III.

1 Profil Penderita
Nama : Ny. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 74 Tahun
Berat Badan : 70 kg
No. Rm : 11xxxx
Cara Bayar : BPJS
Ruang Inap : Ruang Perawatan I (SANDEQ B), 412
Alamat : Jl. Perintis Kemerdekaan KM.4
MRS : 27 Februari 2019
KRS : 05 Maret 2019

III.2 Profil Penyakit

Keluhan utama : Benjolan pada payudara sebelah kiri
Riwayat penyakit : Dialami sejak 1 tahun lalu, awalnya sebesar
kelereng namun membesar dengan cepat hingga
sebesar bola tennis, ada nyeri pada area sekitar
benjolan.
Riwayat penyerta : General weakness
Anamnesis Terpimpin : Lemas, BAB disertai demam + 1 hari yang lalu,
muntah ada sejak 5 hari yang lalu
Diagnosa Utama : Ca mammae post kemoterapi siklus 1 + vomiting

21
 37

III.3 Data Klinik

Berdasarkan pemeriksaan, maka diperoleh data hasil pemeriksaan klinik pasien yang dapat dilihat pada tabel III.1
Tabel III.1 Data Klinik Pasien

Hasil Pengamatan (Tahun 2019)

No Data Klinik
27/02 28/02 01/03 02/03 03.03 04/03 05/03
1 Tekanan darah (mmHg) 115/75 80/50 110/70 110/70 110/30 110/70 130/70
2 Pernapasan (kali/menit) 22 28 20 20 20 20 20
3 Denyut Nadi (kali/menit) 82 70 80 86 87 80 80
4 Suhu Badan (°C) 39,8 36,5 36,5 36,8 36,8 36 36,5
5 Demam + + - - - - -
6 Menggigil + + - - - - -
7 Nyeri dada - - - - - - -
8 Sesak nafas - - - - - - -
9 Mual + + + - - - -
10 Muntah + + + - - - -
11 Lemah + + + + + + +
12 Nyeri ulu hati - - - - - - -
13 BAK - - - - - - -
14 BAB + + - - + + +
Keterangan:
(+) = ada gejala (-) = tidak ada gejala

22
29
 23

III.4 Pemeriksaan Laboratorium

Selama dirawat di rumah sakit pasien juga mendapatkan
pemeriksaan laboratorium. Berdasarkan pemeriksaan laboratorium yang
dilakukan terhadap pasien Ny. A diperoleh data hasil pemeriksaan
laboratorium seperti pada tabel III.2

Tabel III.2 Data hasil pemeriksaan laboratorium pasien Ny. A di RSP Uiversitas
Hasanuddin dari tanggal 27 Februari – 05 Maret 2019
Tanggal Pemeriksaan
No Pemeriksaan Nilai Normal
25-02-2019 27-02-2019
1 WBC 3
4,0-10,0x10 /mm 3
1,6 0,87
2 RBC 6
4,0-6,0x10 /mm 3 3,84 4,10
3 HCT 37-48 % 12,3 12,6
4 HGB 12-16 g/dL 34,6 33,7

5 MCV 80-97 fl 90 82,2

6 MCH 26,5-33,5 pg 31,9 30,7

7 MCHC 31,5-35,0 g/dL 35,4 37,4

8 PLT 3
150-400x10 /mm 3 244 123

9 RDW-SD 37,0-54,0 fl 33 32,5

10 RDW-CV 10,0-15,0 % 10,1 11,2

11 PDW 10-18 fl 16,8 12,8

12 MPV 6,5-11,0 fl 8,2 10,9

13 P-LCR 13-43 % 31,0

14 PCT 0,17-0,35 % 0,199 0,14
15 NEUT 50,0-70,0 x 103/ml 20,0 10,4

16 LYMPH 20,0-40,0 % 76,7 0,66

17 MONO 2,00-8,00 % 2,7 0,11

18 EOS 1,00-3,00 % 0,2

Ket. Merah = diatas nilai normal Biru = dibawah nilai normal
 24

III.5 Pemeriksaan Pendukung/Data Penting Lain

Berdasarkan data yang tercantum pada rekam medik, Ny.A pernah
melakukan pemeriksaan di RS Akademis Jaury Jusuf Putera pada tanggal 18
Agustus 2018. Adapun hasil laboratorium Ny. A adalah :
Keterangan sitologi :
Hapusan biopsi aspirasi jarum halus dari :
a. Tumor payudara kiri : Sediaan hanya terdiri dari jaringan lemak, sedikit
jarungan ikat. Tidak ditemukan sel-sel ganas pada sediaan ini (telah diulang 2
x)
b. Benjolan Supraklavikula kiri : Terdiri dari kelompok sel-sel besar,
hiperkromatik, pleomorfik yang menunjukkan ganas asal epitel
(adenocarcinoma)
 25

III. 6 Profil Pengobatan

Berdasarkan hasil pemeriksaan gangguan gejala penyakit dari kondisi pasien
selama dirawat di rumah sakit oleh dokter dilakukan pemberian obat seperti pada Tabel
III.3.

Tabel III.3. Data Profil Pengobatan Pasien

Tanggal Pemb
No Nama Obat Sediaan Dosis Aturan Pakai
18/02/19 19/02/19 26/02/19 27/02/19 28/02/19 0

Setiap 12 jam 2
1 New Diatabs Tablet 600 mg  
tablet
IVFD Nacl 0,9% Infus 22.30
2 500 ml 20 TPM 23.30
20.30

Neurobion Ampul vit B1 100 mg, vit B6 100

3 mg, vit. B12 5000 mcg Setiap 24 jam - 12.00

4 Ceftriaxone Vial 1 gram Setiap 12 jam 01.00 19.00

07.00
5 Metronidazole Infus 500 mg Setiap 8 jam 01.00 15.00
23.00

6 Ranitidine Ampul 50 mg Setiap 12 jam  01.00 18.00

07.00
7 Paracetamol Infus 1000 mg Setiap 8 jam 22.30 15.00
23.00
8 Leukogen Vial 300 mcg 1 cc  
9 IVFD RL Infus 500 mL 20 TPM
10 Brexel Vial 129 mg 
11 Epirubicin Vial 154,8 mg 
12 Ondansentron Ampul 8 mg 
13 Dexamethasone Ampul 5 mg 
14 Dipenhydramine Ampul 10 mg  25
15 Cefadroxil Kapsul 500 mg Setiap 12 jam
16 Metronidazole Tablet 500 mg Setiap 12 jam
17 Fuson Cream Cream Setiap 8 jam
18 Myconazole Cr Cream Setiap 8 jam
Kenalog In
19 Salep Setiap 12 jam
Orabase (bibir)