Halaman 1 dari 1

Formu lir Ditj

Kemen
t en
i
I
rKEG
a ATAN i t
RL
. BIKensaeha
Kode I an
KELUARGA t
N a m a 3R1S2 I
T
UR aI h u n
I paya . I
RMI SUT BERENCANA li li . I
ARA lKONSEL NGI KB BARU DENGAN I
KeseKShEa L IUaHn
I
NON A M P PASCA
I
A
ANi pCe r sP aPea rnssRaB caUnUa JnK RRUaA Un
NJC RA RUR NUKJ
A AUM NK APANE R AS S UBA O LK R
K
Nl STK tA UUASB L AENBFGEK A R U D / EN N F G A A
N
M11 E2T3O4D59A10 6 711 14 a15 AN
S8e12 a13 m
i l
ti K O N DS
I2 i lN
KUN itJtAUJPANLGAN LA NYA JUMLAH
U3 TOTAL D RUJUK
P 4
D
5 K ondom
O6 ba
M7 O
VM8 a