Anda di halaman 1dari 6

RSU Sari Mutiara Lubuk Pakam

Nama :
PENGKAJIAN AWAL
No. RM :
KEPERAWATAN RAWAT INAP
(Dilengkapi dalam 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat) Tgl.Lahir :  Laki-laki
 Perempuan
Tgl : Jam :
Agama : Gol. Darah :
Sumber data :  Pasien  Keluarga  Lainnya …………………………
Cara masuk :  Jalan tanpa bantuan  Kursi Roda  Tempat Tidur Dorong

1. KELUHAN UTAMA :

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Penyakit lalu :  Tidak  Ya,Penyakit ……………………………………………………………….
 Pernah dirawat :  Tidak  Ya,Diagnosa ………………… Kapan : …………….. Di : ……..
 Pernah di operasi :  Tidak  Ya, Jenis operasi : …………… Kapan : ……………………….....
 Masih dalam pengobatan :  Tidak  Ya,Obat ……………………………………………………………….
b. Riwayat penyakit keluarga :
 Tidak  Ya  Hipertensi,  Jantung,  Paru, DM, Ginjal, Lainnya……………….....
c. Ketergantungan terhadap :
 Tidak  Ya, Jika Ya :  Obat–obatan  Rokok  Alkohol Lainnya ………………......
d. Riwayat pekerjaan ( apakah berhubungan dengan zat – zat berbahaya ):
 Tidak  Ya, Sebutkan …………………………………………………………………………………….....
e. Riwayat alergi :  Tidak  Ya:  Obat …………….  Makanan ……………  Lainnya ……….....
Reaksi : …………………………………………………………………...
3. PEMERIKSAAN FISIK
TD : ……….... mmHg Nadi : ……… x/menit Pernafasan : ……….. x/menit Suhu : ……….. 0C
Kesadaran : GCS : ………..= M:………..V:……….E:………... Reflek Cahaya: Kanan……../Kiri……
Ukuran pupil : Kanan:……….mm kiri: ……….mm
a. Rambut Kepala :  Bersih  Kotor  Kusam  Rontok
b. Mata :  Normal  Ikterik  Bersekret  Konjungtiva Anemis  Katarak
c. Hidung :  Normal  Tersumbat  Sekret (+)  Epistaksis
d. Mulut :  Bersih  Kotor  Berbau  Mukosa Kering  Stomatitis
Bibir :  Normal  Kering Sumbing
Lidah :  Bersih  Kotor  Hiperemik  Putih  Kering
Gigi :  Bersih  Kotor  Ompong/Tanggal  Gigi Palsu  Kawat Gigi
e. Telinga :  Bersih  Kotor  Otitis Media  Tinitus
f. Leher :  Normal  Ada Benjolan  Kaku Kuduk  Tracheostomi
g. Dada :  Normal  Tidak Simetris
Payudara :  Normal  Ada Benjolan, Lokasi……………………………………………………………
h. Respirasi :  Normal  Dyspnea  Ronchi  Wheezing  Cyanosis
Batuk :  Tidak Ada  Ada  Non-Produktif  Produktif, Warna……………
i. Sirkulasi :  Normal  Pusing  Sakit Kepala  Syincope  Palpitasi
Capila refil time :  Baik  Lambat
Ekstremitas :  Hangat  Dingin  Basah Kering
j. Gastrointestinal :  Normal  Kembung  Asites  Mual Muntah
Benjolan /Massa:  Tidak Ada  Ada, Lokasi……………………….
Defekasi :  Frekuensi:………………………………………….
Terakhir Defekasi: ………………………………………………………..
Konstipasi :  Tidak  Pemakaian Obat Pencahar,……………………………………………............
Perubahan Bb :  Tidak  Ya, Kira-Kira………..Kg/Minggu/Bulan
Nafsu Makan :  Baik  Kurang  Tidak Ada
k. Kulit :  Utuh  Memar  Kering  Lembab
Luka gangren :  Tidak Ada  Ada, Lokasi……………………………………………………………………….
Turgor :  Baik  Sedang  Jelek
l. Urinari :  Normal  Inkontinensia  Dysuria Nocturia  Retensi

4. PENGKAJIAN UMUM
a. Riwayat Psikososial Dan Spiritual

Status Psikologi  Cemas  Takut  Marah  Sedih  Kecenderung Bunuh Diri


 Lainnya, Sebutkan ……………………………………………………………………………
Status Mental
 Sadar dan orientasi baik
 Ada masalah perilaku, Sebutkan ……………………………………………………………………………
 Perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya ………………………………………………………..
b. Status Sosial
Hubungan pasien dengan anggota keluarga :  Baik  Tidak Baik
Tempat tinggal :  Rumah sendiri  Kontrakan  Panti  Lainnya …………………
Kerabat terdekat yang dapat dihubungi :
Nama : ...................................... Hubungan : ................................ Telepon : ..............................
c. Status Spiritual
Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan : ……………………………………………………………….....
Kegiatan spiritual yang dibutuhkan selama perawatan : …………………………………………………………...
Nilai- nilai kepercayaan yang dianut: ....................................................................................................................
d. Status Ekonomi
 Dinas  Asuransi  Biaya Sendiri  Perusahaan  BPJS………………………
e. Kebutuhan Edukasi
Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
 Tidak  Ya, Jika Ya :  Pendengaran  Penglihatan  Kognitif  Fisik
 Budaya  Emosi  Bahasa  Lainnya ……….
Dibutuhkan penerjemah :  Tidak  Ya, Sebutkan…………..………………………………
Kebutuhan edukasi:
 Diagnosa dan manajemen penyakit  Obat – obatan / Terapi  Diet dan nutrisi
 Tindakan keperawatan………………....  Manajemen nyeri
 Lain-lain,sebutkan ………………………………………………………………………………………………………
Bersedia untuk dikunjungi :  Tidak  Ya,:  Keluarga  Kerabat  Rohaniawan

f. Risiko Jatuh
Asesmen Awal Resiko Jatuh Pada Dewasa
(MORSE FALL SCALE)
Parameter Kriteria Nilai Skor
Riwayat Jatuh Ya 25
Tidak Ada 0
Diagnosa > 2 Ya 15
Tidak 0
Alat Bantu Jalan Kursi Roda 30
Tongkat 15
Tanpa Alat 0
Pemakaian Infus Ya 20
Tidak 0
Cara Berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal 0
Status Mental Lupa 15
Orientasi Baik 0
 0-24 resiko rendah Jumlah Skor:
 25-44 resiko jatuh sedang
 ≥ 45 resiko jatuh tinggi

g. Status Fungsional
Neurosensori :
Pendengaran :  Normal  Tidak Normal, Sebutkan ………………………………………………
Penglihatan :  Normal  Tidak Normal, Sebutkan ………………………………………………
Penciuman :  Normal  Tidak Normal, Sebutkan ………………………………………………
Kognitif
 Orientasi penuh  Pelupa
 Bingung  Tidak Dapat Dimengerti
Motorik
Aktifitas Sehari-Hari:  Mandiri  Bantuan Minimal  Bantuan Sebagian  Ketergantungan Total
Berjalan :  Tidak Ada Kesulitan  Perlu Bantuan  Sering Jatuh  Kelumpuhan
h. Status Nyeri
Deskripsi:
(P) Faktor pencetus:
(Q) Qualitas :  Tumpul  Tajam  Panas
(R) Lokasi :
Menjalar:  Tidak  Ya,

(S) Skala Nyeri:


Frekwensi:  Jarang  Hilang Timbul
Tidak Nyeri Nyeri Nyeri
Nyeri Ringan Sedang Berat  Terus Menerus
(T) Lamanya nyeri:

Nyeri Hilang/Berkurang Apabila:


□ Minum Obat  Istirahat  Mendengar Musik  Berubah Posisi Tidur
□ Lain–Lain sebutkan…………………………………………………………………………………………….....
i. Nutrisi
SKRINING GIZI (Berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST)
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
+
Total skor
3. Pasien dengan diagnosa khusus :  Tidak  Ya ( DM  Ginjal  Hati  Jantung
 Paru  Stroke  Kanker  Penurunan Imunitas  Geriatri  Lain-lain …………….)
Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Ahli Gizi

j. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN PRIORITAS


NO MASALAH KEPERAWATAN

Tanggal…………….. Jam…….……
Perawat Yang Melakukan Pengkajian

(……………………………….....………….)
RSU Sari Mutiara Lubuk Pakam
Nama :
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No. RM :
Tgl. Lahir : ¨ Laki-laki ¨ Perempuan
Tgl : Jam : Ruangan :
Diagnosa Medis : Case Manager :
No. INTERVENSI
Dx Diagnosa / masalah Keperawatan
TUJUAN INTERVENSI KEPERAWATAN
RSU Sari Mutiara Lubuk Pakam
Nama :
PENGKAJIAN AWAL
MEDIS RAWAT INAP No. RM :  Laki-laki
(Dilengkapi dalam 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat)
Tgl.Lahir :  Perempuan

Tgl : Jam :
Agama : Gol. Darah :
Sumber data :  Pasien  Keluarga  Lainnya …………………………
Cara masuk :  Jalan tanpa bantuan  Kursi Roda  Tempat Tidur Dorong

1. ANAMNESA

2. PEMERIKSAAN UMUM / GENERAL EXAMINATION


Kesadaran : Keadaan Umum :  Baik  Sedang  Buruk
Tekanan Darah : Mmhg Keadaan Gizi :  Baik  Sedang  Buruk
Nadi : X/Mnt BB : Kg
0
Suhu : c TB : Cm
Pernapasan : X/Mnt
3. PEMERIKSAAN FISIK
Organ Normal Tidak Normal, jelaskan

Kepala 

Mata 

Mulut 

Leher 

Dada 

Perut 

Muskuloskeletal 

Anus-Genetalia 

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG:
5. DIAGNOSA KERJA:
6. DIAGNOSA BANDING:
7. TERAPI/PROGRAM:

Tanggal………………….. Jam…….……
Dokter yang memeriksa

(………………….....………….)