BAB III

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

3.1 Asuhan Kebidanan Pada Kehamilan Trimester III

Tanggal pengkajian : Minggu, 29 Maret 2020
Waktu : 14.00 WIB
3.1.1 Pengkajian Data
a. Data Subyektif
1) Biodata
Nama Ibu : Ny.M Nama Suami : Tn. B
Umur : 30 tahun Umur : 33 tahun
Suku/bangsa : Madura/Indonesia Suku/bangsa : Madura/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Petani
Alamat : Ds. Gugul Kec. Tlanakan Kab. Pamekasan
2) Keluhan Utama
Ibu mengatakan mules dan nyeri di perut bagian bawah dan menjalar ke
punggung sejak tadi pagi jam 06.00 WIB dan disertai pengeluaran lendir
bercampur darah dari jalan lahir.
3) Riwayat Kesehatan Ibu
Ibu mengatakan tidak menderita penyakit menular (penyakit TBC
(Tuberculose), HIV/AIDS, dan Hepatitis), penyakit menurun (diabetes dan
asma), dan penyakit menahun (hipertensi dan jantung). Ibu juga mengatakan
di dalam keluarganya tidak mempunyai keturunan kehamilan kembar.
4) Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan di dalam keluarga tidak pernah dan tidak ada yang
menderita penyakit yang disebutkan.
5) Riwayat Menstruasi
Menarche : 13 Tahun
Siklus/Lama : 28 Hari /7 hari
Jumlah/warna : 2-3 x ganti pembalut/ merah segar
Dismenorhoe : Tidak ada
 Flour albus : Kadang–kadang
HPHT : 06-07-2019
HPL : 13-04-2020
6) Riwayat Perkawinan
Status : Menikah
Lama : 10 tahun
Usia saat kawin : 20 tahun
7) Riwayat Kehamilan Sekarang
GIV P2101 A000
Usia kehamilan : 38 minggu 1 hari
Anc tempat : BPM danposyandu
Berapa kali :7 kali
Imunisasi TT : T5
Terapi : Fe, Calk dan vitamin B6
Keluhan hamil muda : Amenorhea
Keluhan hamil tua : Gatal-gatal disebagian kulit
Gerakan janin dirasakan sejak : Usia kehamilan 4 bulan
8) Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas Yang Lalu
Kehamilan Persalinan Nifas Ket
su Keha U Jenis Penol Tempat J A B Pen Mas Lak
a milan K persalin ong persalin K S B/ yuli alah tasi
m an an T t
i B
1 1 7 Sponta Duku Rumah P - 20 Tid - - Matil
bl n n 00 ak
n gr ada
1 2 9 spontan Brojo Rumah L - 20 - - - Mati
bl l 00
n gr
1 3 9 Sponta Bidan BPM p 30 - - ASI 6 thn
n 00
gr
1 H A M I L I N I
9) Riwayat Kontrasepsi
Jenis Kontrasepsi : Pil
Lama Kontrasepsi : ± 2 Tahun
Keluhan : Tidak ada keluhan
10) Pola Aktifitas Sehari-Hari
a) Nutrisi
Sebelum Hamil : 3x/hari, porsi 1 piring sedang, meliputi Nasi, Sayur,
Lauk pauk, ± 5 gelas/hari, Air putih
Selama Hamil : 3x/hari, porsi 1 piring sedang meliputi Nasi, Sayur,
Lauk pauk, + 8 gelas/hari, Air putih/susu
b) Eliminasi
Sebelum Hamil : BAB 1x/hari, warna kuning, konsistensi lembek, bau
khas. BAK 3-4x/hari, kuning jernih, bau khas
Selama Hamil : BAB 1x/hari, warna kuning kecoklatan, konsistensi
lembek, bau khas. BAK 6x/hari, kuning jernih, bau
khas
c) Istirahat
Sebelum Hamil : Tidur siang ± 2 jam/hari, tidur malam ± 7-8 jam/hari.
Selama Hamil : Tidur siang ±1 jam/hari, tidur malam ± 7 jam/hari.
d) Personal hygiene
Sebelum Hamil : Mandi 2x/hari, gosok gigi 2x/hari, keramas
3x/minggu, ganti baju dan bra ± 1x/hari, ganti celana
dalam 2x /hari.
Selama Hamil : Mandi ± 3x/hari, gosok gigi 2x/hari, keramas
3x/minggu, ganti baju dan bra ± 3x/hari, ganticelana
dalam ± 3x/hari.
e) Aktifitas
Sebelum Hamil : Memasak, menyapu, mencuci, dll. Dilakukan sendiri
Selama Hamil : Memasak, menyapu, mencuci dibantu suami
f) Seksual
Sebelum Hamil : Tidak ada masalah
Selama Hamil : Pada TM III frekuensi melakukan hubungan seksual
berkurang namun tidak ada keluhan saat
berhubungan.
11) Riwayat psikososial
Ibu senang dengan kehamilanya, begitu juga dengan suami dan
keluarganya yang lain dan menjelang persalinannya ibu berdoa agar diberi
kelancaran.
b. Data Objektif
1) Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV : TD: 120/80 mmHg N : 86 x /m
RR: 20 x /m S : 36,6 oC
Antropometri sebelum hamil selama hamil
BB 65 kg 73 kg
TB 164 cm 164 cm
Lila 27 cm
2) Pemeriksaan Fisik
a) Inspeksi
Muka : Simetris, tidak pucat, tidak ada cloasma gravidarum.
Mata : Simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih
Hidung : Simetris, bersih, tidak ada pernafasan cuping hidung,
tidak ada secret.
Gigi : Tidak ada caries, tidak ada epulis, tidak ada stomatitis.
Telinga : Simetris, tidak ada serumen, bersih.
Mulut : Bibir lembab, bersih
Leher : Tidak ada pembesaran vena jugularis dan kelenjer
limfe.
Mammae : Simetris, hyperpigmentasi areolla, payudara
membesar, puting susu kanan dan kiri menonjol.
Abdomen : Perut membesar sesuai dengan usia kehamilan, tidak
ada bekas operasi caesar, dan terdapat linia nigra.
Genetalia : bersih, tidak ada varises, dan tidak ada pembesaran
kelenjar bartolini.
 Ekstremitas : Simetris, tidak ada varises, tidak odem, tidak
sindaktil/polidaktil.
b) Palpasi
Kepala : Tidak ada benjolan.
Muka : Tidak odema
Mata : Palpebra tidak odema.
Leher : Tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid dan limfe
Axilla : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
Mamae : Tidak ada benjolan abnormal, tidak ada
pengeluaran kolostrum.
Abdomen
(1)Leopold I : TFU pertengahan px dengan pusat, bagian fundus teraba
bulat, lunak, tidak melenting (bokong).
(2)Leopold II : Bagian kanan perut ibu teraba keras memanjang seperti
papan punggung janin (puka). Bagian kiri perut ibu teraba bagian
terkecil janin.
(3)Leopol1d III : Pada bagian bawah teraba keras bulat melenting dan
tidak bisa digoyangkan (kepala sudah masuk PAP).
(4)Leopold IV : Divergen
MD : 31 cm
TBJ : (31– 11) x 155 = 20 x 155 = 3.100 gram
c) Auskultasi
DJJ : 136 x /menit
d) Perkusi
Reflek patella : +/+ (positif)
e) Pemeriksaan panggul
Distansia spinarum :
Distansia cristarum : Tidak dikaji
Conjugata externa :
Ukuran lingkar panggul :
 3) Pemeriksaan Penunjang
HB : 11,4 %gr
Golongan Darah : A (+)
HIV : NR (negatif)
HbSAg : NR (negatif)
Sifilis : NR (negatif)
4) Periksa Dalam
Jam : 14:10 WIB
Pembukaan : 3 cm
Effisement : 25%
Ketuban : (+) utuh
Presentasi : kepala
Denominator : UUK depan
Hodge : II

3.1.2 INTERPRETASI DATA DASAR

a. Diagnosa
Ny. M GIVP2101 A000, UK 38 minggu, hidup, tunggal, letkep, intra uterin,
kesan jalan lahir normal, keadaan umum ibu dan janin baik dengan inpatu
kala 1 fase laten.
1) Data Subyektif
Ibu mengatakan hamil 9 bulan dan kehamilan yang ke empat, ibu merasa
mules disertai pengeluaran lendir darah dari vagina sejak tadi jam 06.00
WIB.
Hari pertama haid terakhir ibu pada tanggal 20-07-2019
2) Data Obyektif
a) Keadaan umum : Baik
b) Kesadaran : Composmentis
c) TTV TD : 120/80 mmHg N : 24x/m
RR : 89x/m S : 36,6°C
d) Antropometri sebelum hamil selama hamil
BB 65 kg 73 kg
 TB 148cm
Lila 27 cm
e) Palpasi
Abdomen;
Leopold 1 : TFU pertengahan PX dengan pusat, bagian fundus
teraba bulat, lunak, tidak melenting (bokong).
Leopold II : Bagian kanan perut ibu teraba keras memanjang
punggung janin (puka). Bagian kiri perut ibu teraba
bagian terkecil janin.
Leopold III : Pada bagian bawah teraba keras bulat melenting dan
tidak bisa digoyangkan (kepala sudah masuk PAP)
Leopold IV : Divergen
MD : 31 cm
TBJ : (31 – 11) x 155 =20 x 155 = 3100 gram
DJJ : 136 x /menit
5) Periksa Dalam
Jam : 14:10 WIB
Pembukaan : 3 cm
Effisement : 75%
Ketuban : (+) utuh
Presentasi : kepala
Denominator : UUK depan
Hodge : II

3.1.3 IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Tidak ada

3.1.4 IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA

Tidak ada

3.1.5 INTERVENSI
Tanggal : 29 Maret 2020 Jam : .14.20 WIB
Diagnosa : Ny. M GIVP2101 A000, UK 38 minggu, hidup, tunggal,
letkep, intra uterin, keadaan umum ibu dan janin baik dengan
inpartu kala 1 fase laten.
Tujuan : Setelah di lakukan asuhan kebidanan di harapkan ibu
mengerti dan mengetahui bahwa keadaan ibu dan janin baik
Kriteria hasil: Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV : TD : 120/80 mmHg
RR : 24x /m
N : 89x /m
S : 36,6oC
Pemeriksaan Fisik : Dalam batas normal
DJJ : 136 x /menit
Periksa Dalam
Pembukaan : 3 cm
Effisement : 75%
Ketuban : (+) utuh
Presentasi : kepala
Denominator : UUK depan
Hodge : II
Intervensi
1) Beritahu hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga
R/ ibu mengetahui kondisinya dan kondisi janin
2) Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi, minum yang cukup
dan istirahat saat tidak ada his.
R/ membantu memberikan kekuatan saat ibu meneran pada saat
persalinannya.
3) Jelaskan pada ibu tanda-tanda persalinan
R/ ibu dapat mempersiapkan diri menghadapi persalinan
4) Ajari ibu cara meneran yang benar.
R/ menghindari pembengkakan pada portio.
5) Beritahu ibu dan keluarga persiapan persalinan yang harus disiapkan.
R/ membantu bidan dalam perstolongan pesalinan.
6) Observasi DJJ tiap tidak ada his, dan teknan darah setiap 4 jam, nadi dan
kontraksi ibu setiap 15 menit, dan suhu ibu setiap 2 jam sekali.
 R/ memantau kondisi ibu dan janin dan majunya persalinan.
7) Anjurkan ibu untuk beristirahat saat tidak ada his.
R/ menjaga stamina ibu tetap ada.

3.1.6 IMPLEMENTASI
Tanggal : 29 Maret 2020 Jam : 14:15 WIB
1) Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa
kehamilannya normal dan kondisi ibu dan juga janin baik dengan hasil
pemeriksaan (TD : 120/90 mmHg, N : 86 x/menit, RR : 20 x/menit, S :
36,60C, DJJ : 132 x/menit).
2) Menjelaskan pada ibu dan keluarga tentang persiapan dan perlengkapan
persalinan, agar ibu dan keluarga bisa mempersiapkan sesuatu yang
dibutuhkan saat persalinan. Seperti, persiapan ibu, pendonor dan
persiapan perlengkapan lainnya.
3) menganjurkan ibu banyak mengkonsumsi makanan dengan gizi seimbang
sebagai penambahan stamina/kekuatan saat persalinan dan untuk asupan
nutrisi pada ibu janin selama belum melahirkan.
Menjelaskan pada ibu dan keluarga tanda bahaya kehamilan trimester III
agar ibu dan keluarga mengetahui bahaya kehamilan secara dini dan ibu
bisa segera ke tempat bidan jika hal itu terjadi.
4) Mengajari ibu cara meneran yang benar untuk menghindari terjadinya
pembengkakan pada portio.
5) Memberitahu ibu dan keluarga persiapan persalinan yang harus disiapkan
agar bisa membnatu dan mempercepat bidan dalam pertolongan
persalinan.
6) Mengobservasi DJJ tiap tidak ada his, dan teknan darah setiap 4 jam,
nadi dan kontraksi ibu setiap 15 menit, dan suhu ibu setiap 2 jam sekali.
R/ memantau kondisi ibu dan janin dan majunya persalinan.
7) Menganjurkan ibu untuk beristirahat saat tidak ada his untuk menjaga
stamina ibu tetap ada dan kuat saat saat mengejan nanti.

3.1.7 EVALUASI
Tanggal : 29 Maret 2020 Jam : 14:20 WIB
S : Ibu mengerti dan paham penjelasan bidan
 O : Ibu dapat mengulang apa yang telah dijelaskan oleh bidan
A : Ny. “M” GIVP2101 A000 UK 38 minggu, tunggal, hidup, letkep,
intra uterin, keadaan umum ibu dan janin baik dengan kehamilan
fisiologis dengan inpartu kala 1 fase laten
P : 1. Memastikan kembali ibu mengerti dengan penjelasan yang
diberikan.
2. Menganjurkan ibu untuk kontrol 1 minggu lagi atau bila
terdapat keluhan apapun.
3.2 Asuhan Kebidanan Pada Persalinan
3.2.1 Kala II
Tanggal : 29 April 2020 Waktu : 16.00 WIB
a. Subjektif
Ibu mengatakan merasakan mulas sejak pukul 06: 00 WIB disrtai keluar
lendir campur darah dan saat ini mulesnya bertambah sering, merasa ingin
BAB dan mengejan, gerakan janin masih dirasakan, dan mengatakan
keluar cairan banyak pada pukul 16.00 WIB.
b. Objektif
1) Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 21 x/menit
Suhu : 36,7°C
2) Pemeriksaan fisik
a) Palpasi
Abdomen
Leopold 1 : TFU pertengahan PX dengan pusat, bagian fundus teraba
bulat, lunak, tidak melenting (bokong).
Leopold II : Bagian kanan perut ibu teraba keras memanjang punggung
janin (puka). Bagian kiri perut ibu teraba bagian terkecil
janin.
 Leopold III : Pada bagian bawah teraba keras bulat melenting
(letkep), kepala masuk PAP
Leopold IV: Divergen
Mc. Donald: 31 cm
TBJ : (31 – 11) x 155 = 20 x 155 = 3.100 gram
b) Auskultasi
DJJ : 140x /menit
3) Pemeriksaan dalam
Jam : 16.00 WIB
Pembukaan : 10 cm
Efficement : 100%
Ketuban : (-) jernih jam : 16.00 WIB
Presentasi : kepala
Denominator : UUK depan
Hodge : IV
4) Kontraksi : 5x dalam 10 menit lamanya 46 detik
Tanda gejala : Adanya dorongan untuk meneran, tekanan pada anus,
perenium menonjol, vulva membuka dan kepala janin
terlihat di introitus vagina.
c. Analisa
NY M GIV P2101 A000 UK 38 minggu Hidup, Tuggal, Letkep, Intra
uterin, Keadaan ibu dan janin baik dengan inpartu kala II.
d. Penatalaksanaan
Menjelaskan hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan janin baik, TTV
(TD : 120/80 mmHg, RR : 22 x/menit, N : 80x/menit, S : 36,7 0C), DJJ :
140 x/menit dan menjelaskan bahwa pmbukaan sudah lengkap dan ibu
sudah sampai ke dalam proses persalinan.
1) Mendengar dan melihat tanda kala dua persalinan
a) Ibu merasa ada dorongan kuat dan ingin meneran
b) Ibu merasakan tekanan yang semakin meningkat pada rektum dan
vagina.
c) Perenium tampak menonjol
 d) Vulva dan sfingter ani membuka
2) Melakukan persiapan alat seperti partus set (yang berisi handscoon kanan
kiri, gunting tali pusat, klem tali pusat 2, benang tali pusat, handscoon
kanan kiri pasang, kasa 4, ½ koher, dan handscoon kanan kiri), pakaian ibu
dan bayi, peralatan APD, wadah air klorin dan DTT, timbangan bayi, obat-
obat esensial untuk menolong persalinan dan lain-lain.
3) Memakai APD (celemek, topi cap, kacamata, masker, dan sepatu boot)
4) Melepaskan dan meyimpan semua perhiasan yang dipakai, mencuci tangan
dengan sabun diari mengalir dengan 6 langkah dan mengeringkan dengan
handuk.
5) Memakai handscoon DTT pada tangan kanan.
6) Memasukkan 1 ampul oksitosin kedalam spuit 3 cc secara one hand,
meletakkannya kedalam partus set, mendekatkan alat dan memakai
handscoon tangan kiri.
7) Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dai
anterior (depan) ke posterior (belakang) menggunakan kapas yang sudah
dibasahi dengan air DTT.
8) Melakukan periksa dalam untuk memastikan pebukaan lengkap
9) Mendekontaminasi sarung tangan (mencelupkan tangan dalm larutan
klorin 0,5% lepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik)
10) Mengobservasi denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi uterus
relaksasi untuk memastikan DJJ dalam bats normal (120-160 x/menit)
11) Memberitahu ibu bahwa pembukaan lengkap dan keadaan janin cukup
baik, dan membantu ibu menemukan posisi yan nyaman esuai dengan
keinginannya.
12) Meminta bantuan tenaga medis untuk menyiapkan posisi meneran saat ada
keinginan meneran atau saat kontraksi yang kuat, dan ibu diposisikan
setengah duduk.
13) Melakukan pimpinan meneran yang benar (dengan dagu ibu menempel
pada dada, mata membuka, dan melihat ke perut) dan puji saat ibu
mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran. Saat tidak his
menganjurkan ibu untuk istirahat, makan dan minum serta priksa DJJ.
14) Memposisiskan ibu senyaman mungkin sesuai keinginan ibu.
15) Meletakkan handuk bersih di perut ibu (untuk mengeringkan bayi) jika
kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm.
16) Meletakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian sebagai alas bokong ibu.
17) Membuka partus set dan memperhatikan kembali kelengkapan alat dan
bahan
18) Menggunakan handscoon steril pada kedua tangan
19) Saat oksiput tampak di introitus vagina lindungi perenium, dengan satu
tangan dengan dilapisi kain bersih dan kering, tangan yang lain menahan
belakang kepala untuk mempertahankan posisi fleksi agar tidak terjadi
defleksi maksimal dan membantu lahirnya kepala, dan menganjurkan ibu
meneran dengan efektif atau bernafas cepat dan dangkal
20) Memastikan tidak adanya lilitan tali pusat
21) Setelah kepala lahir menunggu putaran paksi luar yang berlangsung secara
spontan.
22) Setelah kepala melakukan putar paksi luar, pegang secara biparietal,
menganjuran ibu meneran saat ada kontraksi dengan lembut gerakkan
curam bawah untuk melahirkan bahu depan dan curam ke atas untuk
melahirkan bahu belakang
23) Setelah kedua bahu lahir, satu tangan menyangga kepala dan bahu
belakang, tangan yang lain menelusuri dan memegang lengan dan siku
bayi sebelah atas.
24) Setelah kedua bahu dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut ke
punggung bokong, tungkai dan kaki. memegang kedua mata kaki
(memasukkan telunjuk diantara kedua kaki dan memegang kedua kaki
dengan melingkari ibu jari pada satu sisi dan jari lainnya pada siis yang
lain agar bertemu dengna jari telunjuk)
25) Melakukan penilain selintas : bayi cukup bulan, bayi menangis kuat,
bernafas kuat, dan gerakan aktif kemudian meletakkan bayi diatas perut
ibu. Bayi lahir spontan pukul 16.15.30 WIB, JK : Perempuan, AS : 8 - 9 .
26) Segera mengeringkan tubuh bayi mulai dari muka, kepala dan bagian
tubuh lainnya kecuali tangan tanpa membersihkan verniks. Mengganti
 handuk basah dengan kain yang kering dan memaastikan posisi bayi aman
di ats perut ibu.
27) Memeriksa uterus untuk memastikan tidak ada janin kedua (tunggal)
28) Memberi tau ibu bahwa akan disutik Oksitosin agar uterus berkontraksi
baik
29) Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, oksitosin 10 unit di suntikkan
(intramuscular) di 1/3 distal lateral paha
30) Dalam waktu 2 menit setelah bayi lahir, menjepit tali pusat dengan klem
kira-kira 2-3 dari pusat bayi, jari telunjuk dan jari tengah mendorong isi
tali pusat ke arah ibu, dan klem tali pusat pada sekitar 2 cm distal dari
kelm pertama
31) Memotong tali pusat di antara dua klem (dengan satu tangan memegang
tali pusat yang sudah di klem dan melingungi perut bayi dari gunting)
menggunakan gunting tali pusat, dan melakukan pengikatan tali pusat.
32) Meletakkan bayi tengkurap di atas dada ibu untuk IMD selama 1 jam,
dengan posisi kepala bayi diantara kedua payudara ibu dengan posisi lebih
rendah dari dari puting/areola ibu. Selimuti ibu dan bayi, kepala bayi
dipasang topi.
3.2.2 Kala III
Tanggal : 29 April 2020 Waktu : 16.20 WIB
a. Subjektif
Ibu mengatakan perutnya terasa mules.
b. Objektif
Keadaan Umum : Baik
Abdomen : TFU setinggi pusat, kontraksi baik, kandung
kemih kosong.
Genetalia : Terdapat tali pusat didepan vulva Terdapat tanda
pelepasan plasenta yaitu semburan darah, tali pusat
memanjang
c. Analisa
Ny. M P3102 A000 dengan inpartu kala III
 d. Penatalaksanaan
33) Memindahkan klem berjarak 5-10 cm dari vulva
34) Meletakkan satu tangan diatas kain pada perut bawah ibu (di atas simpisis)
untuk mendeteksi kontraksi, tanga lain memegang klem untuk
merengangkan tali pusat
35) Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat ke arah bawah sambil
tangan yang lain mendorong uterus ke arah belakang atas (dorso kranial)
secara hati-hati (untuk mencegah invertio uteri)
36) Saat dilakukan penekanan bagian bawah dinding depan uterus ke arah
dorsal ternyata diikuti dengan pergeseran tali pusat ke arah distal maka
lanjutkan dorongan ke arah kranial, ibu boleh meneran tetapi tali pusat
hanya ditegangkan dan saat tali pusat bertambah panjang pindahkan klem
hingga berjarak 5-10 cm dari vulva hingga plasenta dapat dilahirkan.
37) Saat plasenta tampak di introitus vagina plasenta dilahirkan dengan kedua
tangan, pegang, putar plasenta searah jarum jam hingga selaput terpilin
dengan sempurna, kemudian plasenta diletakkan dalam wadah. Plasenta
lahir lengkap jam: 16:25 WIB
38) Segera tangan kiri melakukan masase uterus dengan gerakan melingkar
selama 15 detik sampai uterus berkontraksi dengan baik
39) Mengecek kedua sisi plasenta (maternal-fetal) dan memastikan selaput
ketuban lengkap dan utuh (plasenta lahir lengkap) kemudian memasukkan
plasenta ke dalam kantung plastik.
40) Mengevaluasi adanya perdarahan (±120 cc) kemungkinan adanya laserasi
pada vagina dan perineum.
3.2.3 Kala IV
Tanggal : 29 April 2020 Waktu : 16.25 WIB
a. Subjektif
Ibu mengatakan perutnya mules dan merasa lelah.
b. Objektif
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV : TD : 120/70 mmHg RR : 21 kali/menit
 N : 80 kali/menit S : 36,7°C
Plasenta : Lahir lengkap jam 10.40 WIB
Abdomen : TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi uterus baik,
Kandung Kemih : Kosong
Genetalia : Perdarahan ± 150 cc. tidak ada laserasi
c. Analisa
Ny. M P3I02 A000 dengan inpartu kala IV
d. Penatalaksanaan
41) Memasase uterus untuk memmastikan uterus berkobtraksi dengan baik dan
tidak terjadi perdarahan pervaginam.
42) dan memastikan kandung kemih kosong agar tidak mempengaruhi
kontraksi uterus.
43) Mencelupkan tangan yang masih menggunakan handscoon kedalam
larutan klorin 0,5% dan membersihkan noda darah dan cairan ketuban
kemudian bilas di air DTT tanpa melepas handscoon dan dikeringkan
dengan tissu.
44) Mengajarkan ibu dan keluarga cara melakukan masase dan menilai
kontraksi.\
45) Mengobservasi nadi ibu dan keadaan umum ibu baik
46) Mengevaluasi dan mengestimasi jumlah kehilangan darah
47) Memantau keadaan bayi dan memastikan bayi bernafas dengan baik (40 –
60 x/menit)
48) Meletakkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk
dekontaminasi (selama 10 menit dan dalam keadaan terbuka) kemudian
mencuci dan membilas peralatan setelah didekontaminasi
49) Membuang bahan – bahan yang yang terkontaminasi ke tempat sampah
yang sesuai.
50) Membersihkan ibu dari paparan darah dan cairan tubuh dengan
menggunakan air DTT memakai waslap mukai dari yang terjauh kemudia
buang underpet ganti dengan yang baru dan bersihkan ranjang dan
disekitar ibu berbaring. Kemudian membantu ibu menggunakan pakaian
bersih dan kering
 51) Memastikan ibu merasa nyaman dan membantu ibu memberikan ASI nya
pada bayinya, dan menganjurkan keluarga memberi ibu makan atau
minum.
52) Dekontaminasi tempat bersalin dengan menggunakan larutan klorin 0,5%
53) Dekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang
masih menggunakan sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%
kemudian lepaskan secara terbalik dan rendam sarung tangan selama 10
menit
54) Mencuci tangan 6 langkah menggunakan sabun di air mengalir dan
keringkan dengan handuk bersih dan kering
55) Menggunakan sarung tangan DTT
56) Melakukan pemriksaan fisik bayi baru lahir, (menimbang BB, mengukur
panjang, lingkar kepala, lingkar dada, lingkar lengan atas) memastikan
kondisi bayi baik, pernafasan normal, dan suhu tubuh normal setiap 15
menit dan memberikan salep mata dan suntik vitamin K1 di paha kiri luar.
57) Setelah 1 jam pemberian vitamin K1, imunisasi HB0 disuntikkan di paha
kanan bawah lateral, kemudian meletakkan bayi didekat ibu.
58) Melepaskan handscoon dalam keadaan terbalik dan direndam dalam
larutan klorin 0,5% selama 10 menit.
59) Menuci kedua tangan dia air mengakir menggunakan sabun dan
dikeringkan dnegan tissu
60) Melengkapi partograf
3.3 Asuhan Kebidanan Pada bayi baru lahir
3.3.1 Bayi baru lahir usia 1 jam
Tanggal : 29 April 2020 Jam : 17:15 WIB
a. Subjektif
Bayi Ny “M” usia 1 jam lahir spontan, jenis kelamin perempuan, menangis
kuat, gerak aktif, warna kulit kemerahan dengan BBL fisiologis
b. Objektif
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV Nadi : 132 x/menit
 RR : 52 x/menit
S : 36,7 °C
Antopometri
Berat badan : 3.100 gram
Panjang badan : 46 cm
Lingkar dada : 35 cm
LILA : 12 cm
Lingkar kepala: SOB : 34 cm
FO : 33 cm
MO : 38 cm
Apgar skor : 8-9
Pemeriksaan Fisik
Kepala : Sutura normal, tidak ada caput succedaneum, tidak
ada mollase dan tidak ada cepal hematoma, ubun
ubun tidak cekung reflek glabella (+).
Mata : Simetris, tidak ada tanda-tanda infeksi, sklera
putih, konjungtiva merah muda tidak strabismus
dan niktasmus.
Teling : Simetris, terdapat lubang dan tidak ada serumen.
Mulut : Bibir tidak pucat, tidak ada labioskizis maupun
palatoskizis, reflek sucking (+), reflek rooting (+).
Leher : Tidak webbed neck, reflek neck riting (+), reflek
swallowing (+)
Dada : Normal chest, Bentuk simetris, tidak ada bunyi
wheezing, tidak ada bunyi ronchi, tidak ada tarikan
dinding dada.
Abdomen : Tali pusat terikat kuat dan terbungkus kasa steril,
tidak merah dan tidak ada perdarahan.
Kulit : Warna tubuh keseluruhan kemerahan, ada lanugo
Punggung : Normal, tidak ada spina bifida
Ekstremitas atas : Jumlah jari lengkap, bergerak aktif, tidak
polidaktil dan tidak sindaktil, reflek morrow (+),
 reflek palmar (+)
Ekstremitas bawah : Jumlah jari lengkap, bergerak aktif, tidak
polidaktil dan tidak sindaktil, reflek babinsky (+)
Genetalia : Bersih, tidak ada kelainan, labia mayora menutupi
labia minora.
Anus : Tidak ada kelainan, tidak atresiani, mekonium
sudah keluar.
c. Analisa
Bayi Ny M usia 1 jam dengan BBL fisiologis
d. Penatalaksanaan
1) Menjelaskan pada ibu bahwa akan dilakukan pemeriksaan fisik pada
bayinya.
2) Menjaga kehangatan bayi agar tidak terjadi hipotermi
3) Merawat bayi dalam lingkungan yang bersih, kering dan hangat karena
pengaruh lingkungan dapat mempengaruhi suhu tubuh bayi seehingga
tidak terjadi hipotermi.
4) Merawat tali pusat dngan di bungkus dengan kasa steril dan memberitahu
pada ibu untuk tidak memberikan/menempelkan ramuan atau daun-daunan
pada tali pusat karena dapat meningkatkan terjadinya infeksi.
5) Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi: menimbang berat badan bayi,
menyuntikkan vitamin K di paha kiri atas bagian luar secara IM dosis 0,1
cc dan memberikan salep mata kepada bayi dan lain-lain.
6) Memakaikan baju, popok, membedong untuk menjaga kehangatan
7) Menyuntikan imunisasi HB0 di paha kanan atas bagian luar secara IM
setelah 1 jam pemberian vit K.
8) Menganjurkan pada ibu untuk memberikan ASI Eksklusif sampai bayi
umur 6 bulan, karena sebaik-baikknya makanan untuk bayi adalah ASI
9) Memberitahukan pada ibu tanda bahaya bayi baru lahir seperti tidak mau
menyusu, kejang, lemah, sesak nafas, merintih, pusar kemerahan, demam
atau tubuh teraba dingin, mata bernanah banyak, diare, kulit terlihat
kuning.
 10) Memberitahukan pada ibu untuk kontrol ulang 3 hari lagi yaitu hari Rabu
tanggal 01 April 2020 atau jika ada keluhan.
3.3.2 Kunjungan Neonatus Hari Ke-3
Tanggal : 01 April 2019 Jam : 09.00 WIB
a. Subjektif
Ibu mengatakan tali pusat bayinya lepas tadi pagi dan bayinya suka rewel
ketika malam hari.
b. Objektif
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV, N : 140 x/menit
RR : 44 x/menit
S : 36,60C
Berat badan : 3200 gram
Warna kulit : kemerahan
Abdomen : Tali pusat lepas (bersih dan kering),
tidak ada tanda-tanda infeksi.
Genetalia : labia mayora menutupi labia minora
Ektremitas : Akral hangat.
Reflek menghisap : (+) (bayi menghisap kuat)
c. Analisa
By Ny M Usia 3 hari dengan neonatus fisiologis
d. Penatalaksanaan
1) Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa keadaan umum bayi baik
dan hasil pemeriksaan bayunya dalam batas normal.
2) Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya 2 jam sekali atau sesering
mungkin untuk mencegah bayi rewel dan nutrisi bayi tercukupi.
3) Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI eksklusif sampai usia 6 bulan
tanpa diberikan makanan tambahan
4) Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga kehangatan pada bayinya agar
tidak terjadi hipotermi
 5) Menganjurkan ibu untuk tetap merawat dan menjaga kebersihan pusat
bayi dan tetap dalam keadaan kering agar tidak terjadi infeksi.
6) Menganjurkan ibu memberi pakaian yang kering, nyaman dan lembut pada
bayinya, dan sering mengganti popok bayi agar tidak terjdi ruam, dan
mencegah hipotermi.
7) Menjelaskan pada ibu tentang tanda-tanda bahaya bayi baru lahir yaitu
sulit bernafas, suhunya terlalu panas sehingga terjadi kejang, adanya
retraksi/tarikan dada saat bernafas, bayi berwarna kuning, biru atau pucat,
menghisap lemah, muntah yang berlebihan, sekitar pusat merah, bengkak,
keluar cairan (nanah), dan berbau, BAB nya lembek, berwarna hijau tua,
dan ada lendir atau darah
8) Menganjurkan ibu untuk kontrol ulang 3 hari lagi pada tanggal 04 April
2020 atau jika ada keluhan
3.3.3 Kunjungan Neonatus Hari Ke-6
Tanggal : 04 April 2020 Jam : 09.00 WIB
a. Subjektif
Ibu mengatakan ingin kontrol ulang bayinya dan tidak ada keluhan.
b. Objektif
Keadaan umum : Baik
TTV: N : 122 x/menit
RR : 52 x/menit
S : 36,30C
Berat badan : 3100 gram
Panjang badan : 52 cm
Refleks menghisap : Baik
Ektremitas : Akral hangat dan kulit kemerahan
Tali pusat : Sudah lepas hari ke-3 (bersih)
Menyusui : (± 2 jam)
c. Analisa
By Ny M Usia 6 hari dengan BBL fisiologis.
 d. Penatalaksanaan
1) Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa keadaan bayi baik dan
berat badan tetap tapi panjang badan bayi bertambah.
2) Menganjurkan ibu menyusui bayinya 2 jam sekali atau secara on demand.
3) Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI eksklusif sampai 6 bulan dan
tanpa tambahan makanan apapun
4) Menganjurkan ibu tetap menjaga kehangatan pada bayi agar tidak
kehilangan panas dan menjaga kebersihan bayi.
5) Menganjurkan ibu memberi pakaian yang kering, nyaman dan lembut pada
bayinya, dan sering mengganti popok bayi agar tidak terjdi ruam, dan
mencegah hipotermi.
6) Menjelaskan kembali pada ibu tentang tanda-tanda bahaya bayi baru lahir
yaitu sulit bernafas, suhunya terlalu panas sehingga terjadi kejang, adanya
retraksi/tarikan dada saat bernafas, bayi berwarna kuning, biru atau pucat,
menghisap lemah, muntah yang berlebihan, sekitar pusat merah, bengkak,
keluar cairan (nanah), dan berbau, BAB nya lembek, berwarna hijau tua,
dan ada lendir atau darah
7) Memnganjurkan ibu untuk membawa bayinya ke posyandu untuk
melakukan imunisasi
3.4 Asuhan Kebidanan Pada ibu nifas
3.4.1 Kunjungan Nifas Hari Ke-3
Tanggal : 01 April 2020 Jam : 09.10 WIB
a. Subjektif
Ibu mengatakan payudara terasa berat dan keras sejak kemaren malam,
dikarenakan ibu menyusuihanya saat bayi bangun dari tidur dan ibu
kurang istirahatkarena ibu harus melakukan aktifitas rumah tangga sendiri.
b. Objektif
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV : TD : 140/80 mmHg RR : 24 x/menit
N : 88 x /menit S : 36,20C
 Payudara : terdapat bendungan ASI, Puting susu tidak lecet, dan
ASI lancar.
Abdomen : TFU pertengahan pusat dengan sympisis.
Genetalia : Lochea rubra, bau khas, tidak ada tanda-tanda
infeksi. Ekstremitas : tidak sianosis, tidak odem,
tidak ada varises, dan human sign (-)
c. Analisa
Ny M P3102 A000 post partum hari ke-3 dengan bendungan ASI
d. Penatalaksanaan
1) Memberitahukan dan menjelaskan hasil pemeriksaan TTV: TD 140/80
mmHg, N: 88 x/menit, RR: 24 x/menit, S: 36,20C, lochea rubra.
2) Menganjurkan ibu untuk makan minimal 3 x/hari dengan menu nasi, ikan,
buah, perbanyak makan sayur. Minum ± 14 gelas/hari minum sebelum dan
sesudah menyusui.
3) Memberitahu ibu cara menyusui yang benar yaitu sanggah bayi dengan
tangan kanan secara tegak lurus sampai kepala berada di siku tangan, perut
bayi menyentuh perut ibu, keluarkan ASI terlebih dahulu sedikit lalu
oleskan ke bagian puting sebagai pelumas, pastikan mulut bayi
mencangkup sebagian besar areola dengan posisi bibir melengkung ke
luar. Dan bergantian antara payudara kanan dan kiri.
4) Menganjurkan ibu menyusui sesering mungkin setiap 2 jam sekali atau
secara on demand.
5) Mengajari ibu perawatan payudara yang benar dengan melakukan
pengurutan payudara saat ibu mandi di rumah.
6) Menganjurkan ibu menjaga kebersihan payudara dengan membersihkan
secara rutin menggunakan kassa yang dibasahi dengan air DTT. Dan
terutama pada kebersihan vagina yaitu, cebok dari depan ke belakang
dengan air bersih dan sabun, sering mengganti pembalut apabila terasa
penuh
7) Menganjurkan ibu untuk istirahat saat bayi tidur untuk memulihkan
keadaan ibu dan mencukupi kebutuhan istirahat ibu nifas.
 8) Menjelaskan tanda-tanda bahaya pada masa nifas yaitu demam tinggi
sampai 3 hari, terjadi perdarahan, lokhea berbau, sakit kepala hebat dan
penglihatan kabur
9) Menganjurkan ibu untuk kontrol ulang 3 hari lagi tanggal 04 April 2020
atau jika ada keluhan.
3.4.2 Kunjungan Nifas Hari Ke-6
Tanggal : 04 April 2020 Jam : 09.10 WIB
a. Subjektif
Ibu mengatakan ingin kontrol ulang dan tidak ada keluhan.
b. Objektif
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV : TD : 130/80 mmHg RR : 22 x/menit
N :90 x /menit S : 36,50C
Payudara : tidak terjadi bendungan ASI, ASI lancar, tidak ada
nyeri tekan.
Abdomen : Tfu sejajar dengan simpysis
Genetalia : Lochea sanguinolenta, bau khas, tidak ada tanda-
tanda infeksi.
Ekstremitas : tidak sianosis, tidak odem, tidak ada varises, dan
human sign (-)
c. Analisa
Ny M P3102 A000 post partum hari ke-6 dengan nifas fisiologis
d. Penatalaksanaan
1) Memberitahukan dan menjelaskan pada ibu bahwa keadaan umum ibu
baik dengan hasil pemeriksaan TTV: TD : 130/80 mmHg, N :90 x/menit,
RR : 22 x/ menit, S : 36,50C, lochea sanguinolenta..
2) Mengganjurkan ibu untuk membersihkan payudaranya secara rutin
menggunakan air hangat tidak boleh menggunakan sabun, krim, alkohol
dan lain-lain.
3) Menganjurkan ibu untuk tetap menyusui bayinya secara teratur atau secara
on demand dan membangunkan bayinya bila sekiranya sudah 2 jam, dan
 bergantian antara payudara kanan dan kiri untuk memenuhi kebutuhan
nutrisi bayi.
4) Memberitahu ibu cara menyusui yang benar yaitu sanggah bayi dengan
tagan kanan secara tegak lurus sampai kepala berada di siku tangan,
berut bayi menyentuh perut ibu, keluarkan ASI terlebih dahulu sedikit
lalu oleskan ke bagian putting sebagai pelumas, pastikan mulut bayi
mencangkup seluruh areola dengan posisi bibir melengkung ke luar.
5) Menganjurkan ibu menggunakan bra yang menyanggah payudara
untuk menyokong payudara.
6) Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan bernutrisi dan
memperbanyak konsumsi sayuran hijau. Dan minum segelas air putih
sebelum dan sesudah menyusui bayinya.
7) Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan dirinya.
8) Menganjurkan ibu untukistirahat yang cukup.
9) Menganjurkan ibu kontrol ulang jika ada keluhan.

3.5 Asuhan Kebidanan Pada Ibu Akseptor KB

Tanggal : 28 Mei 2019 Jam : 08.00 WIB
a. Subjektif
Ibu mengatakan ingin kontrol 40 hari setelah melahirkan dan ingin
berkonsultasi tentang KB yang cocok untuk ibu menyusui.
b. Objektif
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV TD : 120/80 mmHg RR : 23 x/mnt
N : 82 x/menit S : 36,8˚C
Antropometri
BB : 49 kg
c. Analisa
Ny M P3102 A000 dengan calon akseptor KB
d. Penatalaksaan
1) Melakukan konseling KB menggunakan ABPK.
2) Membantu ibu mengambil keputusan dalam memilih KB yang cocok.
 3) Memastikan ibu memilih KB yang cocok untuk ibu menyusui dan ibu
memilih KB suntik 3 bulan
4) Memastikan apakah ada atau tidak pertanyaan dari ibu mengenai
kontrasepsi pilihannya.
5) Meminta ibu untuk menjelaskan kembali tentang kontrasepsi yang dia
pilih untuk mengetahui sejauh mana pemahaman ibu terhadap
kontrasepsi yang dipilihnya.
6) Memberikan inform consent secara detail kepada ibu.
7) Memberitahu ibu bahwa hasil pemeriksaan normal dan yang
didapatkan TD : 120/80 mmHg, RR : 23 x/menit, N : 82 x/menit, S :
36,8˚C.
Evaluasi konseling KB
S : Ibu ingin menggunakan KB suntik 3 bulan
O : Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
A : Ny M P1001 A000 dengan akseptor baru KB suntik 3 bulan
P : 1. Melakukan persiapan alat untuk penyuntikan KB
2. Memberikan suntikan progestin dengan dosis 3 cc secara IM
3. Memberikan ibu jadwal kunjungan ulang pada tanggal 21
Agustus 2019 atau jika ada keluhan.