PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMANGGANG
PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: POLI MTBS
BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
dilayani
Bidan
Pemberi
1 pelayanan
adalah bidan jumlah
kunjungan
pasien

kasus diare
yg di beri
oralit
Pemberian
2 oralit pada
kasus diare
jumlah
pasien
dengan
kasus diare

jumlah
pasien yang
puas
Kepuasan
3 Pelanggan
jumlah
kunjungan/p
asien

auditor
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMANGGANG

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: UGD

BULAN:.......................................................................................

UGD

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

pasien yang
tertangani <
waktu tanggap 5menit
1 pelayanan <
5menit
jumlah
kunjungan
pasien

buka 24 jam
jam buka
2 pelayanan UGD
jumlah hari

auditor

( )
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMANGGANG

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: POLI GIGI

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

pemberi
layanan
dokter Gigi
Pemberi
pelayanan
1 adalah dokter
Gigi jumlah
pasien

jumlah
pasien yang
ditangani <
waktu 60mnt
pelayanan
2 pasien dengan
tindakan <60
menit jumlah
pasien
dengan
tindakan

jumlah
pasien yang
puas
3 Kepuasan
Pelanggan
jumlah
kunjungan /
pasien
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMANGGANG

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN RAWAT INAP

BULAN : .......................................................................................

RUANGAN

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

jumlah pasien
yang
pemberi mendapat
pelayanan klinis pelayanan
1
adalah dokter,
perawat , bidan
jumlah pasien
rawat inap

jumlah visite
dokter sesuai
visite dokter jadwal
2 sesuai jadwal jaga
jumlah jaga
dokter

jumlah
kejadian
kejadian pasien pulang paksa
3
pulang paksa
jumlah pasien
rawat inap
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMANGGANG

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PONED

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

ditolong
pertolongan bidan
persalinan
1
normal oleh
bidan D3
jumlah
parsalinan

jumlah
Kejadian kematian ibu
kematian ibu
2
karena
persalinan jumlah
persalinan
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMANGGANG
PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN KB
BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

jumlah pasien
yang dilayani
bidan
pemberi
1 pelayanan
adalah bidan
jumlah
kunjungan/
pasien

jumlah
kejadian efek
kejadian efek samping
2
samping obat
jumlah
kunjungan/
pasien

jumlah pasien
yang puas
kepuasan
3 pelanggan jumlah
kunjungan/
pasien
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMANGGANG

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: RUANG FARMASI

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Waktu tunggu

jumlah pasien
dengan resep
non racikan
yg dlilayani ≤
15 menit
non racikan ≤ 15
menit

jumlah pasien
dengan resep
non racikan

jumlah pasien
dengan resep
racikan < 30
menit
racikan < 30
menit

jumlah pasien
dg resep
racikan

jumlah
kesalahan
pemberian
tidak ada obat
kejadian
2 kesalahan
pemberian obat
 tidak ada
kejadian
2
kesalahan
pemberian obat
jumlah resep
yang masuk
ke loket obat

jumlah yang
tidak sesuai
kesesuaian resep
3 dengan
formularium
jumlah resep
yang masuk
ke loket obat

jumlah jenis
obat yang
tidak sesuai
ketersediaan
4 obat terhadap
formularium
jumlah obat
di
formularium

jumlah yang
puas

kepuasan
5 pelanggan

jumlah
kunjungan
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMANGGANG

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: RUANG PEMERIKSAAN UMUM

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah pasien
yang dilayani
dokter
Pemberi pelayanan
1 adalah dokter
jumlah pasien
ruang
pemeriksaan
umum

jumlah pasien
yang terlayani
< 15 menit
waktu pelayanan di
2 ruang pemeriksaan
umum < 15 menit jumlah pasien
ruang
pemeriksaan
umum

jumlah yang
kesesuaian diagnosis sesuai
dan terapi/ asuhan
3
terapi pada pasien
hipertensi
jumlah pasien
hipertensi

jumlah pasien
yang puas

4 kepuasan pelanggan jumlah pasien

ruang
pemeriksaan
umum
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMANGGANG
PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN GIZI
BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

jumlah pasien
yang diberi
asuhan gizi
Pemberian sesuai SOP
1 asuhan gizi pada
pasien hipertensi
sesuai SOP jumlah konsul
pasien
hipertensi di
poli gizi

jumlah
pemberian
makanan
ketepatan waktu yang sesuai
pemberian jadwal
2 makanan pada
pasien rawat
inap jumlah pasien
yang diberian
makanan

jumlah pasien
yang puas
kepuasan
3 pelanggan jumlah
kunjungan/
pasien
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGINBARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMANGGANG

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: LOKET PENDAFTARAN

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
jam buka
diluar
jam buka ketentuan
1
pelayanan hari kerja/
jam
pelayanan
yang
waktu tunggu di menunggu
loket
2 pendaftaran < < 10 menit
10 menit jumlah
pasien
rekam
medis yang
kelengkapan terisi
3 pengisian lengkap
rekam medis
jumlah
pasien
pasien yang
kepuasan puas
4
pelanggan jumlah
pasien
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMANGGANG
PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN LABORATORIUM
BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah waktu
tunggu hasil
Waktu tunggu hasil pelayanan
pemeriksaan laboratorium <
1 60 menit
laboratorium < 60
menit
jumlah semua
pasien
laboratorium

jumlah kesalahan
pemberian hasil
kesalahan pemberian pemeriksaan
2 hasil pemeriksaan
laboratorium
jumlah semua
pasien
laboratorium
jumlah pasien
yang tidak puas
3 kepuasan pelanggan jumlah semua
pasien
laboratorium
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGINBARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMANGGANG

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: POLI TOSS TB

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 18 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
jumlah
penegakan pasien BTA
1 diagnosa TB
dengan BTA jumlah
kunjungan

jumlah
pasien yang pasien yang
2 ditangani dengan tertangani
strategi DOTS
jumlah
pasien

jumlah
kepuasan pasien puas
3 pelanggan
jumlah
pasien

auditor :
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMANGGANG
PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN USG
BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
jumlah yang
pemberi pelayanan dilayani dokter
1
adalah dokter
jumlah kunjungan/
pasien

jumlah hari buka

usg
2 buka sesuai jadwal
jumlah buka usg
sesuai jadwal

jumlah pasien
yang puas
kepuasan
3
pelanggan jumlah semua
pasien USG
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMANGGANG

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: ANC

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
yang
dilayani
pemberi bidan
1 pelayanan
adalah bidan jumlah
kunjungan/
pasien

jumlah
pasien
pemeriksaan yang
golongan darah, diperiksa
2 hb, protein urin ,
gds jumlah
kunjungan/
pasien
jumlah
pasien
Kepuasan yang puas
3
Pelanggan jumlah
kunjungan/
pasien
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMANGGAN

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: KONSELING J

BULAN:...................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
yang
pemberi dilayani
pelayanan Petugas
1 adalah
dokter,Perawat
Bidan,Gizi,Keslin jumlah
g kunjungan/
pasien
PATEN KOTAWARINGIN BARAT
AS KESEHATAN
MAS SEMANGGANG

N KLINIS: KONSELING JIWA ,UBM

................

TANGGAL
JUMLAH
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31