KEPERAWATAN MATERNITAS

ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM SEKSIO CESAREA DENGAN

RISIKO

Dosen Pembimbing :

Dr. Nur Elly, S.Kp, M.Kes.

Disusun Oleh :

Aldo Aldiansyah

Nofia Safitri

Okta Andri Yani

Try ArmaAyu

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES BENGKULU

PRODI SARJANA TERAPAN + NERS JURUSAN KEPERAWATAN

TAHUN AJARAN 2019/2020

 ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM SEKSIO CESAREA DENGAN
RISIKO

A.   Definisi

Sectio caesarea adalah suatu persalianan buatan di mana janin

dilahirkan melalui suatu insisi pada dinding perut dan dinding rahim dengan
saraf rahim dalam keadaan utuh serta berat badan di atas 500 gram.
(Mitayani, 2009).Seksio sesarea adalah suatu cara melahirkan janin dengan
membuat sayatan pada dinding uterus melalui dinding depan perut; seksio
sesarea juga dapat didefinisikan sebagai suatu histerotomia untuk melahirkan
janin dari dalam rahim. (Amru sofian, 2011).

1. Post Partum

Post Partum adalah suatau masa antara kelahiran sampai dengan

organ-organ reproduksi kembali ke keadaan sebelum masa hamil. (Reeder,
2011). Post Partum merupakan masa pemulihan kembali, mulai dari
persalinan selesai sampai alat-alat kandungan kembali seperti keadaan
sebelum kehamilan. Lama Post Partum ini antara 6-8 minggu. (Solehati &
Kosasih, 2015 yang melaporkan penelitian tahun 2002 oleh Mochtar).

B. Etiologi Sectio caesarea

Manuaba (2002) indikasi ibu dilakukan sectio caesarea adalah ruptur

uteri iminen, perdarahan antepartum, ketuban pecah dini. Sedangkan indikasi
dari janin adalah fetal distres dan janin besar melebihi 4.000 gram. Dari
beberapa faktor sectio caesarea diatas dapat diuraikan beberapa penyebab
sectio caesarea sebagai berikut:
1. CPD ( Chepalo Pelvik Disproportion )

Chepalo Pelvik Disproportion (CPD) adalah ukuran lingkar panggul

ibu tidak sesuai dengan ukuran lingkar kepala janin yang dapat
menyebabkan ibu tidak dapat melahirkan secara alami. Tulang-tulang
 panggul merupakan susunan beberapa tulang yang membentuk rongga
panggul yang merupakan jalan yang harus dilalui oleh janin ketika akan
lahir secara alami. Bentuk panggul yang menunjukkan kelainan atau
panggul patologis juga dapat menyebabkan kesulitan dalam proses
persalinan alami sehingga harus dilakukan tindakan operasi. Keadaan
patologis tersebut menyebabkan bentuk rongga panggul menjadi asimetris
dan ukuranukuran bidang panggul menjadi abnormal.

2. PEB (Pre-Eklamsi Berat)

Pre-eklamsi dan eklamsi merupakan kesatuan penyakit yang

langsung disebabkan oleh kehamilan, sebab terjadinya masih belum jelas.
Setelah perdarahan dan infeksi, pre-eklamsi dan eklamsi merupakan
penyebab kematian maternal dan perinatal paling penting dalam ilmu
kebidanan. Karena itu diagnosa dini amatlah penting, yaitu mampu
mengenali dan mengobati agar tidak berlanjut menjadi eklamsi.

3. KPD (Ketuban Pecah Dini)

Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat

tanda persalinan dan ditunggu satu jam belum terjadi inpartu. Sebagian
besar ketuban pecah dini adalah hamil aterm di atas 37 minggu,
sedangkan di bawah 36 minggu.
4. Bayi Kembar

Tidak selamanya bayi kembar dilahirkan secara caesar. Hal ini

karena kelahiran kembar memiliki resiko terjadi komplikasi yang lebih
tinggi daripada kelahiran satu bayi. Selain itu, bayi kembar pun dapat
mengalami sungsang atau salah letak lintang sehingga sulit untuk
dilahirkan secara normal.

5. Faktor Hambatan Jalan Lahir

Adanya gangguan pada jalan lahir, misalnya jalan lahir yang tidak
memungkinkan adanya pembukaan, adanya tumor dan kelainan bawaan
pada jalan lahir, tali pusat pendek dan ibu sulit bernafas.
 6. Kelainan Letak Janin

1) Kelainan pada letak kepala

a) Letak kepala tengadah

Bagian terbawah adalah puncak kepala, pada pemeriksaan dalam teraba

UUB yang paling rendah. Etiologinya kelainan panggul, kepala
bentuknya bundar, anaknya kecil atau mati, kerusakan dasar panggul.

b) Presentasi muka

Letak kepala tengadah (defleksi), sehingga bagian kepala yang

terletak paling rendah ialah muka. Hal ini jarang terjadi, kira-kira
0,27-0,5 %.

c) Presentasi dahi

Posisi kepala antara fleksi dan defleksi, dahi berada pada posisi
terendah dan tetap paling depan. Pada penempatan dagu, biasanya
dengan sendirinya akan berubah menjadi letak muka atau letak
belakang kepala.

2) Letak Sungsang

Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak

memanjang dengan kepala difundus uteri dan bokong berada di
bagian bawah kavum uteri. Dikenal beberapa jenis letak sungsang,
yakni presentasi bokong, presentasi bokong kaki, sempurna,
presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki
(Saifuddin, 2002).

C. Klasifikasi

Secara umum tindakan sectio caesarea dapat dibagi menjadi 4 (empat) jenis
(Mochtar R, 2002), yaitu:
1) Sectio Transperitonealis Profunda
 Sectio caesarea transperitonealis profunda dengan insisi di
segmen bawah uterus. Insisi pada bawah rahim, bisa dengan teknik
melintang atau memanjang.
Keunggulan/kelebihan cara ini anatara lain seabagai berikut:

a) Perdarahan insisi tidak banyak.

b) Penjahitan luka lebih mudah

c) Penutupan luka dengan reperitonial yang baik

d) Bahaya peritonitis tidak besar

e) Tumpang tindih dari peritonial flap baik sekali untuk menahan

penyebaran isi uterus ke rongga peritonium
f) Perut pada uterus umumnya kuat, sehingga bahaya ruptur uteri tidak
besar di kemudian hari
Kelemahan/kerugian adalah sebagai berikut:

a) Luka dapat menyebar ke kiri, kanan dan bawah, yang dapat

menyebabkan putusnya ateri uterina.

b) Keluhan pada kandung kemih post operasi tinggi

2) Sectio caesarea Peritoneal

Insisi dibuat pada korpus uteri, pembedahan ini yang lebih mudah
dilakukan, hanya diselenggarakan apabila ada halangan untuk melakukan
sectio caesarea transperitonialis profunda misalnya, melekat erat uterus pada
dinding perut karena sectio yang sudah atau insisi segmen bawah uterus
mengandung bahaya perdarahan yang banyak.
Kelebihan:

a) Mengeluarkan janin lebih cepat.

b) Tidak mengakibatkan komplikasi kandung kemih tertarik.

 c) Sayatan bisa diperpanjang paroksimal atau distal.

Kekurangan:

a) Infeksi mudah menyebar secara intra abdomial karena tidak ada

reperitonealisasi yang baik.
b) Untuk persalinan berikutnya sering terjadi ruptur uteri spontan.

3) Sectio caesarea Peritoneum

Dilakukan tanpa membuka peritonium parietalis dengan demikian

tidak membuka kavum abdominal. Dulu dilakukan untuk
mengurangi bahaya infeksi, akan tetapi dengan kemajuan
pengobatan infeksi pembedahan ini jarang dilakukan. Rongga
peritoneum tak dibuka,
dilakukan pada pasien infeksi uterin berat.

Menurut arah sayatan pada rahim sectio dapat dilakukan sebagai berikut
:
a. Sayatan memanjang (longitudinal) menurut Kroning.
b. Sayatan melintang (transversal) menurut Kerr.

Berdasarkan saat dilakukan sectio caesarea dapat dibagi atas:

a) Sectio primer: direncanakan pada waktu antenatal care.

b) Sectio sekunder: tidak direncanakan terlebih dahulu sewaktu sulit.

4) Sectio caesarea Hysteroctomi

Setelah sectio caesarea, dilakukan hysteroktomy dengan indikasi:

a) Antonia uteria.
b) Plasenta accrete.
c) Myoma uteri.
d) Infeksi intra uteri bera.
D. Patofisiologi

Sectio caesarea merupakan tindakan untuk melahirkan bayi dengan

berat di atas 500 gr dengan sayatan pada dinding uterus yang masih utuh.
Indikasi dilakukan tindakan ini yaitu distorsi kepala panggul, disfungsi
uterus, distorsia jaringan lunak, placenta previa dll, untuk ibu. Sedangkan
untuk janin adalah gawat janin. Janin besar dan letak lintang setelah
dilakukan SC ibu akan mengalami adaptasi post partum baik dari aspek
kognitif berupa kurang pengetahuan. Akibat kurang informasi dan dari aspek
fisiologis yaitu produk oxsitosin yang tidak adekuat akan mengakibatkan
ASI yang keluar hanya sedikit, luka dari insisi akan menjadi post de entris
bagi kuman. Oleh karena itu perlu diberikan antibiotik dan perawatan luka
dengan prinsip steril. Nyeri adalah salah utama karena insisi yang
mengakibatkan gangguan rasa nyaman.

Sebelum dilakukan operasi pasien perlu dilakukan anestesi bisa

bersifat regional dan umum. Namun anestesi umum lebih banyak
pengaruhnya terhadap janin maupun ibu anestesi janin sehingga
kadangkadang bayi lahir dalam keadaan apnea yang tidak dapat diatasi
dengan mudah. Akibatnya janin bisa mati, sedangkan pengaruhnya anestesi
bagi ibu sendiri yaitu terhadap tonus uteri berupa atonia uteri sehingga darah
banyak yang keluar. Untuk pengaruh terhadap nafas yaitu jalan nafas yang
tidak efektif akibat sekret yan berlebihan karena kerja otot nafas silia yang
menutup. Anestesi ini juga mempengaruhi saluran pencernaan dengan
menurunkan mobilitas usus.
Seperti yang telah diketahui setelah makanan masuk lambung akan
terjadi proses penghancuran dengan bantuan peristaltik usus. Kemudian
diserap untuk metabolisme sehingga tubuh memperoleh energi. Akibat dari
mortilitas yang menurun maka peristaltik juga menurun. Makanan yang ada
di lambung akan menumpuk dan karena reflek untuk batuk juga menurun.
Maka pasien sangat beresiko terhadap aspirasi sehingga perlu dipasang pipa
endotracheal. Selain itu motilitas yang menurun juga berakibat pada
perubahan pola eliminasi yaitu konstipasi.(Saifuddin, Mansjoer &
Prawirohardjo, 2002)
E. Komplikasi

Komplikasi yang sering terjadi pada ibu dengan sectio caesarea menurut
(Mochtar R, 2002) adalah sebagai berikut:
1) Infeksi puerperal (nifas).

a) Ringan, dengan kenaikan suhu beberapa hari saja.

b) Sedang, dengan kenaikan suhu yang lebih tinggi, disertai dehidrasi dan
perut sedikit kembung.

c) Berat, dengan peritonitis, sepsis dan ileus paralitik.

Hal ini sering kita jumpai pada partus terlantar, dimana

sebelumnya telah terjadi infeksi intra partal karena ketuban yang
telah pecah terlalu lama. Penanganannya adalah dengan pemberian
cairan, elektrolit dan antibiotika yang adekuat dan
tepat.

2) Perdarahan disebabkan karena:

a) Banyak pembuluh darah yang terputus dan terbuka.

b) Antonia uteri.
c) Perdarahan pada placental bed.

3) Luka kandung kemih, emboli paru dan keluhan kandung kemih bila

reperitonealisasi terlalu tinggi.

4) Kemungkinan ruptura uteri spontan pada kehamilan mendatang.

F. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan medis dan perawatan setelah dilakukan sectio caesarea

(Prawirohardjo, 2007) yaitu:
1. Perdarahan dari vagina harus dipantau dengan cermat.

2. Fundus uteri harus sering dipalpasi untuk memastikan bahwa uterus

tetap berkontraksi dengan kuat.
3. Pemberian analgetik dan antibiotik.

4. Periksa aliran darah uterus paling sedikit 30 ml/jam

5. Pemberian cairan intra vaskuler, 3 liter cairan biasanya memadai untuk

24 jam pertama setalah pembedahan.

6. Ambulasi satu hari setelah pembedahan klien dapat turun sebentar dari
tempat tidur dengan bantuan orang lain.

7. Perawatan luka: insisi diperiksa setiap hari, jahitan kulit (klip)

diangkat pada hari ke empat setelah pembedahan.

8. Pemeriksaan laboratorium: Hematokrit diukur pagi hari setelah

pembedahan untuk memastikan perdarahan pasca operasi atau
mengisyarakatkan hipovolemia.

Perwatan Post Operasi

1) Perawatan awal

2) Letakan pasien dalam posisi pemulihan.

3) Periksa kondisi pasien, cek tanda vital tiap 15 menit selama 1 jam
pertama, kemudian tiap 30 menit jam berikutnya. Periksa tingkat
kesadaran tiap 15 menit sampai sadar.
4) Yakinkan jalan nafas bersih dan cukup ventilasi.

5) Transfusi jika diperlukan.

6) Jika tanda vital dan hematokrit turun walau diberikan transfusi, segera
kembalikan ke kamar bedah kemungkinan terjadi perdarahan pasca
bedah.
 G. WOC
7)
Insufisiensi plasenta Sirkulasi uteroplasenta↓ Cemas pada janin

Tidak timbul HIS

Kadar kortisol ↓
8) : (merupakan metabolisme
Faktor predisposisi
karbohidrat, protein dan
Ketidak seimbangan9) sepalo Tidak ada perubahan lemak)
pelvic 10) pada serviks
Kehamilan kembar
Distress janin
Presentsi janin
Kelahiran terhambat
Preeklampsi / eklampsi

Post date

SC
Persalinan tidak
normal

Kurang pengetahuan
Nifas Estrogen meningkat
(post pembedahan)

Nyeri Penurunan laktasi

Ansietas
Risiko Infeksi
Intoleransi
Aktivitas

Ketidakefektifan
H. Pemeriksaan Penunjang
a. Darah lengkap, golongan darah (ABO)
b. Urinalis untuk mengetahui kadar albumin
c. Kultur mengidentifikasi adanya virus herpes simplex II
d. Ultrasonografi melokalisasi lasenta, menentukan pertumbuhan dan
presentasi janin
 ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

a. Identitas atau biodata klien

Meliputi, nama, umur, agama, jenis kelamin, alamat, suku bangsa, status
perkawinan, pekerjaan, pendidikan, tanggal masuk rumah sakit nomor
register , dan diagnosa keperawatan.

b. Alasan Dirawat
Kaji apakah ibu merasakan keluhan pada masa nifas. Kaji adanya sakit perut,
perdarahan, dan ketakutan untuk bergerak

a. Riwayat Masuk Rumah Sakit

Kaji riwayat kesehatan ibu dan keluarga serta keadaan bayi saat ini meliputi
berat badan, lingkar kepala, lingkar dada, lingkar perut, dan lain-lain.

b. Riwayat Obstertri dan Ginokologi

Kaji riwayat menstruasi yang meliputi menarche, siklus, banyak, lama,
keluhan, dan HPHT. Kaji juga riwayat pernikahan, riwayat kelahiran,
persalinan, nifas yang lal, dan riwayat keluarga berencana yang meliputi
akseptor KB, msalah, dan rencana KB.

c. Pola Kebutuhan Sehari-Hari

1) Bernafas
Kaji kemampuan ibu dalam bernafas secara sepontan.
2) Nutrisi
Kaji pola menu makanan yang dikonsumsi, jumlah, jenis makanan
(Kalori, protein, vitamin, tinggi serat), frekuensi, konsumsi snack
(makanan ringan), nafsu makan, pola minum, jumlah, frekuensi.
Kehilangan nafsu makan mungkin dikeluhkan kira-kira hari ketiga.
3) Eliminasi
Apakah terjadi diuresis, setelah melahirkan, adakah inkontinensia
(hilangnya infolunter pengeluaran urin), hilangnya kontrol blas, terjadi
 over distensi blass, apakah perlu bantuan saat BAK. Pola BAB, frekuensi,
konsistensi, rasa takut BAB karena luka perineum, kebiasaan penggunaan
toilet. Diuresis biasanya terjadi diantara hari kedua dan kelima.
4) Aktivitas
Pada pasien pos partum klien dapat melakukan aktivitas seperti biasanya,
terbatas pada aktifitas ringan, tidak membutuhkan tenaga banyak, cepat
lelah, pada klien nifas didapatkan keterbatasan aktivitas karena
mengalami kelemahan dan nyeri.
Bisa juga dengan melakukan mobilisasi dini, Mobilisasi dini adalah
pergerakan yang dilakukan sedini mungkin ditempat tidur dengan melatih
bagian – bagian tubuh untuk melakukan peregangan. Mobilisasi dini
segera tahap demi tahap sangat berguna untuk membantu jalannya
penyembuhan luka pada ibu post Sectio Caesarea.
Kemajuan mobilisasi dini tergantung pada jenis operasi yang dilakukan
dan komplikasi yang mungkin dijumpai. Apabila menggunakan epidural
atau spinal block, mobilisasi dini dimulai dengan tubuh bagian bawah
dapat merasakan sehingga dapat menggoyangkan kaki, selanjutnya mulai
miring ke kanan dan ke kiri dapat dimulai sejak 6-10 jam secara berturut-
turut duduk, berjalan disekitar tempat tidur dan mulai berjalan dalam
jarak pendek .
5) Istirahat dan Tidur
Lamanya, kapan (malam, siang), rasa tidak nyaman yang mengganggu
istirahat, penggunaan selimut, lampu atau remang-remang atau gelap,
apakah mudah terganggu dengan suara-suara, posisi saat tidur (penekanan
pada perineum). Insomnia mungkin teramati.
6) Personal Hygine
Yang dikaji yaitu, pola mandi, kebersihan mulut dan gigi, penggunaan
pembalut dan kebersihan genitalia, pola berpakaian, tata rias rambut dan
wajah.
7) Rasa nyaman
Nyeri tekan payudara/pembesaran dapat terjadi diantara hari 3 sampai ke-
5 pasca partum.
8) Rasa Aman
Peka rangsang, takut/menangis (“postpartum blues”sering terlihat kira-
kira 3 hari setelah melahirkan).
9) Suhu
 Kaji ada tidaknya perubahan suhu badan ibu dengan rentang normal yaitu
36-37oC.
10) Ibadah
Kaji adakah perubahan cara atau waktu ibadah ibu selama masa nifas.
11) Hubungan sosial dan komunikasi
Kaji adakah perubahan pola komunikasi ibu pada keluarga dan
lingkungannya selama fase nifas.
12) Produktivitas
Kaji adakah perubahan produktivitas ibu selama berada dalam fase nifas.
13) Rekreasi dan hiburan
Yang dikaji situasi atau tempat yang menyenangkan, kegiatan yang
membuat fresh dan relaks.
14) Kebutuhan belajar
Kaji adakah perubahan minat ibu untuk mempelajari tentang perawatan
ibu dan bayi selama masa nifas.

d. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
Observasi tingkat kesadaran dan keadaan emosi ibu
2) Tanda-tanda vital
a) Tekanan darah
Tekanan darah bisa meningkat pada 1-3 hari post partum. Setelah
persalinan sebagian besar wanita mengalami peningkatan tekananan
darah sementara waktu. Keadaan ini akan kembali normal selama
beberapa hari. Bila tekanan darah menjadi rendah menunjukkan
adanya perdarahan post partum. Sebaliknya bila tekanan darah tinggi,
dapat menunjuk kemungkinan adanya pre-eklampsi yang bisa timbul
pada masa nifas.

b) Suhu
Pada hari ke 4 setelah persalinan suhu ibu bisa naik sedikit
kemungkinan disebabkan dari aktivitas payudara. Bila kenaikan
mencapai lebih dari 38oC pada hari kedua sampai hari-hari berikutnya,
harus diwaspadai adanya infeksi atau sepsis nifas.

c) Nadi
 Denyut nadi ibu akan melambat sampai  sekitar 60 x/menit yakni pada
waktu habis persalinan karena ibu dalam keadaan istiraha penuh. Ini
terjadi utamanya pada minggu pertama post partum. Pada ibu yang
nervus nadinya bisa cepat, kira-kira 110x/menit. Bisa juga terjadi
gejala shock karena infeksi khususnya bila disertai peningkatan

d) Pernafasan
Pada umumnya respirasi lambat atau bahkan normal. Bila ada respirasi
cepat pospartum (> 30 x/menit) mungkin karena adanya ikutan dari
tanda-tanda syok.

3) Pemeriksaan fisik
a) Kepala
Memeriksa apakah terjadi edema pada wajah. Memeriksa apakah
konjungtiva pucat, apakah skelera ikterus, dan lain-lain

b) Leher
Hiperpigmentasi perlahan berkurang, kaji pembesaran kelejar tiroid,
pembuluh limfe, dan pelebaran vena jugularis.

c) Thorak
- Payudara: payudara membesar, puting mudah erektil, pruduksi
kolostrums /48 jam. Kaji ada tidaknya massa, atau
pembesaran pembuluh limfe.
- Jantung: kaji munculnya bradikardi, S1S2 reguler tunggal
- Paru: kaji pernafasa ibu

d) Abdomen
Kaji bising usus pada empat kuadran, konsistensi, kekuatan kontraksi,
posisi, tinggi fundus. Kaji adanya linea gravidarum, strie alba, albican.

e) Genetalia
- Uterus: kaji apakah kondisi uterus sudah kembali dalam kondisi
normal.
- Lokhea: periksa tipe, jumlah, bau, dan komposisi lokhea
- Serviks: kaji adanya edema, distensi, dan perubahn struktur internal
dan eksternal.
- Vagina: kaji adanya berugae, perubahan bentuk, dan produksi mukus
normal.
 f) Perinium dan Anus
Pemeriksaan perineum: REEDA (red, edema, ecchymosis, discharge,
loss of approximation). Dan kaji ada tidaknya hemoroid.

g) Ekstremitas
Periksa apakah tangan dan kaki edema, pucat pada kuku jari, hangat,
adanya nyeri dan kemerahan, varises, refleks patella, dan kaji homans’
sign (nyeri saat kaki dorsofleksi pasif).

2. Diagnosa Keperawatan

1) Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik

2) Resiko infeksi berhubungan dengan luka insisi

3) Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi

4) Menyusui tidak efektif berhubungan dengan gangguan ketidakadekuatan

suplai ASI

3. Intervensi

Diagnosa Tujuan/kriteria hasil Tindakan Rasional

keperawatan
SLKI SIKI
1. Nyeri akut Setelah diberikan SIKI: Manajemen
berhubungan Intervensi nyeri
dengan agen keperawatan selama Aktivitas
pencedera fisik … x … jam, keperawatan :
Data Mayor diharapkan pasien  Lakukan  Mengidentifikasi
Subjektif: mampu menunjukkan pengkajian nyeri penyebab, qualitas,
1.Mengeluh nyeri : komprehensif regio, skala dan
2.Perineum terasa SLKI: Tingkat nyeri ( PQRST ) berapa lama nyeri
tertekan Dipertahankan pada  Lakukan dirasakan
Objektif: skala: pemerikasaan  Mengidentifikasi
1.Ekspresi wajah Ditingkatkan pada tanda-tanda vital keadaan umum
meringis skala: pasien pasien ( tekanan
2.Berposisi 1= Menurun darah, nadi,
meringankan nyeri 2= Cukup menurun pernapasan, dan suhu
3.Uterus teraba 3= Sedang )
membulat 4= Cukup meningkat  Berikan  Menambah
Data Minor 5= Meningkat informasi pengetahuan pasien
Subjektif: mengenai nyeri dan keluarga
1.Mual Dengan kriteria mengenai nyeri yang
2.Nafsu makan hasil : dirasakan
menurun/meningka  Keluhan nyeri  Ajarkan terknik
t 1/2/3/4/5 relaksasi ( napas  Mengontrol dan
Objektif:  Meringis 1/2/3/4/5 dalam ) dan mengurangi nyeri
1.Tekanan darah  Sikap protektif distraksi
meningkat 1/2/3/4/5  Atur lingkungan
2.Frekuensi nadi  Gelisah 1/2/3/4/5 yang nyaman  Lingkungan dengan
meningkat  Kesulitan tidur untuk pasien suhu ruangan, bau
3.Ketegangan otot 1/2/3/4/5 ruangan dan
meningkat  Menarik diri kebersihan ruangan
4.Pola tidur 1/2/3/4/5 yang sesuai dapat
berubah  Berfokus pada diri meningkatkan rasa
5.Fungsi berkemih sendiri 1/2/3/4/5 nyaman pasien
berubah  Diaforesis 1/2/3/4/5  Anjurkan untuk  Mengurangi nyeri
6. Diaforesis  Perasaan depresi mengompres akibat postpartum
7.Gangguan 1/2/3/4/5 hangat bagian dengan menggunakan
perilaku  Anoreksia 1/2/3/4/5 yang nyeri kompres hangat ( 40-
8.Perilaku  Perinium terasa 50 0C) selama kurang
ekspresif tertekan 1/2/3/4/5 lebih 20 menit
9.Pupil dilatasi  Uterus teraba
10.Muntah membulat 1/2/3/4/5  Anjurkan klien  Istirahat yang
11.Fokus pada diri  Ketegangan otot untuk istirahat adekuat dapat
sendiri 1/2/3/4/5 yang adekuat menurunkan tingkat
kelehan pasien
 Libatkan  Motivasi dan
keluarga dalam dorongan dari
modalitas keluarga dapat
penurunan nyeri meningaktkan
kenyamanan dan
membantu
penyembuhan pasien
 Mulai dan  Mengeliminasi
modifikasi tindakan keperawatan
tindakan yang kurang efektif
pengontrol nyeri terhadap pasien
berdasarkan
respon pasien
 Kolaborasi  (Analgesic) adalah
pemberian istilah yang
analgesic digunakan untuk
mewakili sekelompok
obat yang digunakan
sebagai penahan
sakit. Obat analgesik
termasuk obat
antiradang non-
steroid (NSAID).
 Evaluasi  Mengidentifikasi
keefektifan dari tindakan yang sesuai
tindakan dengan respon pasien
pengontrol nyeri mengenai manajemen
yang dipakai nyeri
selama
pengkajian
2.Resiko infeksi Setelah diberikan SIKI: Manajemen
berhubungan Intervensi imunisasi/Vaksinasi
dengan luka insisi. keperawatan selama Aktivitas
… x … jam, keperawatan:
diharapkan pasien Pencegahan infeksi
mampu  monitor tanda dan
menunjukkan : gejala infeksi lokal  Tanda dan gejala
SLKI: Tingkat dan sistemik infeksi lokal dapat
infeksi menjadi salah satu
Dipertahankan pada cara mengetahui
skala:  batasi jumlah infeksi pada pasien
Dipertahankan pada pengunjung  Membatasi jumlah
level: pengunjung dapat
mengurangi rantai
Ditingkatkan pada penularan infeksi
level: melalui bakteri,
 berikan perawatan jamur, virus dll
Keterangan level :  kulit pada area  Mencegah infeksi
1. Meningkat edema dengan perawatan
2. cukup meningkat kulit yang sudah
3. sedang  cuci tangan edema
4. cukup menurun sebelum dan  Mencegah
5. menurun sesudah kontak terjadinya infeksi
dengan pasien dan dengan selalu
Dengan kriteria hasil lingkungan pasien menjaga kebersihan
: pada psien dan
 demam lingkungannya
1/2/3/4/5  pertahankan teknik
 kemerahan aseptic pada pasien  Teknik aseptic
1/2/3/4/5 berisiko tinggi membantu
 nyeri mengurangi risiko
1/2/3/4/5 infeksi terjadi
 bengkak
 ajarkan cara
1/2/3/4/5  Sebagai bagian
memeriksa kondisi
 sputum edukasi yang
luka operasi
berwarna diberikan perawat
hijau 1/2/3/4/5 untuk langkah
 periode pencegahan risiko
 anjurkan
menggiggil infeksi
meningkatkan
1/2/3/4/5
asupan nutrisi  Asupan nutrisi yang
ditingkatkan dapat
memperkuat system
 imun untuk
 anjurkan melawan terjadinya
meningkatkan infeksi
asupan cairan  Asupan cairan yang
ditingkatkan dapat
memperkuat system
imun untuk
 Kolaborasi melawan terjadinya
pemberian obat infeksi.
dengan dokter jika  Kolaborasi
perlu. pemberian obat
pencegah infeksi
melalui Kolaborasi
dengan dokter.

Diagnosa Tujuan/kriteria hasil Tindakan Rasional

keperawatan
SLKI SIKI
3. Defisit Setelah diberikan SIKI: Edukasi
pengetahuan Intervensi Kesehatan
berhubungan keperawatan selama Aktivitas
dengan kurang … x … jam, keperawatan :
terpapar informasi diharapkan pasien  Identifikasi
mampu menunjukkan kesiapan dan  Menilai sebatasmana
Data Mayor : kemampuan kesiapan pasien
Subjektif: SLKI: Motivasi menerima dalam penerimaan
1. Menanyakan Dipertahankan pada informasi informasi untuk
masalah yang skala:  Sediakan materi edukasi
dihadapi Ditingkatkan pada dan media  Materi yang di
Objektif: skala: pendidikan sampaikan melalui
1. Menunjukkan 1= Menurun kesehatan media keseahatan
perilaku tidak 2= Cukup menurun diharapkan dapat
sesuai anjuran 3= Sedang dipahami dengan
2. Menunjukkan 4= Cukup meningkat lebih mudah
persepsi yang 5= Meningkat  Jadwalkan
keliru terhadap pendidikan  Memberikan
masalah Dengan kriteria kesehatan sesuai kesempatan pada
hasil : kesepakatan pasien untuk bertanya
Data Minor  Upaya menyusun untuk menambah
Subjektif: rencana tindakan  Berikan pengetahuan pasien
(tidak tersedia) 1/2/3/4/5 kesempatan
Objektif:  Upaya mencari
1. Menjalani sumber sesuai
pemeriksaan kebutuhan 1/2/3/4/5
yang tidak tepat  Upaya mencari  Ajarkan perilaku
2. Menunjukkan dukungan sesuai
perilaku yang kebutuhan 1/2/3/4/5
berlebihan  Perilaku bertujuan
inisiatif 1/2/3/4/5
 Keyakinan positif
1/2/3/4/5
untuk bertanya
 Perilaku hidup bersih
hidup sehat dan dan sehat dapat
bersih membantu proses
penyembuhan lebih
cepat.

Diagnosa Tujuan/kriteria hasil Tindakan Rasional

keperawatan
SLKI SIKI
4.Menyusui tidak efektif Setelah diberikan SIKI: konseling
berhubungan dengan Intervensi laktasi
gangguan ketidakadekuatan keperawatan
suplai ASI selama … x …  Identifikasi
jam, diharapkan  Mengetahui
Data Mayor keinginan dan
pasien mampu sebatas mana
Subjektif: menunjukkan : tujuan menyusui semangat ibu
1. Kelemahan maternal SLKI: status dalam
2. Kecemasan menyusui  Identifikasi
menyusui
Dipertahankan permasalahan
maternal
pada....  Mengetahui
Objektif:  Ditingkatkan yang ibu alami
masalah yang
1. Bayi tidak mampu selama proses dialami ibu
pada......
melekat pada payudara dalam
 1 = meningkat menyusui
menyusui bisa
ibu menjadi salah
 2 = cukup
2. ASI tidak satu alasan
meningkat menyusui
menetes/memancar  Gunakan teknik tidak efektif
 3 = sedang
3. BAK bayi kurang dari 8  Teknik
 4 = cukup mendengarkan
mendengarka
kali dalam 24 jam aktif n aktif
menurun
4. Nyeri dari/atau lecet membuat ibu
 5 = menurun merasa lebih
terus menerus setelah percaya
minggu ke2 Dengan kriteria  Sebagai
 Berikan pujian
hasil : motivasi
  Lecet pada terhadap untuk ibu
Data Minor puting1/2/3/4/5 perilaku ibu
Subjektif:
 Kelelahan yang benar
Tidak tersedia
 Teknik
Objektif: maternal 1/2/3/4/5  Ajarkan teknik
menyusui
1. Intake bayi tida adekuat
 Kecemasan menyusui yang yang tepat
2. Bayi menghisap tidak memaksimalk
maternal 1/2/3/4/5 tepat sesuai
an pemberian
terus menerus
 Bayi rewel kebutuhan ibu ASI
3. Bayi menangis saat  Semakin sering
1/2/3/4/5  Susui bayi
Anda
disusui
 Bayi menangis sesering menyusui,
4. Bayi rewel dan menngis produksi ASI
setelah menyusu mungkin pun akan
terus dalam jam-jam
1/2/3/4/5 semakin
pertama setelah banyak.
menyusui
5. Menolak untuk
menghisap