FORMULIR DETEKSI DINI CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19)

NAMA : ..........................................
TANGGAL LAHIR : ..........................................
TELEPON : ..........................................
ALAMAT : .......................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………….

Beri tanda centang (√) pada kolom yang sesuai !

GEJALA
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Demam/riwayat demam
2 Batuk / pilek / nyeri tenggorokan
3 Sesak Napas
FAKTOR RESIKO
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Riwayat perjalanan ke luar negeri atau kota-kota terjangkit di Indonesia dalam waktu 14 hari
sebelum timbul gejala
Kota – kota terjangkit :
□ Jakarta □ Tangerang
□ Bandung □ Manado
□ Yogyakarta □ Pontianak
□ Depok □ Solo
□ Tangerang □ Denpasar
□ Bogor □ Lainnya ...................
Negara-negara terjangkit :

□ Korea Selatan □ Irak □ Afganistan

□ Iran □ Vietnam □ Nepal
□ Jepang □ Israel □ Cambodia
□ Singapura □ Macau □ Sri Lanka
□ Hong Kong □ Lebanon □ lain-lain : ..........
□ Bahrain □ Oman
□ Kuwait □ Pakistan
□ Thailand □ Qatar
□ Taiwan □ India
□ Malaysia □ Filipina
2 □ Memiliki paparan
United Arab salah satu atau lebih :
Emirates
(Uni a. Riwayat
Emirat Arab)kontak erat dengtan kasus konfirmasi COVID – 19, ATAU
b. Bekerja atau mengunjungi fasilitas kesehatan yang berhubungan dengan pasien konfirmasi
COVID-19, ATAU
c. Memiliki riwayat kontak dengan hewan penular (jika hewan penular sudah teridentifikasi )
ATAU
d. Memiliki demam (≥380C) atau ada riwayat demam, memiliki riwayat perjalanan ke luar
negeri atau kontak dengan orang yang memiliki riwayat perjalanan keluar negeri

CARA PENILAIAN
PASIEN DALAM PENGAWASAN ORANG DALAM PEMANTAUAN KESIMPULAN
(PDP) (ODP)
Gejala No. 1 + No.2 + No.3 DAN faktor Gejala No.1 atau No.2 DAN Faktor - Pasien Dalam Pengawasan (PDP)
resiko No.1 ATAU Gejala No .1 ATAU No.2 Resiko No.1 - Orang Dalam Pemantauan (ODP)
DAN salah satu atau lebih Faktor Resiko - Bukan Keduanya
No.2

TINDAK LANJUT

ODP atau PDP Isolasi Rumah/RJ Rujuk RS : ....................................................

Penaggung Jawab;

(……………………………………….)