Anda di halaman 1dari 8

RSU Sari Mutiara Lubuk Pakam

Nama :
PENILAIAN AWAL KEPERAWATAN
RAWAT INAP ANAK No. RM :

Tgl.Lahir : □ Laki-laki □ Perempuan

Tgl : Jam :
Sumber data :  Pasien  Keluarga  Lainnya ……………………………………………
Rujukan :  Tidak  Ya,  RS………………….  Puskesmas…………..  Dokter ……
Diagnosa rujukan…………………………………………………………………….

1. IDENTITAS (Orang Tua/Keluarga)


Nama :
Pendidikan :
Pangkat :
Pekerjaan :
Agama :
Suku :
Gol darah :
Alamat :

2. PEMERIKSAAN FISIK
BB : ….............. kg PB / TB : …........... cm LK : ………….. cm
3. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Kelahiran:
 Tempat : ………………………………… BB saat lahir: …………………….
 Partus :  Spontan  Tindakan Di tolong oleh : ………………………………………………
 Anak ke : ……………………………………. Anak pungut sejak : …………………………………………
 Imunisasi:
…………………………………………………………………………………………………….............................
.......................................................................................................................................................................
b. Riwayat Penyakit lalu:  Tidak  Ya,Penyakit ……………………………………………………………….............
 Pernah dirawat :  Tidak  Ya,Diagnosa ………………… Kapan : …………….. Di : ………............
 Pernah di operasi :  Tidak Ya, Jenis operasi : ……………… Kapan : ……………..................................
 Masih dalam pengobatan:  Tidak  Ya,Obat ………………………………………….................................
c. Riwayat penyakit keluarga :
 Tidak  Ya ( Hipertensi,  Jantung,  Paru, DM,  Ginjal, Lainnya ……………
d. Ketergantungan terhadap :
 Tidak  Ya, Jika Ya :  Obat–obatan  Rokok  Alkohol  Lainnya ………………………..
e. Riwayat alergi :  Tidak  Ya :  Obat …………….  Makanan ……………  Lainnya …………....
Reaksi : ………………………………………………..............
f. Tumbuh kembang
KOMUNIKASI SOSIAL &
UMUR GERAKAN KASAR GERAKAN HALUS
BERBICARA KEMANDIRIAN
Tangan & kaki Kepala menoleh ke Bereaksi terhadap Menatap wajah ibu /
1 bulan
bergerak aktif samping kanan & kiri bunyi pengasuh
Mengangkat kepala Bersuara
2 bulan Tersenyum spontan
ketika tengkurap Ooo… Ooo / ooo..ooo
Kepala tegak ketika
3 bulan Memegang mainan Tertawa/berteriak Memandang tangannya
didudukkan
Tengkurap-terlentang
4 bulan
sendiri
5 bulan Meraih, menggapai Menoleh ke suara Meraih mainan
Duduk tanpa Memasukkan benda ke
6 bulan
berpegangan mulut
Mengambil dgn tangan Bersuara ma..ma..,
7 bulan
kanan dan kiri da.. da..
Bersuara ma..ma..,
8 bulan Berdiri berpegangan
da.. da..

9 bulan menjimpit Memanggil mama, Melambaikan tangan


papa
Memukul mainan
10 bulan Bertepuk tangan
dengan kedua tangan
Memanggil mama,
11 bulan Menunjuk dan meminta
papa
Berdiri tanpa Memasukkan mainan Bermain dengan orang
12 bulan
berpegangan ke cangkir lain
15 bulan Berjalan Mencoret-coret Berbicara 2 kata Minum dari gelas
Berbicara beberapa Memakai sendok dan
1,5 tahun Lari, naik tangga Menumpuk 2 kubus
kata menyuapi boneka
Menyikat gigi, melepas
2 tahun Menendang bola Menumpuk 4 kubus Menujuk 1 gambar
dan memakai pakaian
Menunjuk bagian 6 Mencuci dan
2,5 tahun Melompat
tubuh mengeringkan tangan
3 tahun Menumpuk 8 kubus Menyebut 4 gambar Menyebut nama teman
Bercerita singkat
Berdiri satu kaki 3 Menggoyangkan ibu
3,5 tahun menyebutkan Memakai baju kaos
detik jari
penggunaan benda
Memakai baju tanpa
4 tahun Menggambar lingkaran
dibatu
Menggambar manusia
Bermain kartu, menyikat
4,5 tahun (kepala, badan, kaki,
gigi tanpa dibantu
tangan)
Berdiri satu kaki 5 Mengambil makanan
5 tahun Menghitung kubus
detik sendiri
Gerakan kasar/motorik kasar :
Gerakan halus/motorik halus :
Komunikasi/ berbicara :
Sosial & kemandirian :
Gangguan tumbuh kembang :  Tidak  Ya

4. RIWAYAT PSIKOSOSIAL, SPIRITUAL DAN EKONOMI


a. Status Psikologis
Anak kandung :  Tidak  Ya Penelantaran fisik / mental :  Tidak  Ya
Penurunan prestasi sekolah :  Tidak  Ya
Gangguan tumbuh kembang :  Tidak  Ya
Kekerasan fisik :  Tidak  Ya Jelaskan : ……………………………………………...
b. Status Sosial
Saudara : ¨ Kandung, Jumlah…………. Orang ¨ Tiri, jumlah : ………………………… Orang
Tinggal bersama : ¨ Orang Tua ¨ Lainnya, ………………........................
Nama:……………………......................... No. Telp : .......................
Pendidikan saat ini: ¨ Belum Sekolah ¨ SD ¨ SMP ¨ SMA / SMK

c. Spiritual
Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan (untuk usia > 6 tahun) : ………………………………………………….
d. Status Ekonomi
 Dinas  Asuransi  Biaya Sendiri  Perusahaan  BPJS………………………

5. KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI


Edukasi diberikan kepada : ¨ Pasien ¨ Keluarga (Hubungan dengan pasien ................................................)
Bicara : ¨ Normal ¨ Gejala awal gangguan bicara, kapan: ………………………………….
Bahasa sehari-hari : ¨ Indonesia : aktif/ pasif ¨ Daerah, jelaskan …………………………………….................
¨ Inggris : aktif/ pasif ¨ Lain – lain, jelaskan………………………………….................
Perlu penterjemah : ¨ Tidak ¨ Ya, Bahasa ……………………… Bahasa Isyarat: ¨ Tidak ¨ Ya

Hambatan Edukasi (untuk usia > 6 tahun) Cara edukasi yang disukai (untuk usia > 6 tahun):
¨ Tidak ada hambatan ¨ Menulis ¨ Mendengar
¨ Ada hambatan : ¨ Audio – Visual / Gambar ¨ Membaca
□ Bahasa ¨ Cemas ¨ Diskusi ¨ Demonstrasi
□ Pendengaran ¨ Emosi
□ Hilang memori ¨ Kesulitan bicara
□ Motivasi buruk ¨ Kognitif
□Masalah penglihatan ¨ Secara fisiologi tidak mampu belajar
Kebutuhan edukasi : ¨ Proses penyakit ¨ Pengobatan/ Tindakan ¨ Terapi/ Obat ¨ Nutrisi
¨ Lainnya, Jelaskan………………………………………………………………………………
Bersedia untuk dikunjungi : ¨ Tidak ¨ Ya, (¨ Keluarga¨ Kerabat ¨ Rohaniawan )
6. SKRINING GIZI ANAK (Berdasarkan metode strong kids)
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor
1. Apakah pasien tampak kurus?

a. Tidak 0

b. Ya 1

Apakah terdapat penyakit atau keadaan berikut yang mengakibatkan pasien berisiko mengalami malnutrisi ?

 Diare kronik (lebih dari 2 minggu)  Kelainan anatomi daerah mulut yang
 Penyakit Jantung Bawaan menyebabkan kesulitan makan (misal: bibir
 Infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV) sumbing)
 Kanker  Trauma
2.  Penyakit hati kronik  Kelainan metabolik bawaan
 Penyakit Ginjal kronik  Retardasi mental
 TB Paru  Keterlambatan perkembangan
 Luka bakar luas  Rencana/paskaoperasi mayor (misal:
 Lain-lain (berdasarkan pertimbangan dokter) laparotomi, Torakotomi)
……………  Terpasang stoma

a. Tidak 0

b. Ya 2
Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut?
 Diare ≥ 5 kali/hari dan atau muntah> 3 kali/hari dalam seminggu terakhir
3.
 Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir

a. Tidak 0

b. Ya 1
Apakah terdapat penurunan berat badan atau tidak ada penambahan berat badan (bayi< 1 tahun) selama
4.
beberapa minggu/bulan terakhir?
a. Tidak 0

b. Ya 1
+

Total skor

Hasil total skor : 0 : Berisiko rendah 1-3 : Berisiko menengah 4-5 :Berisiko tinggi,
Bila skor ≥ 1 dilakukan pengkajian lanjut oleh Ahli Gizi

7. PENILAIAN RISIKO JATUH PADA PASIEN ANAK


Asesmen awal resiko jatuh pada anak
(HUMPTY DUMPTY)
Kriteria Nilai Skor
≤ 7 Tahun 3
7- 13 Tahun 2
≥ 13 Tahun 1
Laki-Laki 2
Perempuan 1
Diagnosis Neurologis 3
Gangguan Oksigenasi 2
Diagnosa Lainnya 1
Tidak Menyadari Keterbatasan Dirinya 3
Lupa Akan Keterbatasannya 2
Orientasi Baik Terhadap Diri Sendiri 1
Riwayat Jatuh/ Bayi Diletakan Di TT Dewasa 4
Pasien Menggunakan Alat Bantu/ Bayi Diletakan Di TT Bayi 3
Pasien Diletakan Di TT 2
Area Diluar Rumah Sakit 1
Dalam 24 Jam 3
Dalam 48 Jam 2
≥48 Jam Tidak Ada Pembedahan/Sedasi/Anastesi 1
Penggunaan Multiple: Sedatif, Obat Hiptonis, Barbitur, Fenotiazin, Antidepresan, Pencahar, Diuretik, 3
Narkose
Penggunaan Salah Satu Obat Di Atas 2
Penggunaan Medikasi Lainnya/ Tidak Ada Medikasi 1
Jumlah skor:
 Skor 7-11= Resiko Jatuh Rendah  Skor ≥12= Resiko Jatuh Tinggi

8. STATUS FUNGSIONAL
Neurosensori :
Pendengaran :  Normal  Tidak Normal, Sebutkan ………………………………………………
Penglihatan :  Normal  Tidak Normal, Sebutkan ………………………………………………
Penciuman :  Normal  Tidak Normal, Sebutkan ………………………………………………
Kognitif
 Orientasi penuh  Pelupa
 Bingung  Tidak Dapat Dimengerti
Motorik
Aktifitas Sehari-Hari:  Mandiri  Bantuan Minimal  Bantuan Sebagian  Ketergantungan Total
Berjalan :  Tidak Ada Kesulitan  Perlu Bantuan  Sering Jatuh  Kelumpuhan

9. SKALA NYERI

Intensitas Nyeri “WONG BAKER FACES PAIN RATING SCALE” Dan NUMERIK RATING SCALE (NRS)
Untuk Anak ≥ 6 Tahun

Deskripsi:
(P) Faktor pencetus:
(Q) Qualitas :  Tumpul  Tajam  Panas
(R) Lokasi :
Menjalar:  Tidak  Ya,

(S) Skala Nyeri:


Frekwensi:  Jarang  Hilang Timbul
Tidak Nyeri Nyeri Nyeri
Nyeri Ringan Sedang Berat  Terus Menerus
(T) Lamanya nyeri:

Nyeri Hilang/Berkurang Apabila:


□ Minum Obat  Istirahat  Mendengar Musik  Berubah Posisi Tidur
 Lain–Lain sebutkan…………………………………………………………………………………………….....

Skala FLACC (untuk anak ≤ 6 tahun)


Pengkajian 0 1 2 Nilai
Wajah Tersenyum/ tidak Terkadang menangis/ Sering menggetarkan dagu dan
ada ekspresi menarik diri menutup rahang
khusus
Kaki Gerakan norma/ Tidak tenang/tegang Kaki dibuat menendang dan menarik
relaksasi diri
Aktivitas Tidur, posisi Gerakan Melengkungkan punggung/ kaku/
normal, mudah menggeliat/berguling kaku menghentak
bergerak
Menangis Tidak menangis Mengerang/merengek- Menangis terus-menerus, terhisak,
(bangun/tidur) rengek menjerit
Bersuara Bersuara normal, Tenang bila di Sulit untuk menenangkan
tenang peluk/digendong
TOTAL SKOR:……………

Skala: 0= nyaman 1-3= kurang nyaman 4-6= nyeri sedang 7-10= nyeri berat

10. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN PRIORITAS


NO MASALAH KEPERAWATAN

Tanggal………….. Jam…….……
Perawat Yang Melakukan Pengkajian

(……………………………….....………….)
RSU Sari Mutiara Lubuk Pakam
Nama :
PENILAIAN AWAL MEDIS
RAWAT INAP ANAK No. RM :

Tgl.Lahir : □ Laki-laki □ Perempuan

Tgl : Jam :
Sumber data :  Pasien  Keluarga  Lainnya ……………………………………………
Rujukan :  Tidak  Ya,  RS………………….  Puskesmas…………..  Dokter ……
Diagnosa rujukan…………………………………………………………………….

1. KELUHAN UTAMA

2. RIWAYAT PENYAKIT
a. Riwayat Penyakit Dahulu :

b. Riwayat penyakit dalam keluarga:


¨ Hipertensi ¨ Diabetes ¨ Jantung ¨ Stroke ¨ Ginjal ¨ Asma ¨ Kejang ¨ Hati
¨ Kanker ¨TB ¨ Glaukoma ¨ PMS ¨ Perdarahan ¨ Lainnya ………………………..........
c. Riwayat Pengobatan :
d. Riwayat Imunisasi : ¨ BCG ¨ Polio ................kali ¨ Hepatitis B...........kali ¨ DPT ............kali
¨ Campak…….kali ¨ Lainnya: ………………………………………………………

e. Riwayat Persalinan : ¨ Normal ¨ SC ¨ lainnya........................................................


Ditolong oleh : ¨ Dokter ¨ Bidan ¨ Lainnya:.......................................................
BB: .............g PB:………..cm LK :………cm
Keadaan saat lahir : ¨ Segera menangis ¨ Tidak segera menangis
f. Riwayat Nutrisi:
ASI : ¨ Eksklusif……..... Bulan ¨ Durasi...........Bulan ¨ Frekuensi……….. x/hari
Susu Formula : ¨ Sejak Usia...........Bulan ¨ Frekuensi……….. x/hari
Bubur Susu : ¨ Sejak Usia...........Bulan ¨ Frekuensi……….. x/hari
Nasi Tim : ¨ Sejak Usia...........Bulan ¨ Frekuensi……….. x/hari
Makanan Dewasa : ¨ Sejak Usia...........Bulan ¨ Frekuensi……….. x/hari

g. Riwayat Tumbuh Kembang : ¨ Menegakkan kepala: ......bulan ¨Membalik badan: .......bulan


¨ Duduk: ……bulan ¨ Merangkak: ........bulan ¨ Berdiri: ........bulan ¨ Berjalan: .......bulan
¨ Bicara: ..... bulan
k. Riwayat Alergi : ¨Tidak ¨ Ya, ¨ Obat ……………. ¨ Makanan …………… ¨ Lainnya …………..
Reaksi : …………………………………………………………………….........

l. Riwayat Operasi : ¨ Tidak¨ Ya, Jenis & Kapan: ………………...................................................................


m. Riwayat Tranfusi : ¨ Tidak ¨ Ya, Reaksi Transfusi: ¨ Tidak ¨ Ya, reaksi yang timbul……………........

3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Tanda-tanda Vital:
Keadaan Umum : ..................................................................................................................................................
GCS : E............ M............ V............
Tekanan darah: ………… mmHg Suhu : ……ºC Nadi: ..............x/mnt, isi …………… teratur: ¨ Tidak ¨ Ya
Respirasi:.............x/mnt Tipe:...............................................................................................................................
Saturasi Oksigen : ...........% pada ¨ Udara Ruangan ¨ Sungkup ¨ Nasal Prong ¨ Lainnya...................
b. Pemeriksaan Umum:
Kepala : ¨ Normal ¨ Mikrosefali ¨ Makrosefali ¨ Lainnya: ....................................................................
Rambut :
 Warna : ¨ Hitam ¨ Seperti rambut jagung
 Mudah dicabut : ¨ Ya ¨ Tidak
Mata : Palpebra : ¨ Normal ¨ Cekung ¨ Oedema
Konjungtiva pucat : ¨ Ya ¨ Tidak, Hiperemi : ¨ Ya ¨ Tidak Sekret: ¨ Ya ¨ Tidak
Sklera Ikterik ¨ Ya¨ Tidak, Pupil isokor : ¨ Ya ¨ Tidak
Reflek cahaya………..............................................................
THT : ¨ Telinga........................... ¨ Hidung: .................... ¨ Tenggorokan: faring: ………… tonsil…………
¨ Lidah.............................. ¨ Bibir..............................................
Leher : ¨ JVP................................ ¨ Pembesaran Kelenjar: ¨ Ya ¨ Tidak; ukuran........cm ¨ Tunggal
¨ Multipel ¨ Kaku Kuduk............................................. ¨ Lainnya………………………………..............
Thoraks: ¨ Simetris ¨ Asimetris, Bentuk dada : ………………………………………………………………
 Cor : ¨ S1,S2..............................reguler/Ireguler ¨ Murmur.......................................................
¨ Lainnya ............................................................................................................................
 Pulmo : ¨ Suara napas................................. ¨ Rales............................... ¨ Wheezing
¨ Lainnya..............................................................................................................................
Abdomen : ¨ Distensi ¨ Nyeri tekan, Lokasi............................................................................................
¨ Meteorismus ¨ Peristaltik ¨ Turgor ¨ Asites
 Hepar : ...............................................................................................................................................
 Lien : .......................................................................... Ginjal : .....................................................
 Massa : ………..……………………………………...............................................................................
Ekstremitas : ¨ Hangat/Dingin ¨ Oedema ............................ ¨CRT...................................................
¨ Refleks Fisiologi ¨ Refleks Patologi ¨ Lainnya...............................................................
Kulit : …………………………………………………………………………………………………………………..............
Genitalia eksterna : …………………………………………………………………………………………......................
Status pubertas : ¨ Perempuan: Mammae……… Pubis………
¨ Laki-laki : Gonad………… Pubis…………
Status antropometri : BB/U : …………...... TB/U atau PB/U : ………….............. BB/TB : ………...................

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG:
5. DIAGNOSA KERJA:
6. DIAGNOSA BANDING:
7. TERAPI/PROGRAM:

Tanggal………………….. Jam…….……
Dokter yang memeriksa

(………………….....………….)