MORSE FALL SCALE (SKALA JATUH MORSE)

FAKTOR RISIKO SKAL POIN SKOR

A ya 25
Riwayat jatuh
tidak 0
Diagnosis sekunder ya 15
(≥ 2 diagnosis medis) tidak 0
Berpegangan pada perabot 30
tongkat/alat penopang 15
Alat bantu
tidak ada/kursi roda/perawat/tirah
0
baring
ya 20
Terpasang infus
tidak 0
terganggu 20
Gaya berjalan lemah 10
normal/tirah baring/imobilisasi 0
sering lupa akan keterbatasan
15
Status mental yang dimiliki
sadar akan kemampuan diri sendiri 0

Kategori:
Risiko tinggi = ≥ 45
Risiko sedang = 25 – 44
Risiko rendah = 0 - 24
FORMAT PENGKAJIAN CRITICAL PAIN OBSERVATION TOOL (CPOT)
Indikator Kriteria Skor Deskripsi
1 Ekspresi Santai, Netral 0 Tidak ada ketegangan otot yang terlihat
wajah Tegang 1  Merenggut
 Alis menurun
 Orbit menegang
 Terdapat kerutan levator atau perubahan
lainnya (misalnya membuka mata atau
menangis selama prosedur invasif)
Meringis 2 Semua gerakan wajah pada skor 1
ditambah
 kelopak mata tertutup rapat (pasien dapat
mengalami mulut terbuka atau mengigit
endotrakeal tube)
Gerakan Tidak adanya 0  Tidak bergerak sama sekali (tidak
tubuh gerakan atau berarti tidak adanya rasa sakit)
posisi normal  Posisi normal (gerakan tidak dilakukan
terhadap bagian yang terasa nyeri atau tidak
dilakukan untuk tujuan perlindungan)

Ada gerakan 1  Gerakan lamba

Perlindungan  Gerakan hati-hati
 Menyentuh atau menggosok bagian yang
nyeri, (mencari perhatian melalui gerakan)

Kegelisahan / 2  Menarik-narik tube

Agitasi  Mencoba untuk duduk
 Menggerakkan tungkai/meronta- ronta
 Tidak mengikuti perintah
 Menyerang staf
 Mencoba turun dari tempat tidur.
3 Kepatuhan Toleransi 0  Alarm tidak aktif/tidak bunyi
terhadap terhadap  Ventilasi Mudah
pemasang ventilator atau
an gerakan
Batuk tapi 1  Batuk
ventilator masih toleransi  alarm aktif/bunyi tapi berhenti secara
(atau spontan
pasien
Melawan 2  Tidak sinkron
terpasang ventilator  Ventilasi tertahan
intubas  Alaram berbunyi
Atau
Vokalisasi
(untuk Berbicara dalam 0  Berbicara dalam suara normal
Pasien nada normal  tidak ada suara sama sekali.
tidak atau tidak ada
terpasang suara
intubasi) Menghela 1  Menghela napas
nafas, merintih  Merintih
Menangis 2  Menangis terisak-isak.
terisak-isak
4 Ketegangan Santai 0  Tidak ada perlawanan pada gerakan
Otot pasien
Tegang kaku 1  Ada perlawanan pada gerakan pasif

Sangat tegang 2  Perlawanan kuat pada gerakan pasif

atau sangat  tidak bias dilakuakan gerakan pasif
kaku

JUMLAH …./8

Keterangan Nilai salah satu :

 Kepatuhan klien dengan ventilator/pasien terpasang intubasi atau
 Vokalisasi pada pasien tidak terpasang intubasi
SKALA BRADEN UNTUK MENILAI RESIKO DEKUBITUS

Nama Responden : ........................ Tanggal Pengkajian : ......................

Nilai Skor
Kategori 1 2 3 4
Persepsi Sensori Keterbatasan Penuh Sangat Terbatas Keterbatasan Ringan Tidak Ada Gangguan

Kelembaban Selalu Lembab Umumnya Lembab Kadang- Kadang Lembab Jarang Lembab

Mobilitas Tidak Mampu Sangat Terbatas Tidak Ada Masalah Tanpa Keterbatasan
Bergerak / Keterbatasan Ringan
Sama Sekali
Aktivitas Total Di Tempat Tidur Dapat Duduk Berjalan kadang-kadang Dapat Berjalan

Nutrisi Sangat Buruk Kurang Mencukupi Mencukupi Sangat Baik

Gesekan Bermasalah Potensi Bermasalah Keterbatasan Ringan

Total skor

Keterangan :
< 9 : Resiko Sangat Tinggi
10 – 12 : Resiko Tinggi
13 – 14 : Resiko Menengah
15 – 18 : Resiko Rendah
 Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) *

Score Term Description

+4 Overtly combative, violent, immediate danger to
Combative staff
+3 Very agitated Pulls or removes tube(s) or catheter(s); aggressive
Frequent non-purposeful movement, fights
+2 Agitated ventilator
+1 Restless Anxious but movements not aggressive vigorous
0 Alert and calm
-1 Drowsy Not fully alert, but has sustained awakening
(eye-opening/eye contact) to voice (>10 seconds)
Briefly awakens with eye contact to voice (<10
-2 Light sedation seconds) Verbal
Movement or eye opening to voice (but no eye Stimulation
-3 Moderate sedation contact)
No response to voice, but movement or eye
-4 Deep sedation opening Physical
to physical stimulation Stimulation
-5 Unarousable No response to voice or physical stimulation

Procedure for RASS Assessment

1. Observe patient
a. Patient is alert, restless, or agitated. (score 0 to +4)
2. If not alert, state patient’s name and say to open eyes and look at
speaker.
b. Patient awakens with sustained eye opening and eye contact. (score –1)
c. Patient awakens with eye opening and eye contact, but not sustained. (score
–2)
d. Patient has any movement in response to voice but no eye contact. (score –
3)
3. When no response to verbal stimulation, physically stimulate patient by
shaking shoulder and/or rubbing sternum.
e. Patient has any movement to physical stimulation. (score –4)
f. Patient has no response to any stimulation. (score –5)
Pharmacology of Sedative Medications

Agent Onset Elimination Loading Maintenance Side Effects and Other

Half Life Dose (IV) Dose (IV) Information

Midazolam 2 – 5 3 – 11 hr 0.01 mg – 0.02 – 0.1 Respiratory depression,

min 0.05 mg/kg/hr hypotension
mg/kg
over
several
minutes

Lorazepam 15 – 8 – 15 hr 0.02 – 0.01 – 0.1 Respiratory depression,

20 0.04 mg/kg/hr hypotension;
min mg/kg nephrotoxicity

Diazepam 2 – 5 20 – 120 hr 5- 10 mg 0.03 – 0.1 Respiratory depression,

min mg/kg hypotension, phlebitis

Propofol 1-2 Short term 5 5 – 50 Pain on injection,

min ~ 3- 12 hr μg/kg/min μg/kg/min hypotension,
Long term over 5 min respiratory depression,
~ 50 + 18.6 hypertriglyceridemia,
hr pancreatitis, propofol
related infusion
syndrome

Dexmedetomidin 5 – 1.8 – 3.1 hr 1 μg/kg 0.2 – 0.7 Bradycardia

e 10 over 10 μg/kg/hr hypotension, loss of
min min airway reflexes
Adapted from Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium
in Adult Patients in the Intensive Care Unit. Critical Care Medicine 2013