KARTU KELUARGA

No.3271052305130006
Nama Kepala Keluarga : HENDRIANSYAH Desa/Kelurahan : KEDUNG HALANG
Alamat : KP. TUNGGILIS Kecamatan : BOGOR UTARA
RT/RW : 003/013 Kabupaten/Kota : KOTA BOGOR
Kode Pos : 16158 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 HENDRIANSYAH 3271051409870005 LAKI-LAKI BOGOR 14-09-1987 ISLAM SLTP/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU

2 TUTI ALAWIYAH 3271056008830005 PEREMPUAN BOGOR 20-08-1983 ISLAM SLTA/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

3 SITI SYARIFAH NUR 3271055603040002 PEREMPUAN BOGOR 16-03-2004 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA A

4 MUHAMMAD RIZQI IKRAM PRTAMA 3271051206100006 LAKI-LAKI BOGOR 12-06-2010 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT - KEPALA KELUARGA WNI - - ACA SUPANDI MARNA
2 KAWIN BELUM TERCATAT - ISTRI WNI - - PEPEN JURIAH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - M. MAHFUDIN TUTI ALAWIYAH
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - M. MAHFUDIN TUTI ALAWIYAH
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 30-07-2020 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SIPIL

HENDRIANSYAH SUJATMIKO BALIARTO A.TD MM

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196810121992031006
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN