Anda di halaman 1dari 1

CV.

KRAKEN NARADA INTERNASIONAL


Contractor, Supplier, Mechanical and Electrical Engineer
Taman Adiyasa Blok N.16/54
Solear, Kota Tangerang - Indonesia

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DOKUMEN DAN TIDAK


MASUK DALAM DAFTAR HITAM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : TATANG TEGUH SANTOSO

ALAMAT : Jl. Jati Padang Putra Rt. 003/009 Pasar Minggu Jakarta Selatan

NO. TELEPON : 082110000596

JABATAN : Direktur

Menyatakan dengan sesungguhnya bahawa :

1. segala data yang ada dalam dokumen permohonan Izin Usaha Jasa Konstruksi adalah
benar dan sah;
2. perusahaan dan saya pribadi tidak masuk dalam daftar hitam yang ditertibkan oleh
instansi manapun;
3. apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan
tidak sah, tidak benar dan pernyataan pada point 2 tidak benar, maka kami bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami sampaikan, atas perhatian saudara diucapkan terima kasih.

Tangerang, 29 Agustus 2018

Pemohon,

TATANG TEGUH SANTOSO


Direktur