ya X 100 %
∑ ya+tidak
= .........%
Nganjuk, Tgl ..............................
Pelaksana/ Auditor
(..............................................)