I. Berangkat dari : #REF!

(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal :
Ke : #REF!

Selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

ARNOLDUS, ST
NIP. 19780107 200112 1 003
Penata (III/c)
NIP. 19771017 200701 2 013
II. Tiba di : 0 Berangkat dari : #REF!
Pada Tanggal : #REF! Ke : #REF!
Pada Tanggal : #REF!

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba kembali di :
(tempat kedudukan)
Pada Tanggal :
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
Perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
Jabatan/Dinas

,Plt. Kepala Dinas

Ir. KAMIAR
Pembina Utama Madya
\ NIP. 19571021 198903 1 007
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan
Keuangan apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.