2.

Tujuan, kriteria standart, Intervensi, Rasional

RENCANA ASUHGAN KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : Tn. S
NO. REG : 94172
TGL NO. DX DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL TTD
KEPERAWATAN STANDART
25 1. Ganguan KRITERIA STANDART 1. Tentukan faktor-faktor 1. Menentukan pilihan
Maret kenyamanan: nyeri 1.Keluhan pusing yang berhubungan intervensi penurunan
2007 sehubungan dengan berkurang dengan keadaan yang tanda atau gejala
hematoma dan nyeri 2. Cyanosis - menambah/mengurangi, neurologis atau
tekan ditandai dengan 3. Defect – atau penurunan refusi kegagalan dalam
pusing yang kadang- 4. Kekurangan cairan – otak dan potensial pemulihannya
kadang timbul 5. Tensokret – peningkatan VIK setelah serangan
( Gerakan abnormal awal mungkin
Tujuan melemasnya serat otot menunjukkan bahwa
1. Setelah dilakukan pada wajah pasien itu perlu
tindakan keperawatan+/- 2. Kaji respon verbal: catat dipindahkan ke
2 minggu, pusing-pusing apakah pasien sadar, ruang perawatan
menjadi hilang orientasi terhadap orang, intensif untuk
tempat dan waktu baik memantau tekanan
atau malah bingung; TIK dan atau
menggunakan kata- perbedahan.
kata/frase yang tidak 2. mengkaji adanya
sesuai kecenderungan pada
3. pertahankan kepala atau tingkat kesadaran
leher pada posisi tengah dan potensial pada
atau pada posisi netral, peningkatan TIK dan

10
 sokong dengan gulungan bermanfaat dalam
handuk kecil atau bantal menentukan lokasi
kecil. Hindari pemakaian perluasaan dan
bantal besar pada kepala perkembangan
4. Berikan waktu istirahat kerusakan SSP.
diantara aktifitas 3. Menentukan tingkat
keperawatan yang kesadaran
dilakukan dan batasi 4. Mengukur kesadaran
waktu dari setiap secara keseluruhan
prosedur tersebut dan kemampuan
5. Turunkan stimuli untuk berespon pada
eksternal dan berikan rangsangan eksternal
kenyamanan, seperti dan merupakan
masase punggung, petunjuk keadaan
lingkungan yang tenang, kesadaran terbaik
suara atau bunyi-bunyian pada apsien yang
yang lembut dan sentuhan matanya tertutuip
yang hati-hati dan tepat. sebagai akibat dari
6. Bantu pasien untuk trauma atau pasien
menghindari atau afasia. Pasien
membatasi batuk atau doikatakan sadar
muntah, pengeluaran apabila pasien dapat
feses yang dipaksakan meremas atau
atau mengejan bila melepaskan tangan
mungkin pemeriksa atau
menggerakkan
tangan sesuai dengan
perintah. Gerakan

11
 yang bertujuan dapat
meliputi mimik
kesakitan atau
gerakan menarik
atau menjauhui
ransangan nyeri atau
gerakan yang
disadari pasien.
Gerakan lain ( Fleksi
Abnormal
diekstrinitas bawah )
biasanya sebagai
indikasi kerusakan
cerebral yang
menyebar .
5. Kepala yang miring
pada salah satu sisi
menekan Vena
jugularis dan
menghambat aliran
darah vena, yang
selanjutnya akan
meningkatkan TIK
6. Aktifitas yang
dilakukan terus
menerus dapat
meningkatkan TIK
dengan

12
 menimbulkan efek
stimuli komulatif
7. memberikan efek
ketenangan,
menurunkan reaksi
fisiologis tubuh dan
meningkatkan
istirahat untuk
memepertahankan
atau menurunkan
TIK

26 2. Resiko peningkatan KRITERIA STANDART 1. kaji ulang keluhan klien 1. Adanya keluhan
Maret tekanan ultra cranial Setelah dilakukan tindakan apakah klien masih pusing yang
2007 sehubungan dengan keperawatan selama 3X24 merasa pusing merupakan tanda
akumulasi cairan Jam masalah klien dapat 2. Tinggikan posisi kepala adanya peningkatan
diotak menjadi aktual 200 – 300 TIK
3. Pemberian analgesik 2. Dengan posisi kepala
TUJUAN lebih tinggi akan
3X500mg/p.o
Klien tidak mengeluh mengurangi tekanan
kepalanya pusing pada kepala

27 3. Infeksi cerebrum KRITERIA STANDART 1. Cara pertama untuk

April sehubungan dengan - cairan tubuh positif 1. Berikan perawatan menghindari infeksi
2007 Trepanasi Contusio - Leukosit 9500/mm3 aseptik dan antiseptik, nasokomial
Cerebri yang dilandasi - Defeck (–) pertahankan teknik cuci
dengan peningkatan - menjaga jahitan agar tangan yang baik 2. deteksi dini
kadar leokosit darah tidak lepas 2. observasi daerah kulit perkembangan

13
menjadi 16600/mm3 - Menghalagi edema yang mengalami infeksi
- mempercepat epitelisasi kerusakan ( seperti luka, memungkinkan
garis jahitan ), daerah untuk melakukan
TUJUAN yang terpasang alat tindakan dengan
Setelah dilakukan tindakan invasi, catat karakterristik segera dan
perawatan, inhfeksi akan dari drainase dan adanya pencegahan terhadap
sembuh setelah 1 bulan. inflamasi komplikasi
3. panatau suhu tubuh secara selanjutnya
teratur, catat adanya 3. Dapat
demam, menggigil, mengindikasikan
diaforesis, dan perubahan perkembangan
fungsi mental ( penurunan sepses yang
kesadaran) selanjutnya
4. Beri obat analgesik untuk memerlukan evaluasi
mengurangi nyeri atau tindakan dengan
segera.

14