Anda di halaman 1dari 1

LAPORAN BERKAS RAWAT INAP / RAWAT JALAN PASIEN BPJS YANG TIDAK

DIAJUKAN DALAM PENGKLAIMAN BULAN NOVEMBER 2017

N NAMA NO.RM DOKTER DPJP TARIF RUMAH TARIF INA- MASALAH


O SAKIT CBGs
1 Sampit perangin-angin 010515 dr. Filemon Sp.S Rp. 227,200.00 Rp. 192,700.00 Surat rujukan lewat masa
berlaku.
2 DickaPrasetya Ginting 014721 dr.Emelia Salfi Rp. 241,250.00 RP. 307,600.00 Surat rujukan lewat masa
Sp.THT-KL berlaku.

Total biaya Rp. 468,450.00 Rp. 500,300.00

Senin, 15 Januari 2018


Dibuat Oleh : Diketahui Oleh : Diterima Oleh :

dr. Afrida Kurniati Sembiring H. Sarituah Meliala, BC, KN. Sri Ayuna br Ginting S.Pd