Fbruari 19 - DATA - DITJEN - BINFAR - DAN - ALKES

FORM-POR.
2
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK
Puskesmas : Nanjungan
Kabupaten Empat Lawang Bulan Juli
Propinsi Sumatera Selatan Tahun : 2019
Lama Sesuai
Jumlah Item Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )
a.paracetamol 3x1 3 hari

3-Jul-19 Cahaya 2 th 3 ya b.Cotri 3x1 3 hari
1
c.Oralit
a.omeprazol 2x1 3 hari

4-Jul-19 Revi 18 th 4 ya b.cotri 3x1 3 hari
2
c.Attapulgite 2x1 3 hari
d.oralit
a.oralit
5-Jul-19 Ana 19 th 4 ya b.cotri 3x1 3 hari
3
c.Antapulgite 3x1 3 hari
d.B.complex 2x1 3 hari
9-Jul-19 Jesika 9 th 4 ya b.antapulgite 3x1 3 hari
4
c.cotri 3x1 3 hari
d.oralit
a.paracetamol syr 3x1 3 hari
11-Jul-19 Danil 10 th 3 ya b.cotri 2x1 3 hari
5
c.oralit

12-Jul-19 6 Dama 39 th 4 ya b.antapulgite 3x1 3 hari
c.cotri 3x1 3 hari
d.oralit
a.cotri 2x1 3 hari
17-Jul-19 7 Jus 45 th 4 ya b.antapulgite 2x1 3 hari
c.B.com 2x1 3 hari
d.Oralit
a.cotri 2x1 3 hari
18-Jul-19 8 Vania 11 th 3 ya b.antapulgite 3x1 3 hari
c.Oralit
a.Antapulgite 2x1 3 hari

19-Jul-19 9 Ujang 61 th 4 ya b.Cotri 2x1 3 hari
c.B.Com 2x1 3 hari
d.Oralit
a.Antapulgite 2x1 3 hari
24-Jul-19 10 Yalima 39 th 3 ya b.Cotri 2x1 3 hari
c.Ranitidin 2x1 3 hari
a.antapulgite 2x1 3 hari

30-Jul-19 Alon 59 th 3 tidak b.Ctm 2x1 3 hari
11
c.paracetamol 3x1 3 hari
Total Item Obat A 39 B 10

Rerata Item Obat/
N= 11 A/NX100%
Lembar Resep B/Nx100%
Persentase AB 39/11x100% 10/11x100%
3.5 0.9
Mengetahui Nanjungan,31 Juli 2019

KepalaUPTD Puskesmas Nanjungan Petugas,
Siti Hodijah, S.Kep Septi Dian marissa Am.Kep

Nip.198505112009042001 Nip. 198309042012122003
FORM-POR. 1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA
Puskesmas Nanjungan
Kabupaten Empat Lawang Bulan Juli
Provinsi Sumatera Selatan Tahun 2019
Lama Sesuai
Jumlah Item Antibiotik Dosis
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak Obat
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
a.Cefadroxil 3x1 3 hari

1-Jul-19 1 Lesi 38 th 3 ya b.Paracetamol 3x1 3 hari
C. Ambroxol 3x1 3 hari
a.cipro 3x1 3 hari

2-Jul-19 Anton 32 th 3 ya b.Paracetamol 3x1 3 hari
2
C.B.Com 1x1 3 hari
a. Paracetamol 3x1 3 hari

3-Jul-19 Desi 26 th 3 ya b.amoxillin 3x1 3 hari
3
c.ambroxol 2X1 3 hari
a. B.complex 1x1 3 hari

4-Jul-19 4 Herman 39 th 4 ya b.Paracetamol 3x1 3 hari
c.ambroxol 2x1 3 hari
d.CTM 2x1 3 hari
a. Parasetamol 3x1 3 hari
6-Jul-19 Rafif 5 th 3 ya b.ambroxol 3x1 3 hari
5
c.amoxillin 3x1 3 hari
a.peracetamol syr 3X1 3 hari

8-Jul-19 Nova 19 th 3 tidak b.ambroxol 3X1 3 hari
6
c.b.complex 3x1 3 hari

10-Jul-19 Aini 51 th 4 tidak b.prednison 2x1 3 hari
7
c.b.complex 2X1 3 hari
a. Paracetamol 2X1 3 hari

11-Jul-19 Arisman 46 th 3 ya b.amoxillin 2X1 3 hari
8

13-Jul-19 Wahida 58 th 4 tidak b.Ambroxol syr 3x1 3 hari
9
c.Dexa 2X1 3 hari
d.CTM 1x1 3 hari
a.paracetamol syr 3x1 3 hari
15-Jul-19 Lili 51 th 3 tidak b.B12 2x1 3 hari
10
a.Ambroxol syr 2x1 3 hari

17-Jul-19 sandi 51 th 3 ya b.paracetamol 2x1 3 hari
11
c.cotri 2x1 3 hari

18-Jul-19 12 Heru 17 th 3 ya b.amoxillin 3x1 3 hari
a. Paracetamol syr 2x1 3 hari

20-Jul-19 13 Netri 43 th 3 tidak b.ambroxol 3x1 3 hari
c. B.complex 2x1 3 hari
a. Acetyl 3x1 3 hari

22-Jul-19 14 arjan 9 th 3 tidak b.Dexametason 2x1 3 hari
c.paracetamol 2x1 3 hari
24-Jul-19 15 Tori 15 th 4 ya a. Paracetamol 3x1 3 hari

b. Ambroxol 3x1 3 hari
c. Cipro 3x1 3 hari
d.B.Com 2x1 3 hari
26-Jul-19 16 Abdan 12 th 3 ya b. Ctm 3x1 3 hari
c. Amoxillin 3x1 3 hari

27-Jul-19 17 Rio 16 th 3 Ya b.Ceterizin 3x1 3 hari
c. Amoxillin 3x1 3 hari
a. Paracetamol syr 3x1 3 hari

29-Jul-19 18 Nadira 1 th 1 tidak
a. Cotrimoxazol sy 2x1 3 hari

30-Jul-19 19 Melda 38 th 3 ya b.ibuprofen sy 3x1 3 hari
c.ambroxol sy 3x1 3 hari
a.Cotri 2x1 3 hari

31-Jul-19 20 Gersang 19 th 3 ya b.Amoxillin 3x1 3 hari
c.Ambroxol 3x1 3 hari
N= Total Item
20 Rerata ItemObat
Obat/ A 62 B 12
Lembar Resep A/Nx100% B/Nx100%
Persentase AB 62/20x100% 12/20x100%
3.1 0.6
Nanjungan, 31 Juli 2019

Mengetahui Petugas,
KepalaUPTD Puskesmas Nanjungan
Septi Dian marissa Am.Kep

Siti Hodijah, S.Kep Nip. 198309042012122003
Nip.198505112009042001
FORM-POR. 3
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA
Puskesmas : …… Nanjungan
Kabupaten : Empat Lawang Bulan : Juli
Propinsi : Sumatera Selatan Tahun : 2019
Lama
Jumlah Item Sesuai Pedoman
Tgl No. Nama Umur Injeksi Ya/Tidak Nama Obat Dosis Pemakaian
Obat Ya/Tidak
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 ) ( 11 )

a. Inj Ranitidin
1-Jul-19 Gupro 67 th 4 ya b. Paracetamol 3x1 3 hari
1
c.ranitidin 2x1 3 hari
d, Bio Atp 2x1 3 hari
a.Allupurinol 2x1 3 hari
2-Jul-19 Halifah 44 th 3 tidak b. Paracetamol 3x1 3 hari
2
a.Paracetamol 2x1 3 hari

3-Jul-19 Harsan 56 th 4 tidak b.Ranitidin 3x1 3 hari
3
c.allupurinol 2x1 3 hari
d.Bio Atp
a.inj Ranitidin 3x1 3 hari
6-Jul-19 Warina 45 th 4 ya b.Cypro 3x1 3 hari
4
C.omeperazol 2x1 3 hari
d.ibupropen 3x1 3 hari
9-Jul-19 Helsi 38 th 3 tidak b.Kalk 1x1 3 hari
5
c.Metilprednisolon 2X1 3 hari
a.omeperazol 2x1 3 hari

11-Jul-19 Janaludin 56 th 4 tidak b.Natrium Diklofenak 2X1 3 hari
6
c.Paracetamol 2x1 3 hari
b.Bio Atp
a.Omeprazol 3x1 3 hari
12-Jul-19 Robi 15 th 3 tidak b.NA 3x1 3 hari
7
c.Bio Atp 1x1 3 hari
a, Ranitidin 3x1 3 hari

14-Jul-19 8 Nurlela 53 th 3 ya b. Omeprazol 2x1 3 hari
c. NA 2x1 3 hari
a.Omeprazole 3x1 3 hari

15-Jul-19 9 Herman 33 th 3 tidak b.Paracetamol 3x1 3 hari
c.B.Complex 2x1 3 hari
a.Antasid 3x1 3 hari

17-Jul-19 10 Helen 21 th 3 tidak b.Ranitidin 2x1 3 hari
c.Parcetamol 3x1 3 hari

19-Jul-19 11 Zainal 58 th 4 tidak b.dexa 3x1 3 hari
c.Cefadroxil 2x1 3 hari
d.Ranitidin 3x1 3 hari
a.Natrium 2x1 3 hari
20-Jul-19 12 Merki 35 th 3 tidak b.Rranitidin 2x1 3 hari
c.B.Com 1x1 3 hari
a,Natrium diclofenac 2x1 3 hari

22-Jul-19 13 Bujang 51 th 3 tidak b.Vit B1 1x1 3 hari
c.Allupurinol 2x1 3 hari
a.Inj ranitidin
23-Jul-19 14 Nando 35 th 3 ya b.Natrium Diclofenac 2x1 3 hari
c.B.Com 2x1 3 hari

25-Jul-19 15 Suriam 73 th 3 tidak b.Rranitidin 2x1 3 hari
c.B.Com 1x1 3 hari

27-Jul-19 16 Ramayanti 65 th 3 tidak b.Paracetamol 3x1 3 hari
c.B.Complex 2x1 3 hari

28-Jul-19 17 Supra 17 th 3 tidak b.Paracetamol 3x1 3 hari
c.Dexa 2x1 3 hari

29-Jul-19 18 Kasno 55 th 3 tidak b.Rranitidin 2x1 3 hari
c.B.Com 1x1 3 hari
a.Allupurinol 2x1 3 hari

31-Jul-19 19 Wahima 43 th 3 tidak b. Paracetamol 3x1 3 hari
Total Item O A 62 B4
N= 19 Rerata A/N B/N x100%
Persentase I 62/19x 100% 4/19x 100%
3.2 0.2
Nanjungan,31 Juli 2019

Mengetahui Petugas,
KepalaUPTD Puskesmas Nanjungan
Siti Hodijah, S.Kep Septi Dian marissa Am.Kep

Nip.198505112009042001 Nip. 198309042012122003
FORM-POR. 6
REKAPITULASI DINAS KESEHATAN PROVINSI
LAPORAN TRIWULAN INDIKATOR PERESEPAN DI KABUPATEN/KOTA
Provinsi : Periode Bulan: ……………

Tahun: ........................
Jumlah Puskesmas Jumlah Tenaga

% Penggunaan % Penggunaan
% Penggunaan Rerata Item Jenis
Antibiotik pada Antibiotik pada
No Kabupaten/Kota Injeksi pada Obat / Lembar KET
ISPA Non- Diare Non-
Non AA / D3 Myalgia Resep
Perawatan Apoteker Dokter Pneumonia spesifik
Perawatan Farmasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
dst
Persentase AB
ISPA Non-
A
pneumonia
Kab/Kota
Persentase AB
Diare Non
B
spesifik
Kab/Kota
Persentase
Injeksi C
Kab/Kota
Rerata Item
D
Obat Kab/Kota
*) Berdasarkan data pada laporan triwulan Dinkes Kab/Kota yang dikirim ke Dinkes Provinsi, laporan Dinkes Kab/Kota terlampir
................, ..............................20..
Petugas, Mengetahui Pejabat/Penanggung jawab Farmasi Dinkes Prov
............................................ ................................................
NIP. NIP.
Keterangan :
A : Persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Non-pneumonia di Provinsi
B : Persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-spesifik di Provinsi
C : Persentase Penggunaan Injeksi pada Myalgia di Provinsi
D : Rerata Item Obat per lembar resep di Provinsi
FORM-POR. 7
EVALUASI PELAPORAN INDIKATOR PENGGUNAAN OBAT RASIONAL TAHUN 2013
DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA
Periode Bulan: Jan - Des
Tahun: 2013
Persentase (%)
No Uraian Jumlah (terhadap N atau Keterangan
n)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Jumlah seluruh Puskesmas (n) 9

a) Puskesmas Perawatan 4
- Telah mendapatkan sertifikat ISO
- Belum mendapatkan sertifikat ISO
b) Puskesmas Non Perawatan 5
2 Puskesmas yang melaporkan indikator POR :
a. Selalu (setiap bulan)
b. Sering (> 6 X dalam setahun) 4
c. Kadang - kadang (< 6 X setahun) 5
d. Tidak pernah
3 Cara pelaporan indikator POR oleh Puskesmas
a. Dengan software (SIPOR)
b. Manual (excell) 9
4 Kendala pelaporan oleh Puskesmas
a. Tidak ada tenaga farmasi (AA/Apt) 5
b. Ada tenaga farmasi namun tidak ada tenaga pengumpul
4
dan pengolah data
c. Tidak ada sarana pengolah data (komputer) 4
d. Tidak ada koneksi internet
e. Lainnya :
i) .........................................
ii) ........................................
iii) .......................................
5 10 Jenis antibiotika terbanyak yang digunakan di Puskesmas
1) Amoksisilin 500 mg
2) Amoksisilin 250 mg
3) Amoksisilin sirup kering
4) Kloramphenicol kapsul
5) Tetrasiklin kapsul 250 mg
6) Siprofloksasin tablet 500 mg
7) Kotrimoksazol tablet 480 mg
8) Thiamphenikol kapsul 500 mg
9) Kotrimoksazol sirup
10) Sefadroksil kapsul
6 Saran untuk pengumpulan data POR (lingkari huruf pd
jawaban yang paling tepat menurut anda)
a. Penyempurnaan Indikator POR
b. Perubahan jenis diagnosa penyakit
c. Penyempurnaan metoda pengumpulan data peresepan
d. Penyempurnaan cara kompilasi data / pelaporan
e. Lainnya (sebutkan)
i) .........................................
ii) ........................................
iii) .......................................
*) Merupakan kompilasi dari data Puskesmas

FORM-POR. 8
EVALUASI PELAPORAN INDIKATOR PENGGUNAAN OBAT RASIONAL TAHUN 2012
Periode Bulan: Jan - Des

Tahun: 2012
Persentase (%)
No Uraian Jumlah Keterangan
(terhadap N atau
n)
(1) (2) (3) (4) (5)
A DATA DI TINGKAT PROPINSI

1 Jumlah seluruh kab/kota (N)
2 Kab/Kota yang melaporkan indikator POR :
b. Sering (> 6 X dalam setahun)
c. Kadang - kadang (< 6 X setahun)
d. Tidak pernah
3 Cara pelaporan indikator POR oleh Kab/Kota
b. Manual (excell)
4 Kendala pelaporan oleh Kab/Kota (sebutkan)
a. .............................
b. .............................
c. .............................
d. .............................
5 Saran untuk pengumpulan data POR (lingkari huruf pd
jawaban yang paling tepat menurut anda)
a. Penyempurnaan Indikator POR
e. Lainnya (sebutkan)
i) .........................................
ii) ........................................
iii) .......................................
B DATA DI TINGKAT KAB/KOTA*

6 Jumlah seluruh Puskesmas (n)
a) Puskesmas Perawatan
b) Puskesmas Non Perawatan
7 Puskesmas yang melaporkan indikator POR :
(kompilasi data dari Kab/Kota)
b. Sering (> 6 X dalam setahun)
c. Kadang - kadang (< 6 X setahun)
d. Tidak pernah
8 Cara pelaporan indikator POR oleh Puskesmas
b. Manual (excell)
9 Kendala pelaporan oleh Puskesmas
(kompilasi data dari Kab/Kota)
a. Tidak ada tenaga farmasi (AA/Apt)
b. Ada tenaga farmasi namun tidak ada tenaga pengumpul
dan pengolah data
c. Tidak ada sarana pengolah data (komputer)
d. Tidak ada koneksi internet
e. Lainnya :
i) .........................................
ii) ........................................
iii) .......................................
10 10 Jenis antibiotika terbanyak yang digunakan di Puskesmas
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11 Saran untuk pengumpulan data indikator POR
a. Penyempurnaan Indikator POR yang diambil
*) Merupakan kompilasi dari data evaluasi Kab/Kota

DATA PELAKSANAAN PELAYANAN KEFARMASIAN DI PUSKESMAS
PROVINSI ---------------------------
DATA PELAKSANAAN PELAYANAN KEFARMASIAN DI PUSKESMAS
PROVINSI SUMATERA SELATAN
TAHUN 2013
Tipe Puskesmas Pendokumentasian pelayanan kefarmasian Jumlah Tenaga Kesehatan
No Kab/Kota Nama Puskesmas Jumlah Apoteker Tenaga Teknis Kefarmasian Ket

Pemberian Pencatatan
Non Lembar PNS/CPNS/ Honorer/ Dokter
Perawatan Informasi Konseling Dokter
PNS/CPNS Honorer/
Pengobatan Lain2
Perawatan Resep Pasien Jumlah Pegawai Sukarela Jumlah gigi
Obat Sukarela
/Bulan Tetap
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Empat Lawang Tebing Tinggi 1 350 1 1 1
Muara Saling 1 120 1 1 1
Talang Padang 1 300 1
Pendopo 1 300 1 1 1
Padang Tepong 1 150 1 1 1
Lesung Batu 1 100 1 1 1
Muara Pinang 1 200 1 1 1
Sikap Dalam 1 150 1
Nanjungan 1 200 1
JUMLAH 4 2 6 9
Petunjuk Pengisian:
- Kolom 1 : Diisi dengan no urut 1,2,3, …..dst
- Kolom 2 : Diisi nama kab/kota di provinsi tsb
- Kolom 3 : Diisi nama seluruh puskesmas di kab/kota tsb
- Kolom 4 : Diisi dengan angka 1 jika tipe puskesmas adalah perawatan
- Kolom 5 : Diisi dengan angka 1 jika tipe puskesmas adalah non perawatan
- Kolom 6 : Diisi rata-rata jumlah lembar resep dalam 1 bulan
- Kolom 7 : Diisi dengan angka 1 jika puskesmas melakukan pemberian informasi obat
- Kolom 8 : Diisi jdengan angka 1 jika puskesmasmelakukan kegiatan konseling pada pasien
- Kolom 9 : Diisi dengan angka 1 jika puskesmas melakukan pencatatan pengobatan pada pasien
- Kolom 10 : Diisi jumlah tenaga apoteker yang statusnya PNS/CPNS yang ada di puskesmas
- Kolom 11 : Diisi jumlah tenaga apoteker yang statusnya Honorer/Sukarela yang ada di puskesmas
- Kolom 12 : Diisi jumlah tenaga apoteker yang ada di puskesmas
- Kolom 13 : Diisi jumlah Tenaga Teknis Kefarmasian ( Sarjana Farmasi, Ahli Madya Farmasi, Analis Farmasi, AA) yang statusnya PNS/CPNS yang ada di puskesmas
- Kolom 14 : Diisi jumlah Tenaga Teknis Kefarmasian ( Sarjana Farmasi, Ahli Madya Farmasi, Analis Farmasi, AA) yang statusnya Honorer/Sukarela yang ada di puskesmas
- Kolom 15 : Diisi jumlah Tenaga Teknis Kefarmasian ( Sarjana Farmasi, Ahli Madya Farmasi, Analis Farmasi, AA)
- Kolom 16 : Diisi jumlah tenaga dokter yang ada di puskesmas
- Kolom 17 : Diisi jumlah tenaga dokter gigi yang ada di puskesmas
- Kolom 18 : Diisi jumlah tenaga kesehatan lain yang ada di puskesmas
- Kolom 19 : Diisi bila diperlukan
DATA PELAKSANAAN PELAYANAN KEFARMASIAN DI APOTEK
TAHUN 2013
Status Apotek Pendokumentasian pelayanan kefarmasian
No Kab/Kota NAMA APOTEK Jumlah

Pemberian
Milik Milik Lembar Pencatatan
Informasi Konseling
Apoteker Investor Resep Pengobatan
Obat
/Bulan Pasien (P3)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Empat Lawang Sehat Jaya 1 80
Khanafa Farma 1 80
JUMLAH
Petunjuk Pengisian:
- Kolom 2 : Diisi kab/kota di provinsi tsb
- Kolom 3 : Diisi nama seluruh apotek di kab/kota tsb
- Kolom 4 : Diisi dengan angka 1 jika Apoteker Pengelola Apotek memiliki sebagian saham atau seluruhnya
- Kolom 5 : Diisi dengan angka 1 jika sarana apotek dimiliki oleh investor
- Kolom 6 : Diisi jumlah rata-rata lembar resep dalam 1 bulan
- Kolom 7 : Diisi dengan angka 1 jika apotek melakukan pemberian informasi obat
- Kolom 8 : Diisi jdengan angka 1 jika apotek melakukan konseling pada pasien
- Kolom 9 : Diisi dengan angka 1 jika apotek melakukan pencatatan pengobatan pada pasien
- Kolom 10 : Diisi nama apoteker pada apotek tersebut
- Kolom 12 : Diisi jumlah tenaga kesehatan lain
NAAN PELAYANAN KEFARMASIAN DI APOTEK
TAHUN 2013
Tenaga Kefarmasian
Jumlah
Nama Apoteker lain2
TTK
10 11 12
Erli Hatyani, Ssi.Apt 1 3
Raneka S.Farm,Apt 1 2
DATA PELAKSANAAN PELAYANAN KEFARMASIAN DI KLINIK
TAHUN 2013
Pendokumentasian pelayanan kefarmasian JUMLAH TENAGA KESE

JENIS Jumlah
No Kab/Kota NAMA KLINIK Pemberian
KLINIK Lembar
Informasi Konseling Pencatatan Apoteker TTK
Resep Pengobatan
Obat
/Bulan Pasien (P3)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NIHIL
JUMLAH
Petunjuk Pengisian:
- Kolom 2 : Diisi kab/kota di provinsi tsb
- Kolom 3 : Diisi nama seluruh Klinik di kab/kota tsb
- Kolom 4 : Diisi dengan Jenis Klinik
- Kolom 5 : Diisi jumlah rata-rata lembar resep dalam 1 bulan
- Kolom 6 : Diisi dengan angka 1 jika klinik melakukan pemberian informasi obat
- Kolom 7 : Diisi jdengan angka 1 jika klinik melakukan konseling pada pasien
- Kolom 8 : Diisi dengan angka 1 jika klinik melakukan pencatatan pengobatan pada pasien
- Kolom 9 : Diisi jumlah apoteker pada klinik tersebut
- Kolom 11 : Diisi jumlah tenaga dokter yang ada di klinik
- Kolom 12 : Diisi jumlah tenaga dokter gigi yang ada di klinik
- Kolom 13 : Diisi jumlah tenaga kesehatan lain
N PELAYANAN KEFARMASIAN DI KLINIK
NSI SUMATERA SELATAN
TAHUN 2013
JUMLAH TENAGA KESEHATAN
Dokter Dokter gigi lain2
11 12 13
DATA RUMAH SAKIT
PROPINSI …………..
SDM KEFARMAISAN PELAYANAN FARMASI KLINIK

rata2 Jumlah rata2 Jumlah Nama Jumlah Jumlah Jumlh S2 Farklin PIO/bulan Konseling/b
Nama Rumah Kepemilikan
No Kab/Kota Tipe RS Jumlah TT pasien rawat pasien rawat Akreditasi KaIFRS dan Apt TTK ulan
Sakit RS Kontak
jalan / bln inap / bln
Person
1 RSUD. Empat L Empat Lawang Pemkab. Empa 40 900 90 Ika Puji 1 7

Astuti
Ismail,S.far
m.,Apt
ATA RUMAH SAKIT
PROPINSI …………..
PELAYANAN FARMASI KLINIK WAKTU LAYANAN

Visite/bulan waktu waktu
tunggu obt tunggu
racikan obat jadi
(menit)
15 10 menit 5 menit
DATA TENAGA KEFARMASIAN DI SARANA KESEHATAN MILIK PEMERINTAH
BERDASARKAN JABATAN FUNGSIONAL UMUM (JFU) , TERTENTU (JFT) DAN STRUKTURAL
TAHUN 2013
Provinsi :
TEMPAT BEKERJA
JFT APOTEKER JFT ASISTEN APOTEKER JFU, JFT DAN STRUKTURAL
KLINIK PEMERINTAH
LAMA JABATA
AA PEL LANJUTAN
TIM PENILAI
TUNJANG
AA PEL PEMULA
AA PELAKSANA
LAIN-LAIN …….
APT PERTAMA
RUMAH SAKIT
GOL TMT SK PANGK
IF PROV/KAB
AA PENYELIA
PUSKESMAS
APT MADYA
APT UTAMA
BALAI POM
TNI / POLRI
N AN
APT MUDA
N TERA JABFUNG AT /
DINKES
KAB/KOTA NAMA NIP JFU / FUNGSION KETERANGAN
O KHIR TERAKHIR GOL STRUKT AL
TERAKH URAL (Rupiah)
IR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Empat Lawang 1 Feri Suryatini 196704211990022001 III.c 2009 Staf 1

2 Melvie dwi yuanita,AMF 198409112006042000 III.a Apr-13 Staf 1 1 265000
3 Rosmala Sari,AMF 198704192010012014 II.c Oct-13 Staf 1 1 240000
4 Dewi Wahyuni 197306091994032003 III.b Apr-11 Staf 1 265000
5 Rizma Puri Lenarki 198405152006042000 II.b Oct-12 Staf 1 1 240000
6 Yeti Hartini.AMF 198107272010012000 II.d Oct-13 Staf 1 1 240000
7 Fatmawati.AMF 198002122010012009 II.d Oct-13 Staf 1 1 240000
8 Robaniyah.AMF 198103022010012015 II.d Apr-13 Staf 1 1 240000
9 Yudiansyah.AMF 198301082010011015 II.c Oct-13 Staf 1 1 240000
10 Dian Wiliana 198708112011012005 II.c Apr-13 Staf 1 1 240000
11 Ika Puji Astuti Ismail,S.Farm.Apt 198304192011012004 III.b Mar-13 Staf 1 1 325000
12 Nurhasanah Aprilia,S.Farm. 198704132011012000 III.a Mar-13 Staf 1 1 300000
13 Yessi Susimarsi, S.Farm. 198801052011012000 III.a Mar-13 Staf 1 1 300000
14 Septi Nurhayani, Amf 198409112011012005 II.c Apr-13 Staf 1 1 240000
Catatan :
1 : Tulislah Nomor
2 : Tulislah Nama Provinsi
3 : Tulislah nama kabupaten / Kota
4 : Tulislah Nama seluruh Staf dan Pejabat (CPNS/PNS) ---> Fungsional (JFU & JFT) dan Struktural
JFU : Jabatan Fungsional Umum
JFT : Jabatan Fungsional Tertentu (Angka kredit)
5 : Tulislah NIP Pegawai (Pejabat atau Staf)
6 : Tulislah Golongan Ruang Terakhir
7 : Tulislah TMT (Tanggal Mulai Terhitung) Golongan Terakhir
8 : Tulislah berapa lama Pangkat / Golongan terakhir yang dipangku
9 : Tulislah Nama Jabatan sesuai jabatan terakhir (Khusus JFU / Struktural), Contoh: Staf…, Kasie Farmasi, Kabid Yanfar, dll
10 : Tandai angka 1 pada jabatan terakhir Apoteker (Khusus JFT / ada angka kredit)
11 : Tandai angka 1 pada jabatan terakhir Asisten Apoteker (Khusus JFT/ ada Angka kredit)
12 : Tandai angka 1 pada tempat bekerja saat ini
13 : Tandai angka 1 jika di tempat yang bersangkutan ada SK Tim Penilai Jabfung
14 : Keterangan (menjelaskan kolom yang perlu diketahui)
DATA INSTALASI FARMASI
PROVINSI - Kab. / Kota
Empat Lawang
INFORMASI
Alamat Lengkap IF :
No. Telepon / Fax IF :
Nama Kepala IF / Penanggung Jawab :
No. HP / Telepon Kepala IF :
Status Organisasi IF :
RIWAYAT BANGUNAN
Luas Bangunan :
Luas Tanah :
Dibangun pada Tahun :
Renovasi pada Tahun :
Sumber Dana :
Status Kepemilikan :
SDM INSTALASI FARMASI
Jumlah SDM :
Apoteker :
D3 :
S1 :
S2 :
S3 :
Lainnya :
SARANA DISTRIBUSI
Kendaraan Roda 2 :
Kendaraan Roda 4 :
Kendaraan Roda 6 :
SARANA PENYIMPANAN
Rak :
Pallet :
Lemari Obat :
Lemari Narkotik / OKT :
Lemari Vaksin / Cold Chain :
Lemari Es / Kulkas :
SARANA PENGAMANAN
Alarm :
Teralis :
Pagar :
Alat Pemadam :
Alat Lainnya :
SARANA PENUNJANG
Kereta Dorong / Trolley :
AC :
Exhaust Fan :
Kipas Angin :
Generator :
Pompa Air :
Sarana Lainnya :
Sumber : APLIKASI PEMETAAN INSTALASI FARMASI - BINFAR DEPKES I http://www.binfar.depkes.go.id
SARANA ADMINISTRASI
Komputer :
Laptop
Software e-logistic :
Printer :
CAKUPAN PUSKESMAS
Jumlah Puskesmas :
Nama Puskesmas :
Sumber : APLIKASI PEMETAAN INSTALASI FARMASI - BINFAR DEPKES I http://www.binfar.depkes.go.id

DATA INSTALASI FARMASI
PROVINSI - Kab. / Kota
Empat Lawang
Jl. Komplek Perkantoran Pemda No. 11 Talang Banyu, Kec. Tebing Tinggi
0702-7320070 / 62-
Sahrial Podril, SKM
O85268066178
Seksi Kefarmasian dan Sarkes
300 m²
300 m²
2010
-
APBD dan APBN
Milik Pemkab Empat Lawang
2
-
1
-
-
-
-
-
1
-
8
23
3
1
1
-
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
-
6
4
1
Tidak Ada
Ada
METAAN INSTALASI FARMASI - BINFAR DEPKES I http://www.binfar.depkes.go.id

Halaman 1 dari 2
2
1
Ada
2
9
1.Tebing Tinggi
2. Muara saling
3. Talang Padang
4. Pendopo
5. Padang Tepong
6. Lesung batu
7. Muara Pinang
8. Sikap Dalam
9. Nanjungan
METAAN INSTALASI FARMASI - BINFAR DEPKES I http://www.binfar.depkes.go.id
Halaman 2 dari 2
GAMBAR INSTALASI FARMASI
KABUPATEN EMPAT LAWANG
Tampak Depan
Tampak Samping
Tampak Belakang
Compatibility Report for FORM PEMUTAKHIRAN DATA DITJEN BINFAR
DAN ALKES.xls
Run on 05/03/2015 20:36
The following features in this workbook are not supported by earlier versions of
Excel. These features may be lost or degraded when you save this workbook in
an earlier file format.
Minor loss of fidelity # of occurrences
Some cells or styles in this workbook contain formatting that is not supported 59
by the selected file format. These formats will be converted to the closest
format available.

Fbruari 19 - DATA - DITJEN - BINFAR - DAN - ALKES

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Fbruari 19 - DATA - DITJEN - BINFAR - DAN - ALKES

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM-POR.

a.paracetamol 3x1 3 hari

a.omeprazol 2x1 3 hari

a.paracetamol 3x1 3 hari

a.Antapulgite 2x1 3 hari

a.antapulgite 2x1 3 hari

Total Item Obat A 39 B 10

Mengetahui Nanjungan,31 Juli 2019

Siti Hodijah, S.Kep Septi Dian marissa Am.Kep

a.Cefadroxil 3x1 3 hari

a.cipro 3x1 3 hari

a. Paracetamol 3x1 3 hari

a. B.complex 1x1 3 hari

a.peracetamol syr 3X1 3 hari

a.paracetamol 3x1 3 hari

a. Paracetamol 2X1 3 hari

a.paracetamol 3x1 3 hari

a.Ambroxol syr 2x1 3 hari

a. Paracetamol 3x1 3 hari

a. Paracetamol syr 2x1 3 hari

a. Acetyl 3x1 3 hari

24-Jul-19 15 Tori 15 th 4 ya a. Paracetamol 3x1 3 hari

a. Paracetamol 3x1 3 hari

a. Paracetamol syr 3x1 3 hari

a. Cotrimoxazol sy 2x1 3 hari

a.Cotri 2x1 3 hari

Nanjungan, 31 Juli 2019

Septi Dian marissa Am.Kep

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 ) ( 11 )

a.Paracetamol 2x1 3 hari

a.omeperazol 2x1 3 hari

a, Ranitidin 3x1 3 hari

a.Omeprazole 3x1 3 hari

a.Antasid 3x1 3 hari

a.Paracetamol 3x1 3 hari

a,Natrium diclofenac 2x1 3 hari

a.Natrium 2x1 3 hari

a.Omeprazole 3x1 3 hari

a.Omeprazole 3x1 3 hari

a.Natrium 2x1 3 hari

a.Allupurinol 2x1 3 hari

Nanjungan,31 Juli 2019

Siti Hodijah, S.Kep Septi Dian marissa Am.Kep

Provinsi : Periode Bulan: ……………

Jumlah Puskesmas Jumlah Tenaga

1 Jumlah seluruh Puskesmas (n) 9

*) Merupakan kompilasi dari data Puskesmas

Periode Bulan: Jan - Des

A DATA DI TINGKAT PROPINSI

B DATA DI TINGKAT KAB/KOTA*

*) Merupakan kompilasi dari data evaluasi Kab/Kota

Tipe Puskesmas Pendokumentasian pelayanan kefarmasian Jumlah Tenaga Kesehatan

No Kab/Kota Nama Puskesmas Jumlah Apoteker Tenaga Teknis Kefarmasian Ket

Status Apotek Pendokumentasian pelayanan kefarmasian

No Kab/Kota NAMA APOTEK Jumlah

Pendokumentasian pelayanan kefarmasian JUMLAH TENAGA KESE

JUMLAH TENAGA KESEHATAN

Dokter Dokter gigi lain2

SDM KEFARMAISAN PELAYANAN FARMASI KLINIK

1 RSUD. Empat L Empat Lawang Pemkab. Empa 40 900 90 Ika Puji 1 7

PELAYANAN FARMASI KLINIK WAKTU LAYANAN

1 Empat Lawang 1 Feri Suryatini 196704211990022001 III.c 2009 Staf 1