Anda di halaman 1dari 4

FORMULIR ETIK PENELITIAN IN VITRO

KOMITE ETIK PENELITIAN


FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
1. Judul penelitian:

2. Apakah penelitian menggunakan mikroorganisme? Jika ya,

a. Sebutkan jenis mikroorganisme yang digunakan?

b. apakah level BSL laboratorium yang digunakan telah sesuai untuk melakukan penelitian
dengan mikroorganisme tersebut?

c. Bagaimanakah upaya proteksi diri terhadap resiko infeksi?

d. Bagaimanakah upaya proteksi lingkungan terhadap resiko penyebaran infeksi?

e. Setelah penelitian selesai dilakukan, bagaimanakah upaya penanganan limbah


mikroorganisme tersebut?

3. Apakah penelitian menggunakan bahan beracun, berbahaya bagi kesehatan dan lingkungan (missal:
teratogenik, teratogenik)

a. Apakah nama bahan yang digunakan?


b. Bagaimanakah upaya proteksi diri terhadap resiko keracunan?

c. Bagaimanakah upaya proteksi lingkungan terhadap resiko penyebaran racun?

d. Setelah penelitian selesai dilakukan, bagaimanakah upaya penanganan limbah racun tersebut?

Peneliti Utama

( )

Mengetahui dan

Menyetujui

Pembimbing Penelitian Kepala Unit Tempat Penelitian

( ) ( )
KOMISI ETIK PENELITIAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

FORMULIR ETIKA PENELITIAN


DENGAN IN VITRO

LEMBAR ISIAN KEDUA


LEMBAR ISIAN PENILAIAN KELAYAKAN ETIK PENELITIAN

1. Para Peneliti (Nama, gelar dan unit kerja)


a. Peneliti Utama :
b. Peneliti lain :
i. ..........................................................................................................................
ii. ..........................................................................................................................
2. Judul Penelitian
: .......................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
...............

Telah diperiksa dan disetujui pada tanggal : ....................................................

Layak etik
Layak etik dengan usul perbaikan
Tidak layak etik
Catatan dan Saran :
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
Penilai : 1. ........................................................................................
2. ........................................................................................
3. .........................................................................................

Yogyakarta, .....................................

Komisi Etika Penelitian


FKIK UMY

( )