Contoh Surat Kuasa Insidentil

Kuala Tungkal, ___/____/_____

Kepada Yth.,
Perihal : Permohonan Kuasa Insidentil Ketua Pengadilan Negeri
Kuala Tungkal
Di-tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : (Nama jelas)

Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : (Alamat jelas)
Pekerjaan : ....

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk dapat menjadi kuasa untuk beracara
di Pengadilan Negeri Kuala Tungkal mewakili (suami/isteri/ayah/ibu dsb)...melawan...
(Sebutkan Nama Jelas dan Tempat Kedudukan dari Tergugat) pada tingkat Pertama, Banding
dan Kasasi;

Sebagai bahan pertimbangan Ketua Pengadilan Negeri Kuala Tungkal, bersama ini
saya lampirkan :
1. Surat Permohonan Kuasa Insidentil
2. Surat Keterangan dari Lurah/Desa..., Kecamatan..., Kabupaten/Kota....;
3. Surat Kuasa dari Pemberi Kuasa dengan ditandatangani oleh pemberi dan
penerima kuasa (bermaterai) ;
4. Foto copy KTP Pemberi Kuasa;
5. Foto copy KTP Penerima Kuasa;
6. Foto copy Kartu Keluarga (KK) dan/atau Foto copy Surat Nikah ;

Demikian permohonan ini dibuat, atas terkabulnya permohonan saya, diucapkan

banyak terima kasih.

Pemohon,

Nama Jelas