ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

REUMATIK HEART DISEASE (RHD)

A.    Konsep Dasar Penyakit

1.      Definisi Pengertian
§  Penyakit radang berulang akut yang terutama terjadi pada anak-anak usia 5-15 tahun yang
biasanya terjadi 1-5 minggu setelah infeksi streptococus (biasanya terjadi radang
tenggorokan). (Robbins dan Kumar, Buku Ajar Patologi edisi 4)
§  Penyakit yang ditandai dengan kerusakan pada katup jantung akibat serangan karditis rematik
akut yang berulang kali (Kapita Selekta jilid I edisi III).
§  Kelainan jantung yang terjadi akibat demam reumatik atau kelainan karditis reumatik (Taranta
A dan Markowits, 1981).

2.      Epidemiologi
Reumatik heart disease biasanya terjadi pada anak-anak usia 5-15 tahun dengan
puncaknya pada umur 8 tahun, dan kadang-kadang bisa dapat timbul pada usia 30 tahun yang
biasanya terjadi 1-5 minggu setelah infeksi streptococus (biasanya terjadi radang
tenggorokan). Wanita dan pria mempunyai kemungkinan sama untuk terserang. Frekuensi
demam reumatik akut di negara-negara maju dalam 100 tahun terakhir ini banyak sekali
menurun, misalnya di Denmark, terdapat kasus ini kira-kira 200 per 100.000 populasi pada
tahun 1860, dan menurun sampai 10 per 100.000 populasi pada tahun 1960.
Di Srilangka pada tahun 1978 masih tercatat insidensi demam reumatik sebanyak 47 per
100.000 populasi, dan untuk umur 5-19 tahun tercatat 140 per 100.000 populasi. Penyakit
jantung rematik terbanyak terdapat pada sentra industri dengan populasi yang berlebih
.Taranta dan Markowitz (1981) melaporkan demam reumatik merupakan penyebab utama
kelainan jantung pada umur 5-30 tahun. Demam reumatik dan penyakit jantung reumatik
merupakan penyebab kematian utama dari kelainan jantung pada umur di bawah 45 tahun
dan 25-40% penyakit jantung disebabkan oleh penyakit jantung reumatik  untuk semua umur.
Di Yogyakarta pada dokumen medis RSUP Dr. Sardjito tahun 1993 di temukan 8,3%
penderita RHD dari seluruh penderita kelainan penyakit jantung.

3.      Penyebab
Penyakit jantung reumatik berhubungan erat dengan infeksi saluran nafas bagian atas
oleh Streptococcus Beta Hemolyticus Grup A. Faktor-faktor predisposisi yang berpengaruh
pada timbulnya demam reumatik dan penyakit jantung reumatik kemungkinan terdapat pada
faktor individu itu sendiri.
a.      Jenis kelamin
Demam reumatik sering didapatkan pada anak wanita dibandingkan dengan anak laki-laki.
Tetapi data yang lebih besar menunjukkan tidak ada perbedaan jenis kelamin, meskipun
manifestasi tertentu mungkin lebih sering ditemukan pada satu jenis kelamin.
b.      Umur
Umur agaknya merupakan faktor predisposisi terpenting pada timbulnya demam reumatik /
penyakit jantung reumatik. Penyakit ini paling sering mengenai anak umur antara 5-15 tahun
dengan puncak sekitar umur 8 tahun. Tidak biasa ditemukan pada anak antara umur 3-5 tahun
dan sangat jarang sebelum anak berumur 3 tahun atau setelah 20 tahun. Distribusi umur ini
 dikatakan sesuai dengan insidens infeksi streptococcus pada anak usia sekolah. Tetapi
Markowitz menemukan bahwa penderita infeksi streptococcus adalah mereka yang berumur
2-6 tahun.
c.       Keadaan gizi dan lain-lain
Keadaan gizi serta adanya penyakit-penyakit lain belum dapat ditentukan apakah merupakan
faktor predisposisi untuk timbulnya penyakit jantung reumatik.
d.      Reaksi autoimun
Dari penelitian ditemukan adanya kesamaan antara polisakarida bagian dinding sel
streptokokus beta hemolitikus group A dengan glikoprotein dalam katup jantung.
Kemungkinan ini mendukung terjadinya miokarditis dan valvulitis pada reumatik fever.

4.      Patofisiologi terjadinya penyakit

Penyakit Jantung Reumatik (PJR) adalah kelainan jantung yang terjadi akibat demam
reumatik, atau kelainan karditis reumatik. Penyakit ini disebabkan karena infeksi bakteri
streptokokus beta hemolitikus Grup A. Bakteri ini akan menginfeksi saluran pernapasan atas
yaitu tenggorokan yang nantinya akan menyebabkan peradangan dan infeksi pada
tenggorokan sehingga menyebabkan terjadinya faringitis dan tonsillitis. Akibat peradangan
atau infeksi ini, merangsang terbentuknya antibodi sehingga bereaksi dengan antigen
streptokokus yang mengakibatkan terjadinya reaksi antigen-antibodi. Akibat terjadinya reaksi
imunologis ini menyebabkan terjadinya demam reumatik. Demam reumatik bisa bersifat
menetap dan reversible. Reversible terjadi jika pasien dengan demam reumatik memilki
sistem imun yang baik sehingga dapat disembuhkan. Sebaliknya, bila sistem imun pasien ini
menurun, maka demam reumatik ini bisa berlanjut (berulang-ulang) dalam jangka waktu
yang lama. Demam reumatik dapat mengakibatkan gejala sisa (sequele), sehingga dalam
serum penderita terdapat antibodi anti otot jantung. Antibody ini mengakibatkan terjadinya
respon autoimun dimana antibody ini dianggap sebagai antigen (antigen pada katup jantung)
sehingga terjadi reaksi perlawanan antara antibodi yang dihasilkan dalam tubuh dengan
antigen streptokokus dan antigen katup jantung. Hal ini menyebabkan terjadinya peradangan
pada katup jantung dan dapat pula disertai dengan gejala –gejala seperti karditis (kriteria
mayor dan kriteria minor). Bila terdapat 2 kriteria mayor /1 kriteria mayor disertai dengan 2
kriteria minor akan mengakibatkan terjadinya pnyakit jantung reumatik (RHD).

5.      Klasifikasi
Perjalanan klinis penyakit demam reumatik / penyakit jantung reumatik dapat dibagi
dalam 4 stadium.
a.      Stadium I
Berupa infeksi saluran nafas atas oleh kuman Beta Streptococcus Hemolyticus Grup A.
Keluhannya :
§  Demam
§  Batuk
§  Rasa sakit waktu menelan
§  Muntah
§  Diare
§  Peradangan pada tonsil yang disertai eksudat
b.      Stadium II
Stadium ini disebut juga periode laten, ialah masa antara infeksi streptococcus dengan
permulaan gejala demam reumatik; biasanya periode ini berlangsung 1 - 3 minggu, kecuali
korea yang dapat timbul 6 minggu atau bahkan berbulan-bulan kemudian.
c.       Stadium III
Yang dimaksud dengan stadium III ini ialah fase akut demam reumatik, saat ini timbulnya
berbagai manifestasi klinis demam reumatik /penyakit jantung reumatik. Manifestasi klinis
tersebut dapat digolongkan dalam gejala peradangan umum dan menifestasi spesifik demam
reumatik /penyakit jantung reumatik.
Gejala peradangan umum :
§  Demam yang tinggi
§  Lesu
§  Anoreksia
§  Lekas tersinggung
§  Berat badan menurun
§  Kelihatan pucat
§  Epistaksis
§  Athralgia
§  Rasa sakit disekitar sendi
§  Sakit perut
d.      Stadium IV
Disebut juga stadium inaktif. Pada stadium ini penderita demam reumatik tanpa kelainan
jantung / penderita penyakit jantung reumatik tanpa gejala sisa katup dan tidak menunjukkan
gejala apa-apa. Pada penderita penyakit jantung reumatik dengan gejala sisa kelainan katup
jantung, gejala yang timbul sesuai dengan jenis serta beratnya kelainan. Pasa fase ini baik
penderita demam reumatik maupun penyakit jantung reumatik sewaktu-waktu dapat
mengalami reaktivasi penyakitnya.

6.      Gejala klinis
Untuk menegakkan diagnosa demam reumatik dapat digunakan Kriteria Jones yaitu:

a.   Kriteria mayor :
1)      Poliarthritis
Pasien dengan keluhan sakit pada sendi yang berpindah-pindah, radang sendi-sendi besar
seperti lutut, pergelangan kaki, pergelangan tangan, siku (poliarthritis migrans).
2)      Karditis
Peradangan pada jantung (miokarditis, endokarditis).
3)      Eritema marginatum
Tanda kemerahan pada batang tubuh dan telapak tangan yang tidak terasa nyeri dan tidak
terasa gatal.
4)      Noduli subkutan
Terletak pada ekstensor sendi terutama siku, ruas jari, lutut, persendian kaki,  tidak nyeri
tekan dan dapat bebas digerakkan.
5)      Korea
Gerakkan yang tidak disengaja/gerakkan yang abnormal, sebagai manifestasi  peradangan
pada sistem syaraf pusat.
b.  Kriteria Minor :
1)      Mempunyai riwayat menderita demam reumatik /penyakit jantung reumatik
2)      Athralgia atau nyeri sendi tanpa adanya tanda obyektif pada sendi dan pasien kadang-
kadang sulit menggerakkan tungkainya
3)      Demam tidak lebih dari 390celcius
4)      Leukositosis
5)      Peningkatan Laju Endap Darah (LED)
6)      C-Reaktif Protein (CRF) positif
7)      P-R interval memanjang
8)      Peningkatan pulse denyut jantung saat tidur (sleeping pulse)
9)      Peningkatan Anti Streptolisin O (ASTO)
Diagnosa ditegakkan bila ada dua kriteria mayor dan dua kriteria minor, atau dua kriteria
minor dan satu kriteria mayor.

7.      Pemeriksaan Fisik
      Keadaan Umum :
GCS :
-          Ciri tubuh : kulit, rambut, postur tubuh.
-          Tanda vital : nadi, suhu tubuh, tekanan darah, dan pernafasan.
      Head to toe :
-          Kepala
Inspeksi : bentuk kepala, distribusi, warna, kulit kepala.
Palpasi : nyeri tekan dikepala.
-          Wajah
Inspeksi : bentuk wajah, kulit wajah.
Palpasi : nyeri tekan di wajah.
-          Mata
Inspeksi : bentuk mata, sclera, konjungtiva, pupil,
 Palpasi : nyeri tekan pada bola mata, warna mukosa konjungtiva, warna mukosa sclera
-          Hidung :
Inspeksi : bentuk hidung, pernapasan cuping hidung, secret
Dipalpasi : nyeri tekan pada hidung
-          Mulut :
Inspeksi : bentuk mulut, bentuk mulut, bentuk gigi
      Palpasi : nyeri tekan pada lidah, gusi, gigi
-          Leher
Inspksi : bentuk leher, warna kulit pada leher
Palpasi : nyeri tekan pada leher.
-          Dada
Inspeksi : bentuk dada, pengembangan dada, frekuensi pernapasan.
Palpasi : pengembangan paru pada inspirasi dan ekspirasi, fokal fremitus, nyeri tekan.
Perkusi : batas jantung, batas paru, ada / tidak penumpukan secret.
Auskultasi : bunyi paru dan suara napas
-          Payudara dan ketiak
Inspeksi : bentuk, benjolan
Palpasi : ada/ tidak ada nyeri tekan , benjolan
-          Abdomen
Inspeksi : bentuk abdomen, warna kulit abdomen
Auskultasi : bising usus, bising vena, pergesekan hepar dan lien.
Perkusi : batas hepar,batas ginjal,batas lien,ada/tidaknya pnimbunan cairan diperut
-          Genitalia
Inspeksi : bentuk alat kelamin,distribusi rambut kelamin,warna rambut kelamin,benjolan
Palpasi : nyeri tekan pada alat kelamin
-          Integumen
Inspeksi : warna kulit,benjolan
Palpasi : nyeri tekan pada kulit
-          Ekstremitas
Atas :
Inspeksi : warna kulit,bentuk tangan
Palpasi : nyeri tekan,kekuatan otot
Bawah :
Inspeksi : warna kuliy,bentuk kaki
Palpasi : nyeri tekan,kekuatan otot

8.      Pemeriksaan Diagnosis
§  Pemeriksaan laboratorium darah
§  Foto rontgen menunjukkan pembesaran jantung
 §  Elektrokardiogram menunjukkan aritmia
§  Echokardiogram menunjukkan pembesaran jantung dan lesi

9.      Penatalaksanaan Medis
Tujuan penatalaksanaan  medis adalah :
a.       Memberantas infeksi streptococcus
b.      Mencegah komplikasi karditis
c.       Mengurangi rasa sakit dan demam

a. Pemberantasan infeksi streptococcus :

Pemberian benzatin penisilin G dengan kriteria sebagai berikut :
ð  Usia < 20 tahunà 1,2 juta unit tiap 4 minggu sampai usia 25 tahun
ð  Usia > 20 tahun à diberikan selama 5 tahun
ð  Jika kriteri 1 dan 2 sudah terlaksana namunmuncul kekambuhan lagi, maka akan mendapatkan
suntikan yang sama dengan dosis 1,2 juta unit tiap 4 minggu selama 5 tahun berikutnya. Jika
kasusnya berat, diberikan tiap 3 minggu.
b. Pencegahan komplikasi karditis :
ð  Pemberian penisilin benzatin setiap satu kali sebulan untuk pencegahan sekunder menurut The
American Asosiation
ð  Tirah baring bertujuan untuk mengurangi komplikasi karditis dan mengurangi beban kerja
jantung pada saat serangan akut demam reumatik
ð  Bila pasien ada tanda-tanda gagal jantung maka diberikan terapi digitalis 0,04 – 0,06 mg/kg
BB.
c. Mengurangi rasa sakit dan anti radang :
ð  Pasien diberi analgetik untuk mengurangi rasa sakit yang dideritanya. Salisilat diberikan untuk
anti radang dengan dosis 100 mg/kg BB/hari dan 25 mg/kg BB/hari selama satu bulan.
ð  Prednison diberikan selama kurang lebih dua minggu dan tapering off (dikurangi bertahap).
Dosis awal prednison 2 mg/kg BB/hari.

Diagnosis dibuat berdasarkan kriteria jones yang dimodifikasi dari American Heart
Association. Prognosis tergantung pada beratnya keterlibatan jantung.
 B.     KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
1.      Pengkajian
a.   Informasi Umum Pasien
(1)      Identitas pasien dan penanggung
(2)      Riwayat penyakit keluarga
(3)      Satus kesehatan saat ini
(4)      Status kesehatan masa lalu
b.   Pola Fungsi Kesehatan (11 Pola Fungsional Gordon)
(1)Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
-    Cara pemeliharaan kesehatan dan persepsi keluarga pasien terhadap penyakit yang dialami
yang kurang tepat
(2)Pola Nutrisi/metabolic
-    Tidak nafsu makan, perubahan dalam kemampuan mengenali makan, mual/muntah
-    Disfagia, nyeri retrosternal saat menelan
-    Penurunan BB yang cepat atau progresif
-    Malnutrisi
-    Dapat menunjukan adanya bising usus hiperaktif
-    Penurunan BB: perawakan kurus, menurunnya lemah subkutan/masa otot.
-    Turgor kulit buruk.
-    Kesehatan gigi/gusi yang buruk, adanya gigi yang tanggal.
-    Edema (umum, dependen)
(3)Pola eliminasi
-    Penurunan berat badan
-    Nyeri panggul, rasa terbakar saat miksi.
-    Feses encer dengan/tanpa disertai mukus atau darah.
-    Nyeri tekan abdominal.
-    Lesi/abses rektal, perianal
-    Perubahan dalam jumlah, warna, dan karakteristik urine.
(4)Pola aktivitas dan latihan
-    Mudah lelah
-    Berkurangnya toleransi terhadap aktivitas biasanya
-    Progresi kelelahan/malaise
-    Perubahan kedalaman pernafasan
-    Bradipnea, dispnea, ortopnea, takipnea
-    Peningkatan diameter anterior posterior
-    Pernafasan cuping hidung
-    Fase ekspirasi memanjang
-    Pernafasan bibir mencucu
-    Penggunaan otot aksesorius untuk bernafas
 -    Pasien mengatakan tidak bisa ke kamar mandi sendiri dan memakai pakaian sendiri, pasien
mengatakan susah keramas dan menggosok gigi sehingga membutuhkan bantuan orang lain.
-    Perubahan cara berjalan
-    Pergerakan gemetar
-    Keterbatasan melakukan keterampilan motorik kasar dan motorik halus
-    Keterbatasan rentang pergerakan sendi, tremor akibat pergerakan, ketidakstabilan postur,
pergerakan lambat, dan tidak terkoordinasi
(5)Pola tidur dan istirahat
-    Perubahan pola tidur
-    Sulit untuk memulai tidur akibat nyeri yang dirasakan
-    Sering terbangun dimalam hari
-    Tidur kurang dari 6 jam setiap harinya
-    Pasien tidak biasa tidur siang
-    Pasien mengeluh nyeri pada sekitar umbilical sampai ke area diafragma, sendi pergelangan
tangan, pergelangan kaki, lutut, sikut yang muncul bergantian, pasien tampak meringis akibat
nyeri, tampak lesu, dan tidak bergairah (nyeri dikaji dengan PQRST : faktor penyebabnya,
kualitas/kuantitasnya, lokasi, lamanya dan skala nyeri).
-    Mengekspresikan prilaku gelisah, waspada, iritabilitas, mendesah, merengek, menangis
-    Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
-    Perilaku berjaga – jaga melindungi area nyeri
-    Diaforesis
-    Perubahan tekanan darah, frekuensi jantung, dan frekuensi pernafasan
(6)Pola kognitif-perseptual
-    Pusing/pening, sakit kepala.
-    Pasien mengatakan tidak memahami mengenai pencegahan penyakitnya, perawatan dan
tindakan yang harus dilakukan
-    Pasien tampak bertanya pencegahan, perawatan dan pengobatannya.
(7)Pola persepsi diri/konsep diri
-    Ide paranoid
-    Ansietas yang berkembang bebas
-    Harapan yang tidak realistis
(8)Pola seksual dan reproduksi
-    Menurunnya libido untuk melakukan hubungan seks.
(9)Pola peran-hubungan
-    Mempertanyakan kemampuan untuk tetap mandiri, tidak mampu membuat rencana.
-    Perubahan pada interaksi keluaga/orang terdekat
-    Aktivitas yang tak terorganisasi, perubahan penyusunan tujuan.
(10)  Pola manajemen koping stress
 -    Faktor stres yang berhubungan dengan kehilangan, misal dukungan keluarga, hubungan
dengan orang lain, penghasilan, gaya hidup tertentu, dan distres spiritual
-    Mengingkari diagnosa, merasa tidak berdaya, putus asa, tidak berguna, rasa bersalah,
kehilangan kontrol diri, dan depresi
-    Mengingkari, cemas, depresi, takut, menarik diri
-    Perilaku marah, postur tubuh mengelak, menangis, dan kontak mata yang kurang.
(11)  Pola keyakinan-nilai
-       Mengungkapkan kurang dapat menerima (kurang pasrah)
-       Mengungkapkan kurangnya motivasi
-       Mengungkapkan kekurangan harapan, cinta, makna hidup, tujuan hidup, ketenangan (mis.
Kedamaian)
-       Mengungkapkan marah kepada Tuhan, ketidakberdayaan, penderitaan
-       Ketidakmampuan berintrospeksi, mengalami pengalaman regiositas, berpartisipasi dalam
aktivitas keagamaan, berdoa
-       Meminta menemui pemimpin keagamaan
-       Perubahan yang tiba – tiba dalam praktik spiritual
    DIAGNOSA KEPERAWATAN
Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan ketidakadekuatan oksigen
menuju paru-paru ditandai dengan perubahan kedalaman pernafasan, bradipnea,
dispnea, ortopnea, takipnea, peningkatan diameter anterior posterior, pernafasan
cuping hidung, fase ekspirasi memanjang, pernafasan bibir mencucu, dan penggunaan
otot aksesorius untuk bernafas.
Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan gangguan aliran
darah sekunder akibat inflamasi ditandai dengan perubahan karakteristik kulit (warna,
elastisitas, kelembapan, kuku, sensasi suhu), perubahan tekanan darah di ekstremitas,
penurnan nadi, edema, warna tidak kembali ke tungkai saat tungka diturunkan, warna
kulit pucat saat elevasi, parestesia, dan penurunan nadi.
Penurunan curah jantung berhubungan dengan disfungsi miokardium atau
perubahan kontraktilitas jantung ditandai dengan aritmia, bradikardi, palpitasi,
takikardia, edema, keletihan, murmur, distensi vena jugularis, dispnea, penurunan
nadi perifer, oliguria, pengisian ulang kapiler memanjang, perubahan warna kulit,
ortopnea, ansietas, dan gelisah.
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen ditandai dengan pasien menyatakan merasa letih, lemah,
ketidaknyamanan setelah beraktivitas, dispnea setelah beraktivitas, respom tekanan
darah dan frekuensi jantung abnormal terhadap aktivitas, perubahan EKG yang
mencerminkan aritmia atau iskemia.
Pk Anemia
Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (penimbunan asam
laktat pada sendi, pergesekan daerah sekitar sendi dan peradangan pada daerah sendi)
ditandai dengan melaporkan nyeri secara verbal, mengekspresikan prilaku gelisah,
waspada, iritabilitas, mendesah, merengek, menangis, perubahan posisi untuk
menghindari nyeri, perilaku berjaga – jaga melindungi area nyeri, diaforesis,
perubahan tekanan darah, frekuensi jantung, dan frekuensi pernafasan .
Hipertermi berhubungan dengan kerusakan kontrol suhu sekunder akibat
infeksi penyakit ditandai dengan kulit kemeraha, peningkatan suhu tubuh diatas
normal, kejang, takikardia, takipnea, dan kulit teraba hangat.
Keletihan berhubungan dengan penurnan energi akibat metabolisme basal
terganggu ditandai dengan ketidakmampuan mempertahankan aktivitas fisik pada
tingkat yang biasanya, ketidakmampuan mempertahankan rutinitas yang biasanya,
peningkatan keluhan fisik, peningkatan kebutuhan istirahat, kurang energy, letargi,
lesu, lelah, mengatakan kurang energi yang luar biasa dan tidak kunjung reda.
 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan massa otot ditandai
dengan perubahan cara berjalan, pergerakan gemetar, keterbatasan melakukan
keterampilan motorik kasar dan motorik halus, keterbatasan rentang pergerakan sendi,
tremor akibat pergerakan, ketidakstabilan postur, pergerakan lambat, dan tidak
terkoordinasi.
Risiko cedera berhubungan dengan disfungsi efektor (Korea Sydenham)
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan proses penyakit (eritema marginatum
dan nodul subkutan) ditandai dengan kerusakan lapisan kulit, gangguan permukaan
kulit, dan invasi struktur tubuh.
Ansietas berhubungan dengan perubahan dalam status kesehatan ditandai
dengan gelisah, khawatir, ketakutan, kesedihan yang mendalam, wajah tampak
tegang, tremor, peningkatan keringat, suara bergetar, letih, diare, nyeri abdomen,
anoreksia, mulut kering, peningkatan frekuensi pernafasan, sering berkemih,
penurunan tekanan darah dan denyut nadi.
Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya pajanan informasi
ditandai dengan pengungkapan masalah, ketidakakuratan mengikuti perintah, perilaku
hiperbola, dan perilaku tidak tepat (hysteria, agitasi, apatis)
3.       Intervensi Keperawatan
Hari
Tgl/ Diagnosa Tujuan /
No Intervensi Rasional
Wakt keperawatan kriteria hasil
u
1. - Ketidakefektifan Setelah Mandiri Mandiri
pola nafas tidak diberikan - Evaluasi frekuensi - Respon pasien
berhubungan askep selama pernapasan dan bervariasi. Kecepatan
dengan 2x24  jam kedalaman. Catat dan upaya mungkin
ketidakadekuatan diharapkan upaya pernapasan, meningkat karena
oksigen menuju pola nafas contoh adanya nyeri, takut, demam,
paru-paru efektif dispnea, penurunan volume
dengan penggunaan otot sirkulasi (kehilangan
kriteria bantu pernapasan, darah atau cairan),
hasil : pelebaran nasal. akumulasi secret,
·    Pasien tidak hipoksia atau distensi
sesak nafas gaster. Penekanan
·    Frekuensi pernapasan
pernapasan (penurunan
normal (16- kecepatan) dapat
24 kali terjadi dari
 permenit) penggunaan analgesic
berlebihan.
Pengenalan dini dan
pengobatan ventilasi
abnormal dapat
mencegah
komplikasi.
- Auskultasi bunyi - Auskultasi bunyi
napas. Catat area napas ditujukan untuk
yang menurun mengetahui adanya
atau tidak adanya bunyi napas
bunyi napas dan tambahan.
adanya bunyi
napas tambahan,
contoh krekels
atau ronki
Kolaborasi
-    Bantu dalam Kolaborasi
pemasangan -      Reekspansi paru
kembali selang dengan pelepasan
dada atau akumulasi darah atau
torakosentesis bila udara dari tekanan
diindikasikan negative pleural.
2. - Penurunan curah Setelah Mandiri Mandiri
jantung diberikan -    Kaji/pantau - Perbandingan dari
berhubungan askep selama tekanan darah. tekanan memberikan
dengan disfungsi 3x24 jam Ukur pada kedua gambaran yang lebih
miokardium diharapkan tangan /paha untuk lengkap tentang
curah evaluasi awal. keterlibatan/bidang
jantung Gunakan ukuran masalah vaskular.
normal. manset yang tepat Hipertensi berat
Dengan dan teknik yang diklarifikasikan pada
kriteria akurat. orang dewasa sebagai
hasil : peningkatan tekanan
·    pasien tidak diastolik sampai  130;
mudah lelah hasil pengukuran
·    Pasien tidak diastolik diatas 130
sesak napas dipertimbangkan
·    Tekanan sebagai peningkatan
 darah normal pertama, kemudian
yaitu sistolik maligna. Hipertensi
(100- sistolik juga
140)mmHg merupakan faktor
dan diastolik resiko yang
(60- ditentukan untuk
90)mmHg penyakit
·    Nadi serebrovaskular dan
normal (60- penyakit iskemi
100 kali jantung bila tekanan
permenit) diastolik 90 sampai
·    Tidak ada 115.
sianosis -  Denyutan karotis,
·    Tidak ada jugularis, radialis, dan
edema femoralis mungkin
teramati/ terpalpasi.
Denyut pada tungkai
mungkin menurun,
mencerminkan efek
dari vasokontriksi
(peningkatan SVR),
dan kongesti vena.
- Adanya pucat, dingin,
-    Catat kulit lembab dan
keberadaan, masa pengisian
kualitas denyutan kapiler lambat
sentral dan perifer. mungkin berkaitan
dengan vasokontriksi
atau mencerminkan
dekompensasi
/penurunan curah
jantung.
-    Amati warna - Dapat
kulit, kelembaban, mengindikasikan
suhu, dan masa gagal jantung,
pengisian kapiler. kerusakan ginjal atau
vaskular.
-Dapat menurunkan
rangsangan yang
 menimbulkan stres,
membuat efek tenang,
sehingga akan
- Catat edema menurunkan TD.
umum/tertentu. - Dapat
mengindikasikan
gagal jantung,
kerusakan ginjal atau
-    Anjurkan teknik vaskuler.
relaksasi, panduan -  Dapat menurunkan
imajinasi, aktivitas rangsangan yang
pengalihan. menimbulakan stres,
membuat efek tenang,
-    Pantau respon sehingga akan
terhadap obat menurunkan TD.
untuk mengontrol -  Respon terhadap
tekanan darah. terapi obat “steppen”
(yang terdiri atas
neureting, inhibitor
simpatis dan
vasodilator)
tergantung pada
individu dan efek
sinergis obat. Karena
efek samping
tersebut, maka
penting untuk
menggunakan obat
Kolaborasi dalam jumlah paling
-    Berikan sedikit dan dosis
pembatasan cairan paling rendah
dan diet natrium Kolaborasi
sesuai indikasi - Pembatasan ini dapat
menangani retensi
cairan dengan respon
hipertensif, dengan
demikian menurunkan
beban gagal jantung.
3. - Gangguan perfusi Setelah Mandiri Mandiri
 jaringan diberikan -  Selidiki - Perfusi serebral secara
berhubungan askep selama perubahan tiba- langsung sehubungan
dengan gangguan 3x24  jam tiba atau gangguan dengan curah jantung
aliran darah diharapkan mental kontinyu, dan juga dipengaruhi
sekunder akibat tidak ada contoh: cemas, oleh elektrolit atau
inflamasi gangguan bingung, letargi, variasi asam basa,
perfusi pingsan. hipoksia, atau emboli
jaringan sistemik.
dengan -  Lihat pucat, - Vasokontriksi
kriteria sianosis, belang, sistemik diakibatkan
hasil : kulit dingin atau oleh penurunan curah
·     Pasien lembab. Catat jantung mungkin
tidak merasa kekuatan nadi dibuktikan oleh
nyeri perifer. penurunan perfusi
·     Tidak ada kulit dan penurunan
sianosis nadi.
·     Pasien -  Kaji tanda edema. - Indikator trombosis
tidak pucat -  Pantau vena dalam.
·     Tidak ada pernapasan, catat - Pompa jantung gagal
edema kerja pernapasan. dapat mencetuskan
distress pernapasan.
Namun dispnea tiba-
tiba atau berlanjut
menunjukkkan
Kolaborasi komplikasi
- Pantau data tromboemboli paru.
laboratorium, Kolaborasi
contoh: GDA, - Indikator  perfusi atau
BUN, creatinin, fungsi organ.
dan elektrolit.
4. - Hypertermi Setelah Mandiri Mandiri
berhubungan diberikan -    Pantau suhu - Suhu 38,9o – 41,1o C
dengan kerusakan askep selama pasien (derajat dan menunjukan proses
kontrol suhu 1x24 jam pola) perhatikan penyakit infeksius
sekunder akibat diharapkan menggigil atau akut. Pola demam
infeksi penyakit suhu tubuh diaforesis. dapat membantu
kembali dalam diagnosis ;
normal misal kurva demam
dengan out lanjut berakhir lebih
 come : dari 24 jam
·    Suhu tubuh menunjukkan
pasien pneumonia
normal (36,8 pnuemokokal, demam
-37,2 ) °C scarlet atau tifoit ;
·    Pasien tidak demam remiten
menggigil (bervariasi hanya
beberapa derajat pada
arah tertentu)
menunjukan infeksi
paru ; kurva
intermiten atau
demam yang kembali
normal sekali dalam
periode 24 jam
menunjukan episode
septic, endokarditis
septic, atau TB.
Menggigil sering
mendahului puncak
suhu. Catatan :
penggunaan
antipirektik
mengubah pola
demam dan dapat
dibatasi sampai
diagnosis dibuat atau
bila demam tetap
lebih besar dari
o
38,9  C.
- Dapat membantu
mengurangi demam.
Catatan : penggunaan
-    Berikan kompres air es atau alcohol
mandi hangat ; mungkin
hindari penggunan menyebabkan
alcohol. kedinginan,
peningkatan suhu
secara actual. Selain
 itu, alcohol dapat
mengeringkan kulit.
Kolaborasi
- Digunakan untuk
mengurangi demam
Kolaborasi dengan aksi
-    Berikan sentralnya pada
antipiretik, hipotalamus,
misalnya : ASA meskipun demam
(aspirin), mungkin dapat
asetaminofen berguna dalam
(Tylenol). membatasi
pertumbuhan
organisme, dan
meningkatkan
outodestruksi dari sel-
sel yang terinfeksi.
5. - Gangguan rasa Setelah Mandiri Mandiri
nyaman (nyeri) diberikan -    Ketahui adanya - Dengan mengetahui
berhubungan askep selama nyeri. Dengarkan dan mendengarkan
dengan 2x24 jam, dengan penuh penuh perhatian
penimbunan asam diharapkan perhatian mengenai nyeri, akan
laktat pada sendi pasien mengenai nyeri. dapat dilakukan 
merasa tindakan yang tepat
nyaman untuk mengatasi
dengan  nyeri.
kriteria -    Beri tahu teknik - Teknik penurunan
hasil : untuk menurunkan ketegangan otot
·    Tidak ada ketegangan otot rangka dapat
nyeri rangka, yang dapat menurunkan
·    Pasien tidak menurunkan intensitas nyeri.
meringis intensitas nyeri.
-    Ajarkan strategi
relaksasi khusus
(missal: bernafas -   Strategi relaksasi
perlahan, teratur dapat meningkatkan
atau nafas dalam – rasa nyaman
kepalkan tinju –
menguap).
6. - Intoleransi Setelah Mandiri Mandiri
aktivitas diberikan -    Periksa tanda - Hipertensi ortostatik
berhubungan askep selama vital sebelum dan dapat terjadidengan
dengan 2x24 jam, segera setelah aktivitas karena efek
metabolisme basal diharapkan aktivitas, obat (vasodilasi),
terganggu pasien dapat khususnya bila perpindahan cairan
melakukan pasien (diuretik) atau
aktivitas menggunakan pengaruh fungsi
dengan vasolidator, jantung
mandiri diuretik, penyekat - Penurunan
dengan  beta. /ketidakmampuan
kriteria -    Catat respon miokardium untuk
hasil : kardiopulmonal meningkatkan volume
·    Pasien tidak terhadap aktifitas, sekuncup selama
mudah lelah catat takikardi, aktivitas, dapat
·    Pasien tidak disritmia, dispnea, menyebabkan
nyeri berkeringat, pusat. peningkatan segera
·    Pasien tidak pada frekuensi
meringis jantung dan
·    Pasien tidak kebutuhan oksigen,
lemas -    Kaji juga peningkatan
·    Pasien tidak presipitator kelelahan dan
pucat /penyebab kelemahan.
kelemahan contoh - Kelemahan adalah
pengobatan, nyeri, efek samping dari
obat. beberapa obat (beta
bloker, traquilizer dan
sedatif). Nyeri dan
program penuh stres
juga memerlukan
-    Evaluasi energi dan
peningkatan menyebabkan
intoleran aktivitas. kelemahan.
- Dapat menunjukkan
-    Berikan bantuan peningkatan
dalam aktivitas dekompensasi jantung
perawatan diri daripada kelebihan
sesuai indikasi. aktivitas.
 Selingi periode - Pemenuhan
aktivitas dengan kebutuhan perawatan
periode istirahat. diri pasien tanpa
Kolaborasi mempengaruhi stres
- Implementasikan miokard/ kebutuhan
program oksigen berlebihan.
rehabilitasi
jantung/aktifitas. Kolaborasi
- Peningkatan bertahap
pada aktivitas
menghindari kerja
jantung/konsumsi
oksigen berlebihan.
Penguatan dan
perbaikan fungsi
jantung dibawah stres,
bila disfungsi jantung
tidak dapat membaik
kembali.

4.      EVALUASI
Hari/Tangga
No.
l Diagnosa Keperawatan Evaluasi
Dx
Jam
1. Pola nafas tidak efektif - S   : Pasien mengatakan tidak
berhubungan dengan sesak nafas lagi
ketidakadekuatan oksigen -   O : Frekuensi pernapasan
menuju paru-paru. normal ( 16-20 kali permenit)
-   A : Tujuan tercapai.
-   P : Pertahankan kondisi pasien.
2. Penurunan curah jantung -S :Pasien mengatakan sudah
berhubungan dengan disfungsi tidak mudah lelah dan tidak
miokardium. sesak napas
-O :
·    Tekanan darah normal yaitu
110/60-140/90mmHg
·    Nadi normal (60-100 kali
permenit)
 ·    Tidak ada sianosis
·    Tidak ada edema
-   A : Tujuan tercapai.
-   P : Pertahankan kondisi pasien.
3. Gangguan perfusi jaringan - S :Pasien mengatakan sudah
berhubungan dengan gangguan tidak merasa nyeri
aliran darah sekunder akibat -O :
inflamasi. ·     Tidak ada sianosis
·     Pasien tidak pucat
·     Tidak ada edema
- A : Tujuan tercapai.
-    P : Pertahankan kondisi pasien.
4. Hypertermi berhubungan -   S : pasien mengatakan panas
dengan kerusakan kontrol suhu badan pasien sudah menurun dan
sekunder akibat infeksi tidak merasa gelisah lagi
penyakit. -   O :
·    Suhu tubuh pasien normal
(36,8-37,2°C)
·       Pasien tidak menggigil
-   A : Tujuan tercapai.
-   P : Pertahankan kondisi pasien.
5. Gangguan rasa nyaman (nyeri) - S :Pasien sudah merasa tidak
berhubungan dengan ada nyeri
penimbunan asam laktat pada - O :Pasien tidak meringis
sendi. kesakitan
-   A : Tujuan tercapai.
-   P : Pertahankan kondisi pasien.
6. Intoleransi aktivitas - S :
berhubungan dengan·    Pasien mengatakan sudah tidak
metabolisme basal terganggu. mudah lelah
·    Pasien mengatakan tidak
merasa nyeri
-O:
·    Pasien tidak meringis kesakitan
·    Pasien tidak lemas
·    Pasien tidak pucat
-   A : Tujuan tercapai.
-   P : Pertahankan kondisi pasien.
a.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddart. 2002. Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8. Jakarta : EGC.

Carpenito, L. J. 2003. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Edisi 10. Jakarta : EGC.
Doenges, Marilynn. 1993. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta : EGC.
Herdman, T Heather (Ed). 2010. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi
2009-2011. Jakarta : EGC.
Hidayat, A. 2006. Pengantar Ilmu Keperawatan Anak. Jakarta: Salemba Medika.
Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi III Jilid 1. Jakarta : Media
Aesculapius.
Markum, AH. 1999. Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.
Robbins dan Kumar. 2003. Buku Ajar Patologi. Edisi 4. Jakarta : EGC.
Sachasin Rosa M. 1996. Prinsip Keperawatan Pediatik. Jakarta: EGC.
Sarwono, W. 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Balai Penerbit FKUI.
Suriadi dan Yuliani. 2001. Asuhan Keperawatan Pada Pasien Anak. Jakarta : Sagung
Seto.
Suryanah. 2000.  Keperawatan Anak. Jakarta : EGC.
Wong, DL. 2004. Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik. Jakarta : EGC.