KOP SEKOLAH

SURAT PENGANTAR
No. 421.2 / / 403.53.......... / 2017(No Lembaga)

Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan Propinsi Jawa Timur
Jl. Gentengkali No. 33
di
SURABAYA

No Jenis yang dikirim Jumlah Keterangan

Berkas permohonan blanko ijazah

Dikirim dengan hormat untuk
1 tahun pelajaran 2016 – 2017 SDN 5 Eks
mendapatkan penyelesaian
…… Kec. ………… Kab. Gresik

Gresik, …………………………
Kepala SDN ………………

………………………………..
NIP. …………………………..
 KOP SEKOLAH

Gresik, …… Juni 2017

Nomor : 421.2 / / 403.53.......... / 2017(No Lembaga)

Hal : Permohonan untuk mendapatkan
Blanko Ijazah SD

Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan Propinsi Jawa Timur
Jl. Genteng Kali No. 33
di
SURABAYA

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan blanko

ijazah Tahun pelajaran 2016 – 2017

Yang
No Sekolah penyelenggara Calon peserta
menenempuh

SDN …………… Kec.

1 ………………… Kab. …….. …….
Gresik

Jumlah …… ………

Berdasar buku pedoman teknis penyelenggaraan UASBN, USBN dan

Ujian Sekolah SD/MI/SLDB provinsi jawa timur tahun pelajaran 2016 –
2017, dan berdasarkan kepada hasil rapat dewan guru tanggal
…………… 2017 dengan mengedepankan azaz musyawarah untuk
mufakat maka diputuskan sebagai berikut :

No Sekolah penyelenggara Lulus Tidak lulus

SDN ....... Kec. ....... Kab.

1 - -
Gresik

Jumlah - -

Blanko ijazah Tahun Pelajaran 2016 – 2017 yang kami perlukan

sebanyak : …………..… (………………. ) lembar
Demikian atas perkenaan bapak untuk memenuhi permohonan ini, kami
Gresik, …. Juni 2017
sampaikan terima kasih.
Kepala SDN ……………….

………………………………..
NIP. …………………………..
 KOP SEKOLAH
DAFTAR LAPORAN HASIL UASBN, USBN DAN UJIAN SEKOLAH
DAN PERMINTAAN BLANKO IJAZAH
TAHUN PELAJARAN 2016 – 2017

Daftar laporan hasil ujian sekolah berstandar nasional gunan memperoleh ijazah SD
tahun 2016 – 2017 :

Nama sekolah : SDN …………….

Alamat sekolah : Jl. ………………Kec. ……………….. Kab. Gresik
Telp. 031 ……………….
Rayon / Sub rayon : …… / ……..
Nomor urut SK penunjukkan :
Bidang pendidikan : SD
Sekolah Yang
Calon peserta Yang lulus Tidak lulus
induk/yang menempuh
menggabung L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml

SDN ………… …. …. …. …. …. …. …. …. …. - - -

Jumlah …. …. …. …. …. …. …. …. …. - - -

Daftar permintaan blanko ijazah pada tahun pelajaran 2016 – 2017

Sekolah induk/yang Jumlah yang tidak Jumlah permintaan
Jumlah yang lulus
menggabung lulus ijazah (lembar)
SDN …………… ……… - …..
Jumlah ………. - …..

Gresik, ……Juni 2017

An. Ka. Dinas Pendidikan Kab Gresik Kepala SDN ……………
Kepala UPTD Pendidikan
Kec. ……………..

…………………………… ………………………………..
NIP.…………………….. NIP. ...........................………
 KOP SEKOLAH
NOTULA RAPAT
PENENTUAN LULUS UASBN, USBN, DAN UJIAN SEKOLAH
TAHUN PELAJARAN 2016 – 2017

I. Pemyelenggara Rapat
1. Rapat diadakan pada :
a. Hari : ………….…
b. Tanggal : …………….
c. Mulai pukul : 07.30 – 08.30 WIB
d. Tempat : SDN ……………………
2. Rapat dipimpin oleh
a. Kepala sekolah : SDN ……………………
b. Nama : ………………………….
3. Acara rapat
a. Diundang : Orang
b. Hadir : Orang
c. Tidak Hadir :-
d. Daftar hadir rapat : terlampir
II. Jalannya rapat
1. Pebukaan
1.1. Rapat dimulai dengan ucapan syukur Kepada Tuhan Yang Maha
Esa dan ucapan terima kasih kepada yang hadir keudian doa
bersama.
1.2. Dijelaskan oleh penyelanggara UASBN, USBN, Ujian Sekolah
tahun pelajaran 2016 – 2017 telah berlangsung dengan tertib dan
aman. Pengamanan dan pengawasan UASBN, USBN dan Ujian
Sekolah sesuai dengan petunjuk dan aturan yang berlaku
1.3. Laporan jumlah peserta :
Sekolah Jumlah peserta
N Sekolah yang
Dalam Tidak ket
o penyelenggara menggabun Hadir
SK hadir
g
1 SDN ………… - …. …. -
Jumlah - …. …. -

2. Penentuan kelulusan
2.1. Laporan tim verifikasi yang kemudian di syahkan oleh rapat
2.2. Penjelasan kriteria oleh Ketua Penyelenggara
2.3. Dijelaskan oleh ketua, berdasarkan hasil UASBN dan USBN
tertanggal …………………, maka diperoleh hasil kelulusan sebagai
berikut
Tidak
Jumlah Peserta Lulus
Sekolah lulus
No
penyelenggara Dalam Tidak Jml %
Hadir Jml %
SK Hadir

1 SDN ……….. ……. ....... - … 100 - -

 Jumlah ….... …... - …. 100 - -

2.4. Setelah melalui tanya jawab dan pebicaraan maka rapat mencapai
keputusan sebagai berikut :
2.4.1. Mengesahkan hasil kerja tim pengelola Daftar kolektif nilai
Ujian UASBN, USBN dan Ujian Sekolah
2.4.2. Memutuskan nomor – nomor yang berhasil lulus UASBN,
USBN dan Ujian Sekolah Tahun pelajaran 2016 – 2017
2.4.3. Siswa SDN ………………. yang berhasil lulus :

10-……-001-8, 10-…-002-7, 10-…-003-6, 10-…--004-5,

Dst….

Gresik, ……………………
Kepala SDN …………………

…………………………………
NIP. ……………………………
 KOP SEKOLAH

DAFTAR HADIR RAPAT PLENO

KELULUSAN UASBN, USBN DAN UJIAN SEKOLAH
TAHUN PELAJARAN 2016 – 2017
N
NAMA JABATAN TANDA TANGAN
O
1 ………………. Kepala Sekolah

2 ………………. Guru

3 ………………. Guru

4 ………………. Guru

5 ………………. Guru

6 ………………. Guru

7 ………………. Guru

8 ………………. Guru

9 ………………. Guru

10 ………………. Guru

11 ………………. Guru

12 ………………. Guru

Gresik, Juni 2017

Kepala SD/MI....................

Nip
 KOP SEKOLAH
PENGUMUMAN
No. 421.2 / / 403.53............. / 2017(No Sekolah)

TENTANG
KELULUSAN UASBN, USBN DAN UJIAN SEKOLAH
SDN …………………….
TAHUN PELAJARAN 2016 – 2017

Kepala SDN ……………….. Kec. ……………… Kab. Gresik selaku ketua

penyelenggara UASBN, USBN Dan Ujian Sekolah tahun pelajaran 2016 – 2017,
setelah didahului rapat pleno dewan guru maka dicapai kelulusan bersama untuk
menentukan Lulus / Tidak Lulus masing – masing peserta.
Nomor – nomor Dinyatakan Lulus di penyelenggaraan SDN ..........
10-164-001-8, 10-164-002-7, 10-164-003-6, 10-164-004-5,
10-164-005-4, 10-164-006-3, 10-164-007-2, 10-164-008-9,
10-164-009-8, 10-164-010-7, 10-164-011-6, 10-164-012-5,
10-164-013-4, 10-164-014-3, 10-164-015-2, 10-164-016-9,
10-164-017-8, 10-164-018-7, 10-164-019-6, 10-164-020-5,
10-164-021-4, 10-164-022-3, 10-164-023-2, 10-164-024-9,
10-164-025-8, 10-164-026-7, 10-164-027-6, 10-164-028-5,
10-164-029-4, 10-164-030-3, 10-164-031-2, 10-164-032-9,
10-164-033-8, 10-164-034-7, 10-164-035-6, 10-164-036-5,
10-164-037-4, 10-164-038-3.

Gresik, Juni 2017

Kepala SD/MI ...............

NIP.
 DAFTAR STANDAR MINIMAL KELULUSAN SD
TAHUN PELAJARAN 2016– 2017

1. Kriteria Kelulusan Minimal Bidang akademik :

No Mata Pelajaran Nilai

1 Bahasa Indonesia ………

2 Matematika ………

3 Ilmu Pengetahuan Alam ………

4 Pendidikan Agama Islam ………

5 PKn ………

6 Ilmu Pengetahuan Sosial ………

7 Bahasa Inggris ………

8 Bahasa Jawa ………

9 SBK ………

10 Penjas Orkes ………

11 Pendidikan Lingkungan Hidup ………

2. Rata-rata nilai Bahasa Indonesia,Matematika dan IPA : …….

3. Bidang Nonakademik :

No Jenis Nilai Huruf Predikat

1 Kelakuan / Sikap ……………….. Baik

2 Kerapian ……………….. Baik

3 Ketertiban ……………….. Baik

Gresik, ………………………..
Kepala SDN …………………

…………………………………
NIP. .......................................
 KOP SEKOLAH
DAFTAR NAMA PENGIKUT YANG BERHASIL LULUS KELULUSAN UASBN,
USBN DAN UJIAN SEKOLAH
SDN ……………
TAHUN PELAJARAN 2016 – 2017

KELAMI
NO NAMA SISWA N ASAL SEKOLAH DINYATAKAN
L P
1 LULUS
2 LULUS
3 LULUS
4 LULUS
5 LULUS
6 LULUS
7 LULUS
8 LULUS
9 LULUS
10 LULUS
11 LULUS
12 LULUS
13 LULUS
14 LULUS
15 LULUS
16 LULUS
17 LULUS
18 LULUS
19 LULUS
20 LULUS
21 LULUS
22 LULUS
23 LULUS
24 LULUS
25 LULUS
26 LULUS
27 LULUS
28 LULUS
29 LULUS
30 LULUS
31 LULUS
32 LULUS
33 LULUS
34 LULUS
35 LULUS
36 LULUS
37 LULUS
38 LULUS