Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH PROVINSI PAPUA BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


Jl Angkasa Mulyono, Kompleks Irman Jaya, Manokwari – Papua Barat
Email: rsudpapuabarat@gmail.com

Permintaan dari : Seksi Layanan Klinis


Nomor Surat :
Tanggal : 29 Juli 2020

Kepada Yth : Bendahara Pengeluaran


Dibawah ini daftar permintaan yangw telah diverifikasi oleh masing-masing Kepala bidang
sesuai kebutuhan.

JUMLA
N H JUMLAH
NAMA BARANG SATUAN KETERANGAN
O DIMINT DISETUJUI
A
1 Kertas HVS Folio 70gr 1 Rim
2 Kertas HVS A4 70gr 1 Rim
3 Map 10 Bh
4 Bulpen 1 Box
5 Pensil 1 Box
6 Stapler Kecil 1 Bh
7 Isi Stapler Kecil 2 Bh
8 Gunting 1 Bh
Tinta Hitam Epson T003 (Printer
9 1 Btl
Epson L3110)
10 Tinta Merah Epson T003 1 Btl
11 Tinta Biru Epson T003 1 Btl
12 Tinta Kuning Epson T003 1 Btl
13
14
15

Mengetahui,
Yang Menerima, Kepala Bagian HUK, Yang Menyerahkan,
Perencanaan dan keuangan

............................... ....................................... ...............................


PEMERINTAH PROVINSI PAPUA BARAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl Angkasa Mulyono, Kompleks Irman Jaya, Manokwari – Papua Barat
Email: rsudpapuabarat@gmail.com

NIP. NIP. NIP.