REKAPITULASI KEPATUHAN MINUM TABLET TAMBAH DARAH PADA REMAJA P

DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG TAHUN 2018

PUSKESMAS : UPT.Puskesmas Garuda

SEKOLAH : SMK Kiansantang
BULAN : September

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH JUMLAH
SISWI CAK. CAK. SISWI PATUH CAK. JUMLAH CAK. JUMLAH CAK. REKAPAN
NO NAMA KELAS SELURUH SISWI PATUH
MENDAPAT (%) (%) MAMIN (%) SISWI ANEMIA (%) SISWI KEK (%)
SIWI MINUM TTD
TTD VITAMIN C
BAB HITAM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 MIPA.1 19 15 78.95 15 100 0 0.00 0 0.00 0 0.00 15

JUMLAH 19 15 78.95 15 100 0 0.00 0 0.00 0 0.00 15

Keterangan Pengisian Kolom :

5 = (4/3) x 100% 7 = (6/4) x 100% 9 = (8/6) x 100% 11 = (10/4) x 100%

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Garuda Kepala Sekolah SMK Kiansantang

( dr. NITTA KURNIATI,Sp.DLP ) ( ………………………………………. )

197204289006042009 Nip……………………………………

12.5
NUM TABLET TAMBAH DARAH PADA REMAJA PUTRI
ATAN KOTA BANDUNG TAHUN 2018

REKAPAN KELUHAN REKAPAN ALASAN TIDAK MINUM TTD

MUAL PUSING LAIN-LAIN LUPA TIDAK MAU LAIN-LAIN

15 16 17 18 19 20
3 0 0 0 0 0

3 0 0 0 0 0

13 = (12/4) x 100%

Bandung, 30 September 2018

Tenaga Pelaksana Gizi

( HARI MULYANA,SP )
Nip.196404161987031012
 REKAPITULASI KEPATUHAN MINUM TABLET TAMBAH DARAH PADA REMAJA PUTRI
DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG TAHUN 2018

PUSKESMAS : UPT.Puskesmas Garuda

SEKOLAH : SMK Kiansantang
BULAN : Mei

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH JUMLAH
SISWI CAK. CAK. SISWI PATUH CAK. JUMLAH CAK. JUMLAH CAK. REKAPAN KELUHAN
NO NAMA KELAS SELURUH SISWI PATUH
MENDAPAT (%) (%) MAMIN (%) SISWI ANEMIA (%) SISWI KEK (%)
SIWI MINUM TTD
TTD VITAMIN C
BAB HITAM MUAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 XI OTKP 28 28 100.00 25 89.286 0 0.00 0 0.00 0 0.00 25 1

2 XI AKL 14 14 100.00 14 100 0 0.00 0 0.00 0 0.00 14 1

3 XI RPL 4 4 100.00 4 100 0 0.00 0 0.00 0 0.00 4 1

4 XI BDP 11 11 100.00 9 81.818 0 0.00 0 0.00 0 0.00 9 1

5 X OTKP 36 36 100.00 34 94.444 0 0.00 0 0.00 0 0.00 34 1

6 X AKL 18 18 100.00 15 83.333 0 0.00 0 0.00 0 0.00 15 1

7 X BDP 17 17 100.00 15 88.235 0 0.00 0 0.00 0 0.00 15 0

JUMLAH 128 128 100.00 116 90.625 0 0.00 0 0.00 0 0.00 116 6

Keterangan Pengisian Kolom :

5 = (4/3) x 100% 7 = (6/4) x 100% 9 = (8/6) x 100% 11 = (10/4) x 100%

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Garuda
Wakil Kepala SMK Kiansantang

( dr. NITTA KURNIATI,Sp.DLP ) Nina Martiana Komara S.Pd

197204289006042009 Nip. 196503112007012010

12.5
M TABLET TAMBAH DARAH PADA REMAJA PUTRI
N KOTA BANDUNG TAHUN 2018

REKAPAN KELUHAN REKAPAN ALASAN TIDAK MINUM TTD

PUSING LAIN-LAIN LUPA TIDAK MAU LAIN-LAIN

16 17 18 19 20
1 0 0 0 0

1 0 0 0 0

1 0 0 0 0

2 0 0 0 0

4 0 0 0 0

3 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

13 = (12/4) x 100%

Bandung, 24 Mei 2019

Tenaga Pelaksana Gizi

( HARI MULYANA,SP )
Nip.196404161987031012
 KARTU KEPATUHAN MINUM TABLET TAMBAH DARAH PADA REMAJA PUTRI
DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG TAHUN 2016
BULAN ………………….………….

Nama Siswi : ……………………………..….. LiLA Sebelum : …………..……. cm

Sekolah : ……………………………..….. LiLA Sesudah : …………..……. cm
Tanggal Pantau : ……………………………..….. Tinggi Badan : …………..……. cm
Hb Sebelum : ……………..…. g/dl BB Sebelum : ……………...…. kg
Hb Sesudah : …………..……. g/dl BB Sesudah : ……….……..…. kg

MAMIN
JADWAL MINUM TTD* KELUHAN ALASAN TIDAK MINUM
VITAMIN C*

Minggu Ke-1

Minggu Ke-2

Minggu Ke-3

Hari Ke-1

Hari Ke-2

Hari Ke-3
SAAT MENSTRUARI

Hari Ke-4

Hari Ke-5

Hari Ke-6

Hari Ke-7

Hari Ke-8

Hari Ke-9

Hari Ke-10
Total Konsumsi Status Kepatuhan* : ……………………………….

*) Beri tanda √ jika minum TTD dan atau Vitamin C

*) Beri tanda X jika tidak minum TTD dan atau Vitamin C
*) Patuh dan Terbantu jika siswi minum 13 TTD dan Vitamin C
*) Tidak Patuh dan Kurang Terbantu jika siswi minum < 13 TTD dan Vitamin C

Mengetahui : Nama : Paraf :

1. Wali Kelas : …………………………………….... : ……………………..
2. Pengawas Menelan Obat : …………………………………….... : ……………………..
3. Orang Tua : …………………………………….... : ……………………..