Lembar Informasi dan Kesediaan

(Information and Consent Form)

Saya, Lusi Andriani, SST.M.Kes dari Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Bengkulu. Saya
ingin mengajak Anda untuk berpartisipasi dalam penelitian kami yang berjudul “Pengaruh
pendampingan melalui Interprofessional Health Education (IPHE) Untuk Meningkatkan
Pengetahuan, Sikap dan Praktik Tentang Anemia pada Ibu Hamil Usia Remaja di Kota Bengkulu
Tahun 2019” yang akan dilaksanakan oleh tim peneliti yang beranggotakan:
1. Lusi Andriani, SST.M.Kes
2. Desi Widiyanti, SST.M.Keb

1. Tujuan penelitian
Menganalisis Pengaruh pendampingan melalui Interprofessional Health Education (IPHE)
Untuk Meningkatkan Pengetahuan, Sikap dan Praktik Tentang Anemia pada Ibu Hamil Usia
Remaja.

2. Keikutsertaan sukarela
Partisipasi Anda dalam penelitian ini adalah sukarela tanpa paksaan. Anda berhak untuk
menolak keikutsertaan dan berhak pula untuk mengundurkan diri dari penelitian ini,
meskipun Anda sudah menyatakan kesediaan untuk berpartisipasi. Tidak akan ada kerugian
atau sanksi apa pun yang akan Anda alami akibat penolakan atau pengunduran diri Anda.
Jika Anda memutuskan untuk tidak berpartisipasi atau mengundurkan diri dari penelitian ini,
Anda dapat melakukannya kapan pun.

3. Durasi (lama) penelitian, prosedur penelitian, dan tanggungjawab partisipan

Prosedur yang akan dilakukan dalam penelitian ini adalah/meliputi: menandatangani lembar
persetujuan (Inform consent), melakukan penimbangan berat badan, pengukuran tinggi
badan, pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan kadar hemoglobin dan observasi
perilaku tentang pencegahan anemia. Anda harus melakukan/menjalani beberapa proses
penelitian berupa: penimbangan berat badan, pengukuran tinggi badan, pengambilan sampel
darah untuk pemeriksaan kadar hemoglobin dan observasi perilaku selama kurang lebih 40
menit.

4. Manfaat penelitian
Dapat menambah wawasan keilmuan mengenai status anemia dan pencegahan anemia pada
ibu hamil usia remaja. Dan diharapkan dapat memberikan data yang informatif dan data
tambahan yang dapat membantu dalam pengajaran serta bagi pihak terkait untuk dapat
dijadikan landasan bagi perumusan kebijakan pencegahan anemia.

5. Kerahasiaan
Kami menjamin kerahasiaan seluruh data dan tidak akan mengeluarkan atau
mempublikasikan informasi tentang data diri anda tanpa ijin langsung dari anda sebagai
partisipan. Data yang diperoleh akan disimpan selama penelitian berlangsung dan akan
dibuang ketika data sudah tidak digunakan lagi, dan yang dapat mengetahui data tersebut
adalah peneliti.
6. Klarifikasi
Jika Anda memiliki pertanyaan apapun terkait prosedur penelitian, atau membutuhkan
klarifikasi serta tambahan informasi tentang penelitian ini, Anda dapat menghubungi: Lusi
Andriani, SST.M.Kes Nomor Hp: 085290534500

7. Kesediaan
Jika Anda bersedia untuk berpartisipasi maka Anda akan mendapatkan satu salinan dari
lembar informasi dan kesediaan ini. Tandatangan Anda pada lembar ini menunjukkan
kesediaan Anda untuk menjadi partisipan dalam penelitian.

Tanggal: ……………………………..
Tandatangan Partisipan,

…………………………………….......

Yang menyampaikan informasi:

Lusi Andriani, SST.M.Kes