Anda di halaman 1dari 2

Contoh Permohonan Surat Keterangan Tidak Pernah Dihukum / Dicabut Hak Pilihnya

& Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Pidana Penjara Paling Singkat 5
(Lima) Tahun Atau Lebih (sebelum diprint harap dihapus)

A. Permohonan Surat Keterangan Tidak Pernah Dihukum / Dicabut Hak Pilihnya


(sebelum diprint harap dihapus)

Kuala Tungkal, ___/______/_____

Perihal: Mohon penerbitan surat keterangan Kepada Yth


tidak pernah dihukum dan/atau dicabut Ketua PN. Kuala Tungkal
hak pilihnya Di Kuala Tungkal

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama lengkap :
Tempat Tanggal Lahir:
Jenis Kelamin :
Kebangsaan :
Tempat tinggal :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir :

Dengan ini mohon diterbitkan surat keterangan:

"tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau
lebih dan/atau dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan
hukum tetap"

Untuk memenuhi persyaratan __________________________________________


____________________________________________________________________

Atas perhatian Bapak/Ibu, saya ucapkan terimakasih.

Pemohon,

_____________________
B. Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Pidana Penjara Paling Singkat 5
(Lima) Tahun Atau Lebih (sebelum diprint harap dihapus)

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama lengkap :
Tempat Tanggal Lahir:
Jenis Kelamin :
Kebangsaan :
Tempat tinggal :

Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir :

Menyatakan bahwa sampai saat ini tidak pernah dijatuhi hukuman pidana penjara paling
singkat 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Kuala Tungkal yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap dan/atau tidak pernah/sedang dicabut hak pilihnya
berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap. Adapun pernyataan ini
diperuntukkan untuk melengkapi persyaratan
___________________________________________________________________________
____________________________.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila pernyataan ini tidak
benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kuala Tungkal, ________________

Yang menyatakan,

Materai

Rp6000
________________________