Lampiran 1.

Surat Selesai Penelitian

Lampiran 2. Ethical Clearance
Lampiran 3. Surat Persetujuan Responden

PERNYATAAN PERSETUJUAN
Yang bertanda tangan di bawah ini Orang tua/ Wali murid dari:
Nama :
Umur :
Alamat :
Menyatakan bersedia mengijinkan anak saya untuk menjadi responden penelitian dari
mahasiswa:
Nama : ANITA DIAN PRATIWI
NIM : J520120018
Fakultas : KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
Dengan judul “PERBEDAAN KEPARAHAN KARIES GIGI PADA ANAK DI
SEKOLAH DASAR YANG SUDAH MELAKSANAKAN UKGS DAN BELUM
MELAKSANAKAN UKGS DI KECAMATAN KRADENAN TAHUN 2016
(Observasi Pada Anak Sekolah usia 11-12 tahun )”. Yang akan dilaksanakan untuk
melengkapi syarat memperoleh gelar Sarjana di Bidang Kedokteran Gigi. Secara sadar
dan tanpa paksaan dan telah menerima penjelasan mengenai apasaja yang harus
dilakukan sebagai responden dalam penelitian ini.

Demikian pernyataan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun.

Kradenan, Juni 2016

Yang menyatakan,

(.......................................)
Nama Terang
Lampiran 4. Lembar Odontogram Penelitian

ODONTOGRAM PENELITIAN
PERBEDAAN KEPARAHAN KARIES GIGI PADA ANAK DI SEKOLAH
DASAR YANG SUDAH MELAKSANAKAN UKGS DAN BELUM
MELAKSANAKAN UKGS DI KECAMATAN KRADENAN TAHUN 2016
( Observasi Pada Anak usia 11-12 tahun )

Nama siswa :
Usia :

Keterangan
0 : Gigi sehat atau sound (S)
1: Sonde menyangkut,terdapat stain pada pit dan fisur di enamel, tidak terdapat dinding
lunak/ dasar kavitas tidak terlibat
2: Sonde menyangkut dibawah enamel (dentin)
3: Karies lebih dalam sampai melibatkan pulpa, secara klinis terlihat fistula, abses/
pulpitis hiperplastik
4: Mahkota gigi hilang akibat karies, terdapat sisa akar

CSI =
Lampiran 5. Data Induk Penelitian

NO NAMA USIA (tahun, CSI KET

bulan)
1 Akhmad Kharis Rifa’i 11 tahun >4 bulan 7.25 Belum UKGS
2 Zaki M. Iqbal 11 tahun >2 bulan 9 Belum UKGS
3 Affinda aulia absun 12 tahun >2 bulan 5.25 Belum UKGS
4 Diana Isnarni Rofi’ah 11 tahun 9.66 Belum UKGS
5 Niken Sila A 12 tahun <3 bulan 4 Belum UKGS
6 Hendro Setyawan 11 tahun <1 bulan 9 Belum UKGS
7 Ayu Sonia Ramadhani 11 tahun > 4 bulan 7.37 Belum UKGS
8 Miftakhur Rozak 12 tahun < 2 bulan 4.33 Belum UKGS
9 M. Fitrah An Nashiri 12 tahun < 1 bulan 9.6 Belum UKGS
10 Gilang Ramadhan 11 tahun> 1 bulan 7.37 Belum UKGS
11 Handiky Indrayana 12 tahun 5 Belum UKGS
12 Septian Abdilah 11tahun > 3 bulan 14 Belum UKGS
13 Chelsea Setyo Utami 11tahun <2 bulan 6.33 Belum UKGS
14 Minearva Reisya Retama 11 tahun > 5 bulan 7 Belum UKGS
15 Rikyanto 12 tahun < 1 bulan 3.5 Belum UKGS
16 Dewi Kartika Aprilianti 11 tahun < 3 bulan 5.14 Belum UKGS
17 Ahmad Danang P 11 tahun > 6 bulan 4.8 Belum UKGS
18 Virda Natasya 11 tahun < 1 bulan 9.6 Belum UKGS
19 Mashanda D.I.S 11 tahun> 4 bulan 13.5 Belum UKGS
20 Ayuk Rea Safitri 11 tahun 16 Belum UKGS
21 Misbah Al Adib 11 tahun < 3 bulan 7.4 Belum UKGS
22 Daja P. S 11 tahun > 6 bulan 6.33 Belum UKGS
23 Fatimstuzzahrok 11 tahun < 1 bulan 6 Belum UKGS
24 Adi Buluman 11 tahun < 3 bulan 6.33 Belum UKGS
25 Okti Yasa Sukardi 11 tahun 6.33 Belum UKGS
26 Agis 11 tahun >4 bulan 7.25 Belum UKGS
27 Alya Dwi Anggraeni 11 tahun >3 bulan 3.66 Belum UKGS
28 Puji Lestari 11 tahun >2 bulan 6 Belum UKGS
29 Seli Khotiani 11 tahun >5 bulan 2.5 Belum UKGS
30 Debi Shintia bella 11 tahun > 3 bulan 5 Belum UKGS
31 Zada R.S.A 12 tahun< 2 bulan 4 Belum UKGS
32 Khofifa Aulia Putri 12 tahun > 4 bulan 8 Belum UKGS
33 Marindra 12 tahun < 2 bulan 7 Belum UKGS
34 Sofia Savitri 11 tahun < 3 bulan 7.5 Belum UKGS
35 Sultan Faqih Shihab 11 tahun 3.66 Belum UKGS
36 Muhammad agung Rifa’i 11 tahun > 4 bulan 8.66 Belum UKGS
37 Fuad Hilal Najmi 11 tahun 6.66 Belum UKGS
38 Elisa Eka Destriani 11 tahun < 3 bulan 7.5 Belum UKGS
39 Danu Abi Putra Irawan 11 tahun > 6 bulan 6 Belum UKGS
40 Miftahul Faris 11 tahun < 1 bulan 7.6 Belum UKGS
41 Azalea Diani 11 tahun > 5 bulan 4.6 Belum UKGS
42 Yuli Kurniawati 11 tahun < 3 bulan 6.8 Belum UKGS
43 Lurohmah 11 tahun 7.25 Belum UKGS
44 Sofi Alvia Nur 12 tahun > 1 bulan 16 Belum UKGS
45 Joni Andrean 12 tahun > 3 bulan 4.66 Belum UKGS
46 Linda Happy Handriyani 12 tahun < 2 bulan 8.37 Belum UKGS
47 Niken anjani 12 tahun >3bulan 6 Belum UKGS
48 Hari Prasetya 11 tahun >5 bulan 9 Belum UKGS
49 Geliana E.N 11 tahun 7 Belum UKGS
50 Fajar 11 tahun < 6 bulan 4 Belum UKGS
51 Diyah ayu 11 tahun > 1 bulan 7 Belum UKGS
52 Yosep Rofiata 12 tahun 9.87 Belum UKGS
53 Sela Agustina 11 tahun < 3 bulan 2.66 Belum UKGS
54 Ahmad Qomarudin A 11 tahun > 3 bulan 5 Belum UKGS
55 Wisnu Rida A 12 tahun <1 bulan 7.5 Belum UKGS
56 Muhimatul Azizah 12 tahun < 2 bulan 8 Belum UKGS
57 Lisa Safitri 12 tahun > 1 bulan 3.5 Belum UKGS
58 Rika sofiana 12 tahun > 3bulan 16.3 Belum UKGS
59 Siska Nurazizah 12 tahun < 2 bulan 3.3 Belum UKGS
60 Suwadi 12 tahun > 3bulan 4.75 Belum UKGS
61 Anggi vera Riyana 11 tahun < 1 bulan 12 Belum UKGS
62 Abdur rohman 11 tahun > 2 bulan 5.5 Belum UKGS
63 Rina Yunita 12 tahun > 6 bulan 4 Belum UKGS
64 Agus Wahyudi 12 tahun 4.2 Belum UKGS
65 Rahmania Miftahul 11 tahun < 3 bulan 7 Belum UKGS
66 Maria Hestianti 11 tahun > 6 bulan 12 Belum UKGS
67 Sekar Arum A 11 tahun < 1 bulan 9 Belum UKGS
68 Sofia Rahmatika 11 tahun < 3 bulan 1.4 Belum UKGS
69 Hanif Muzzaki 11 tahun 4.6 Belum UKGS
70 Rina Kriswati 11 tahun >4 bulan 8 Belum UKGS
71 Helen Agita 11 tahun >3 bulan 9 Belum UKGS
72 Kukuh Prasetya 11 tahun >2 bulan 6.75 Belum UKGS
73 Johan Bagus Susilo 11 tahun >5 bulan 8.25 Belum UKGS
74 Cika Feriz 11 tahun > 6 bulan 6.66 Belum UKGS
75 Bella Artika 11 tahun 9 Belum UKGS
76 Nihayatun Khasanah 11 tahun > 6 bulan 5.25 Belum UKGS
77 Fibi Ayu Sukma Rani 11 tahun < 1 bulan 9 Belum UKGS
78 Sidiq 11 tahun < 3 bulan 7.66 Belum UKGS
79 Kukuh Nur Vaiz 11 tahun 4 Belum UKGS
80 Muhammad Najib Efendi 11 tahun >4 bulan 7.6 Belum UKGS
81 Selva Dani Mardalena 11 tahun >3 bulan 6.66 Belum UKGS
82 Misbahul Munir 11 tahun >5 bulan 6.75 Belum UKGS
83 Fathul Rohman 11 tahun > 6 bulan 4.75 Belum UKGS
84 Marsela Vika Yuliani 11 tahun < 5 bulan 7 Belum UKGS
85 Siti Solekah 11 tahun > 6 bulan 12 Belum UKGS
86 Mira Efa Apriliani 12 tahun > 1 bulan 7.25 Belum UKGS
87 Sahrul Ananda 12 tahun > 3bulan 12 Belum UKGS
88 John terry Oktaviano 11 tahun >5 bulan 2 Sudah UKGS
89 Dita Setyaningrum 11 tahun > 3 bulan 5.5 Sudah UKGS
90 Putri Kroirunisa 11 tahun < 3 bulan 2 Sudah UKGS
91 Navi 11 tahun > 4 bulan 2 Sudah UKGS
92 Yuliadji Muthia Haifa 12 tahun 2.8 Sudah UKGS
Dwi
93 Novilia chintya Dewi 11 tahun < 3 bulan 2 Sudah UKGS
94 Sheilla Fatikha F 11 tahun > 6 bulan 4.6 Sudah UKGS
95 Bella Mutiara tangguh P 11 tahun < 1 bulan 3.5 Sudah UKGS
96 Najik 11 tahun < 3 bulan 2 Sudah UKGS
97 Rizki Wahyu Catur 11 tahun 4 Sudah UKGS
Utomo
98 Putra Ganjar Aji Wibawa 11 tahun >4 bulan 2 Sudah UKGS
99 Rifa Pratama 11 tahun >3 bulan 3.6 Sudah UKGS
100 Arum Setyowati 11 tahun >2 bulan 3 Sudah UKGS
101 Rosa Yuspita R.D 11 tahun >5 bulan 3 Sudah UKGS
102 Ramdhita Raiasya B 11 tahun > 3 bulan 4.8 Sudah UKGS
103 Melinda Dwi Anggraeni 11 tahun 3.37 Sudah UKGS
104 Tsamara Salsabila 11 tahun > 6 bulan 1.8 Sudah UKGS
105 Fauzi Septia Ramadani 11 tahun < 1 bulan 6 Sudah UKGS
106 Zahra Naya Ramadhani 11 tahun < 3 bulan 1.4 Sudah UKGS
107 Martha Antika A 11 tahun 3.5 Sudah UKGS
108 Faumi Elza Artamevia 11 tahun >4 bulan 2 Sudah UKGS
109 Maessa Andrea Vallenia 11 tahun >3 bulan 0 Sudah UKGS
110 Tasya 11 tahun >2 bulan 2.5 Sudah UKGS
111 Mohammad Januar K 11 tahun >5 bulan 6.3 Sudah UKGS
112 Dita setyaningrum 11 tahun 1.6 Sudah UKGS
113 Selomita Nada 11 tahun 2.6 Sudah UKGS
114 Wuwuh Asrining P.H 11 tahun > 1 bulan 1.8 Sudah UKGS
115 Meivi Monique Andya A 11 tahun < 3 bulan 4.75 Sudah UKGS
116 Sinta Febriana Maharani 11 tahun < 2 bulan 2 Sudah UKGS
117 Muthi’ah Sabila Husna 11 tahun > 3 bulan 1 Sudah UKGS
118 Febrian Imam Saputra 11 tahun > 5 bulan 3 Sudah UKGS
119 Eko Purwantoro 12 tahun < 1 bulan 4 Sudah UKGS
120 Haidar Zaki Alfaris 11 tahun > 3 bulan 4 Sudah UKGS
121 Ananda Bagas Y 11 tahun > 4 bulan 2.5 Sudah UKGS
122 Rafeel Daffa Wijaya 11 tahun 7 Sudah UKGS
123 Basado Manuello 11 tahun >5 bulan 6.33 Sudah UKGS
Sidaurup
124 Daniel Julius Sidauruk 11 tahun > 6 bulan 2 Sudah UKGS
125 Jayvani Dimas Saputra 11 tahun < 3 bulan 3.5 Sudah UKGS
126 Sahrul T.N. Aditya 12 tahun 6 Sudah UKGS
127 Jevita Meila Annasiya 11 tahun > 3 bulan 3 Sudah UKGS
128 Fasha Laila Qadri A 11 tahun > 1 bulan 3 Sudah UKGS
129 Dia Maharani Budi 11 tahun < 3 bulan 2.5 Sudah UKGS
130 Ridho Rizki Saputra 11 tahun < 2 bulan 3.2 Sudah UKGS
131 Difa Kharisma Putra 11 tahun > 3 bulan 12.3 Sudah UKGS
132 Zariska Pradana 11 tahun >5 bulan 0 Sudah UKGS
133 Kania Salsabila Putri N 11 tahun > 5 bulan 9 Sudah UKGS
134 Fitra Berliana Adi Surya P 11 tahun < 3 bulan 3 Sudah UKGS
135 Alifia Chantika Salsabila 11 tahun > 6 bulan 6 Sudah UKGS
136 Anggita Pramesti Putri R 11 tahun < 1 bulan 7 Sudah UKGS
137 Nunik Ainun Ni’mah 11 tahun < 3 bulan 8 Sudah UKGS
138 Hanifa Khorotun Nisa 11 tahun < 1 bulan 5.25 Sudah UKGS
139 Endah Pratiwi 11 tahun >4 bulan 3.8 Sudah UKGS
140 Alicia Christabel A 11 tahun >3 bulan 6.5 Sudah UKGS
141 Hendrik Kurniawan 11 tahun >2 bulan 4.75 Sudah UKGS
142 Varellino Ladya W 11 tahun >5 bulan 5 Sudah UKGS
143 Lasenda Putri Febrian 11 tahun 4 Sudah UKGS
144 Maulida Firja Ananta 11 tahun < 3 bulan 9 Sudah UKGS
145 Puji Hastuti 11 tahun > 6 bulan 5.25 Sudah UKGS
146 Dewi Rahmawati 11 tahun < 1 bulan 4 Sudah UKGS
147 Fransisca Cindy Aulia 11 tahun < 3 bulan 5 Sudah UKGS
148 Azkya Khoirun Nisa 11 tahun 1.5 Sudah UKGS
149 Andro Meda Panjang 11 tahun >4 bulan 4.3 Sudah UKGS
150 Satrio Angga Putra 11 tahun >3 bulan 4.5 Sudah UKGS
151 Aulia Eka Denesya R 11 tahun >2 bulan 1 Sudah UKGS
152 Ahmad Robby Maulana 11 tahun 3 Sudah UKGS
153 Nanda Griselda 12 tahun < 2 bulan 3 Sudah UKGS
154 Ananda Aulia Wardani 12 tahun > 4 bulan 4.6 Sudah UKGS
155 Rifana Aulia 11 tahun 2.8 Sudah UKGS
156 Mak’ruf Nur Sandi 11 tahun > 6 bulan 3.25 Sudah UKGS
157 Irsadunnaim 11 tahun > 3 bulan 1.5 Sudah UKGS
158 Wildan Fachri R.N 11 tahun > 1 bulan 4.2 Sudah UKGS
159 Bryan Rahardika 11 tahun < 3 bulan 1 Sudah UKGS
160 Ineng Putri Innayatun 11 tahun < 2 bulan 6 Sudah UKGS
161 Rania Azzahra Nur R. 11 tahun > 3 bulan 2.3 Sudah UKGS
162 Zahra Fiza Nanda 11 tahun >5 bulan 6 Sudah UKGS
163 Dicky Astian Adiansyah 12 tahun <1 bulan 2.5 Sudah UKGS
164 Muhammad Catur Rudi H 12 tahun < 2 bulan 3.37 Sudah UKGS
165 Ananda Permatasari 12 tahun > 1 bulan 2.6 Sudah UKGS
166 Aziz Rochmad Wibowo 12 tahun > 3bulan 4.8 Sudah UKGS
167 Cleva Setyawan Putra 12 tahun < 2 bulan 4.6 Sudah UKGS
168 Gading Ekha Putra Alviro 12 tahun >3bulan 1.6 Sudah UKGS
169 Leli Nurhidayah 12 tahun <2bulan 2 Sudah UKGS
170 Melly Anisa Widyamurti 12 tahun 0 Sudah UKGS
 Lampiran 6. Data Sekolah Dasar

No SekolahDasar Keterangan
1 SD N 3 Kradenan Belum Melaksanakan UKGS
2 SD N 4 Kradenan Belum Melaksanakan UKGS
3 SD N 2 Sengonwetan Belum Melaksanakan UKGS
4 SD N 3 Sengonwetan Belum Melaksanakan UKGS
5 SD N 1 Sambongbangi Belum Melaksanakan UKGS
6 SD N 2 Sambongbangi Belum Melaksanakan UKGS
7 SD N 1 Banjardowo Belum Melaksanakan UKGS
8 SD N 2 Banjardowo Belum Melaksanakan UKGS
9 SD Islam Kradenan Belum Melaksanakan UKGS
10 SD N 1 Kalisari Belum Melaksanakan UKGS
11 SD N 3 Kalisari Belum Melaksanakan UKGS
12 SD N 1 Pakis Belum Melaksanakan UKGS
13 SD N 1 Rejosari Belum Melaksanakan UKGS
14 SD N 1 Kuwu Sudah Melaksanakan UKGS
15 SD N 2 Kuwu Sudah Melaksanakan UKGS
16 SD N 1 Grabagan Sudah Melaksanakan UKGS
17 SD N 2 Grabagan Sudah Melaksanakan UKGS
18 SD N 2 Crewek Sudah Melaksanakan UKGS
19 SD N 1 Crewek Sudah Melaksanakan UKGS
20 SD N 2 Banjarsari Sudah Melaksanakan UKGS
21 SD N 1 Tanjungsari Sudah Melaksanakan UKGS
22 SD N 1 Simo Sudah Melaksanakan UKGS
23 SD N 3 Simo Sudah Melaksanakan UKGS
Lampiran 7. Output SPSS

Case Processing Summary

Cases
UKGS Valid Missing Total

N Percent N Percent N Percent

Belum UKGS 87 100,0% 0 0,0% 87 100,0%

SkorCSI
Sudah UKGS 83 100,0% 0 0,0% 83 100,0%

Descriptives

UKGS Statistic Std. Error

Mean 7,1255 ,31871

95% Confidence Interval for Lower Bound 6,4919

Mean Upper Bound 7,7591

5% Trimmed Mean 6,9197

Median 7,0000

Variance 8,837

Belum UKGS Std. Deviation 2,97275

Minimum 1,40

Maximum 16,30

Range 14,90

Interquartile Range 3,37

SkorCSI
Skewness 1,079 ,258

Kurtosis 1,621 ,511

Mean 3,6834 ,23563

95% Confidence Interval for Lower Bound 3,2146

Mean Upper Bound 4,1521

5% Trimmed Mean 3,5505

Sudah UKGS Median 3,2500

Variance 4,608

Std. Deviation 2,14668

Minimum ,00
Maximum 12,30
 Range 12,30

Interquartile Range 2,80

Skewness 1,144 ,264

Kurtosis 2,436 ,523

Tests of Normality

UKGS Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk

Statistic df Sig. Statistic df Sig.

Belum UKGS ,130 87 ,001 ,923 87 ,000

SkorCSI
Sudah UKGS ,107 83 ,020 ,933 83 ,000

a. Lilliefors Significance Correction

Test of Homogeneity of Variance

Levene Statistic df1 df2 Sig.

Based on Mean 3,535 1 168 ,062

Based on Median 3,636 1 168 ,058

SkorCSI Based on Median and with
3,636 1 152,518 ,058
adjusted df

Based on trimmed mean 3,568 1 168 ,061

 Descriptive Statistics

N Mean Std. Deviation Minimum Maximum

SkorCSI 170 5,4449 3,11624 ,00 16,30

UKGS 170 1,49 ,501 1 2

Mann-Whitney Test

Ranks

UKGS N Mean Rank Sum of Ranks

Belum UKGS 87 114,65 9974,50

SkorCSI Sudah UKGS 83 54,95 4560,50

Total 170

Test Statisticsa

SkorCSI

Mann-Whitney U 1074,500
Wilcoxon W 4560,500
Z -7,910
Asymp. Sig. (2-tailed) ,000

a. Grouping Variable: UKGS

Lampiran 8. Gambar Penelitian