SURAT PERNYATAAN/PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertandatangan di bawah ini;

Nama Lengkap : ________________________________________
Tempat/Tanggal Lahir : ________________________________________
Agama : ________________________________________
NISN : ________________________________________
Alamat Rumah : ________________________________________
Telepon/WA : ________________________________________
Nama Orang Tua/Wali : ________________________________________
Telepon/HP Orang Tua/Wali : ________________________________________

Menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:

1. Mengikuti Kegiatan Belajar Mengajar (KBM) atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan
dari siapapun dan pihak manapun.
2. Bersedia mengikuti Kegiatan Belajar Mengajar (KBM) dengan jujur dan penuh
tanggungjawab.
3. Mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan Covid-19 selama mengikuti Kegiatan
Belajar Mengajar (KBM)
4. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Sekolah (Tatib
Sekolah). Apabila saya tidak mematuhi segala ketentuan tersebut, saya dan orang
tua/wali bersedia menerima konsekwensinya, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
5. Atas akibat dari poin tiga dan empat (3 & 4), saya tidak akan melakukan tuntutan
apapun kepada pihak sekolah.

Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

..................., ...... Agustus 2020

Menyetujui: Yang menyatakan,

Orang Tua/Wali,

Materai
Rp. 6000

…………………………………… ................................................
 SURAT PERNYATAAN IJIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap : _______________________________________________

Tempat/Tanggal Lahir : _______________________________________________
Agama : _______________________________________________
Pekerjaan : _______________________________________________
Alamat : _______________________________________________
Telepon/ WA : _______________________________________________

Adalah orang tua/wali dari:

Nama Lengkap : ______________________________________________

Tempat/Tanggal Lahir : ______________________________________________
Agama : ______________________________________________
NISN : ______________________________________________
Alamat Rumah : ______________________________________________
Telepon/WA : ______________________________________________

Menyatakan;

1. Secara sadar memberi ijin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti
Kegiatan Belajar Mengajar (KBM) yang diselenggarakan sekolah dengan system tatap
muka secara bergantian (satu Minggu di sekolah dan satu Minggu di rumah / BDR).
2. Bersedia mendampingi anak dalam kelancaran belajar di rumah.
3. Bersedia menanggung segala konsekuensi yang ditimbulkan apabila anak saya masuk
tatap muka ke sekolah secara bergantian tanpa melakukan tuntutan apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
………………., … Agustus 2020

Orang tua/Wali
Materai

Rp. 6000

……………………….