Anda di halaman 1dari 5

FORMULIR ETIK PENELITIAN BAHAN

BIOLOGI TERSIMPAN
KOMITE ETIK PENELITIAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

1. Judul penelitian:

2. Apakah penelitian ini multisenter ( melibatkan beberapa instutusi penelitian)? Jika ya, sebutkan
institusi penelitian yang terlibat!

3. Apakah penelitian ini pernah diajukan ke komite etik selain komite etik FKIK UMY?

Jika ya, bagaimanakah hasil kajian etiknya?

a. Disetujui
b. Tidak disetujui

4. Apakah jenis desain penelitian?

5. Apakah jenis spesimen/ bahan biologi tersimpan yang digunakan?


6. Dari manakah sumber spesimen tersebut berasal? ( manusia atau hewan)

7. Jika berasal dari manusia, apakah subyek penelitian telah mengetahui sebelumnya jika spesimen
akan dipakai untuk penelitian yang lain? (dalam hal ini adalah penelitian yang sedang diajukan)

Lampirkan form PSP penelitian sebelumnya

8. Apakah spesimen merupakan milik pribadi peneliti?

9. Jika spesimen adalah milik institusi/ peneliti lain, apakah anda telah mendapatkan ijin dari institusi
yang bersangkutan? Lampirkan “Form persetujuan pemanfaatan Bahan Biologi Tersimpan”

10. Apakah penelitian sebelumnya ( yang diambil bahan biologi tersimpan) telah mendapatkan
persetujuan etik? Jika ya, mohon lampirkan surat ethical approval nya.
Peneliti Utama

( )

Mengetahui dan

Menyetujui

Pembimbing Penelitian Kepala Unit Tempat Penelitian

( ) ( )

KOMISI ETIK PENELITIAN

FAKULTAS KEDOKTERAN & ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

FORMULIR ETIKA PENELITIAN

DENGAN SUBYEK BAHAN BIOLOGI TERSIMPAN

LEMBAR ISIAN KEDUA


LEMBAR ISIAN PENILAIAN KELAYAKAN ETIK PENELITIAN
1. Para Peneliti (Nama, gelar dan unit kerja)
a. Peneliti Utama :
b. Peneliti lain :
i. ..........................................................................................................................
ii. ..........................................................................................................................
2. Judul Penelitian
: ...................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
...............
Telah diperiksa dan disetujui pada tanggal : ....................................................

Layak etik
Layak etik dengan usul perbaikan
Tidak layak etik
Catatan dan Saran :

..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
Penilai : 1. ........................................................................................
2. ........................................................................................

Yogyakarta, .....................................

Komisi Etika Penelitian


FKIK UMY

( )