JURNAL PEMBELAJARAN TUTORIAL SKENARIO 5.

Nama blok : Blok 5

Koordinator Blok : dr. Angga Mardro Rahardjo, Sp.P

Mata Kuliah : Thorax

Dosen Pengampu : dr. Azham Purwandhono, M.Si, Sp. N

Tanggal Perkuliahan : Kamis, 30 April 2020

LEARNING OBJECTIVE
1. Triase Gawat Darurat
Jawab:
Triase adalah proses skrining secara cepat terhadap semua pasien segera setelah tiba di rumah sakit
untuk mengidentifikasi ke dalam salah satu kategori berikut:

a. Dengan tanda kegawatdaruratan (EMERGENCY SIGNS): memerlukan penanganan

kegawatdaruratan segera.
b. Dengan tanda prioritas (PRIORITY SIGNS): harus diberikan prioritas dalam antrean untuk
segera mendapatkan pemeriksaan dan pengobatan tanpa ada keterlambatan.
c. Tanpa tanda kegawatdaruratan maupun prioritas: merupakan kasus NON-URGENT sehingga
dapat menunggu sesuai gilirannya untuk mendapatkan pemeriksaan dan pengobatan.

Tujuan: untuk menentukan kegawatdaruratan pasien, terdapat 4 prioritas

Prioritas 1: mengancam nyawa, segera diperlukan pertolongan. Label berwarna merah
Prioritas 2: kasus gawat, tidak collaps jantung. Label berwarna kuning
Prioritas 3: kasus tidak gawat darurat. Label berwarna hijau
Prioritas 4: korban meninggal. Label berwarna hitam

Konsep ABC:
 Airway. Apakah jalan napas bebas? Sumbatan jalan napas (stridor) Breathing. Apakah ada
kesulitan bernapas? Sesak napas berat (retraksi dinding dada, merintih, sianosis)?
 Circulation. Tanda syok (akral dingin, capillary refill > 3 detik, nadi cepat dan lemah).
 Consciousness. Apakah pasien dalam keadaan tidak sadar (Coma)? Apakah kejang (Convulsion)
atau gelisah (Confusion)?

2. Sebab Kegagalan Sistem Kardiorespirasi

Jawab:
Kebanyakan terjadi ketika sistem listrik jantung yang rusak tidak berfungsi. Kerusakan ini
menyebabkan irama jantung yang tidak normal disebut takikardia ventrikel (VT) atau fibrilasi
ventrikel (VF). Beberapa cardiac arrest juga disebabkan ritme jantung yang sangat lambat
(bradikardi).Umumunya disebabkan dan didasari oleh penyakit jantung structural. Sebanyak 70%
disebabkan oleh penyakit iskemi coroner, yang mengawali cardiac arrest

Penyebab struktural lain:

- Gagal jantung kongestif
 - Hipertrofi ventrikel kiri
- Abnormalitas arteri coroner konginetal
- Dysplasia ventrikel kanan arrhythmogenik
- Hypertrophic obstructive cardiomyopathy
- Tamponade jantung
Penyebab non-struktural:
- Sindrom brugada
- Sindrom wolf-parkinson-white
- Conginetal long QT syndrome
Penyebab non-cardiac:
- Hemorrhage intracranial
- Emboli paru
- Pneumothorax
- Primary respiratory arrest
- Toxic ingestions > drug overdose
- Abnormalitas elektrolit
- Sepsis
- Hipotermia
3. Trauma Gejala atau Tanda Kegagalan Sistem Kardiorespirasi
Jawab:
Gejala atau tanda:
a. Gagal jantung (heart failure) : kondisi nafas sesak, kelelahan, nyeri dada, batuk berdahak atau
kering, tidak mampu berolahraga, nafas cepat dan pendek, berat badan naik, edema ekstremitas
b. Cardiac arrest: jantung berdebar, sesak nafas, nyeri dada
c. Serangan jantung : detak jantung abnormal, pusing, berkeringan, kulit lembab, gastrointertinal
mengalami abnormal (mual, muntah)
d. Jantung koroner (penyumbatan pemb. Jantung) : nyeri dada, gangguan pencernaan, mual, kepala
terasa ringan, denyut jantung cepat
e. Angina pectoris : nyeri dada, leher hingga rahang, kelelahan, tidak mampu berolahraga,
gangguan pencernaan, kegelisahan, tekanan dada
Penyakit jantung dan pernapasan dapat dibedakan. Cara: mengecek nadi, lihat gejala yang timbul
saat aktivitas berat atau tidak (jantung : Dyspnea on Exertion) , lihat cara tidur (berpenyakit jantung:
tidur nyaman secara setengah duduk)
Henti jantung tidak memiliki gejala spesifik, merupakan tahap akhir.

4. Jenis-jenis Syok
Jawab:
a. Syok hipovolemik merupakan kondisi medis atau bedah dimana terjadi kehilangan cairan
dengan cepat yang berakhir pada kegagalan beberapa organ, disebabkan oleh volume sirkulasi
yang tidak adekuat dan berakibat pada perfusi yang tidak adekuat. Paling sering, syok
hipovolemik merupakan akibat kehilangan darah yang cepat (syok hemoragik).
Etiologi:
 Syok setelah trauma biasanya jenis hipovolemik, yang disebabkan oleh perdarahan (internal
atau eksternal) atau karena kehilangan cairan
Penyebab:
- Syok hemoragik
- Trauma akibat fraktur tulang besar, misal fraktur humerus atau femur
- Kehilangan cairan intraseluler

Patofisiologi:
1. Sistem Hematologi.
Kehilangan darah – mengaktivasi kaskade koagulasi dan vasokonstriksi pembuluh darah
karena pelepasa A2 – platelet diaktivasi (juga melalui pelepasan tromboksan A2 lokal) –
membentuk bekuan darah immatur pada sumber perdarahan.

2. Sis. Kardiovaskuler
Syok hipovolemik meningkatkan denyut jantung – meningkatkan kontraktilitas miokard
dan vasokonstriksi pembuluh darah perifer

3. Sis. Renalis
Peningkatan sekresi renin (angiotensinogen menjadi angiotensin I, yang selanjutnya akan
dikonversi menjadi angiotensin II di paru-paru dah hati. Angotensin II mempunyai 2
efek utama – vasokonstriksi arteriol otot polos - sekresi aldosteron dari korteks adrenal –
retensi air.
4. Sis. Neuroendokrin
Syok hemoragik – meningkatan Antidiuretik Hormon (ADH) dalam sirkulasi(dideteksi oleh
baroreseptor) dan penurunan konsentrasi natrium – peningkatan reabsorbsi air dan garam
(NaCl) pada tubulus distalis, duktus kolektivus, dan lengkung Henle.
b. Syok kardiogenik
Syok kardiogenik merupakan sindrom klinis akibat penurunan curah jantung yang menyebabkan
hipoksia jaringan dan volume intravaskuler yang adekuat.
Penyebab:
- Disfungsi miokardium terutama karena komplikasi infark miokard.
- Pengisian diastolik ventrikel yang tidak kuat, antara lain takiaritmia, tamponade jantung,
tension pneumothorax, emboli paru dan infark ventrikel kanan.
c. Syok obstruktif
Syok obstruktif disebabkan oleh ketidakmampuan pasien dalam menghasilkan curah jantung
yang cukup, walaupun volume intravaskuler dan kontraktilitas miokardium normal. Keadaan ini
dikarenakan aliran darah keluar dari ventrikel terobstruksi secara mekanik. Penyebab utama :
tamponade pericardium.
d. Syok distributif
Syok distributif adalah syok yang disebabkan oleh maldistribusi volume sirkulasi darah dalam
tubuh. Ada tiga jenis syok distributif yaitu syok anafilaktik, syok sepsis, dan syok neurogenik.
1) Syok anafilaktik
Syok anafilaktik adalah kejadian akut yang berpotensi fatal di mana terjadi reaksi sistem
multiorgan yang disebabkan oleh pelepasan mediator kimia dari sel mast dan basofil.
2) Syok sepsis
 Syok sepsis disebabkan oleh vasodilatasi arteri dan pengumpulan darah pada vena yang
berpangkal dari respons imun sistemik terhadap infeksi mikroba.
3) Syok neurogenik
Syok neurogenik adalah jenik syok distributif di mana terjadi suatu keadaan hilangnya tonus
otonom secara tiba-tiba akibat cedera tulang belakang. Syok neurogenik juga dapat
disebabkan karena rasa sakit yang luar biasa.
5. Tatalaksana Syok
Jawab:

Pada syok kardiogenik tanpa bendungan paru dilakukan pemberian cairan 250 ml dalam 10 menit
unruk mengoptimalkan pengisisan ventrikel kiri. Juga dilakuakn oksigenasi adekuat, intubasi, dan
ventilasi jika ditemukan abnormalitas difusi oksigen. Diberi ventilasi mekanis jika terjadi hipotensi
terus untuk mencegah kegagalan otot pernapasan. Langkah-langkahnya yaitu:
1) Resusitasi segera untuk mencegah kerusakan organ dan memepertahankan tekanan arteri
adekuat. Diberikan dopamine atau noraderenalin dengan dosis minimal yang dibutuhkan
untuk meningkatkan tekanan darah. Jika terjadi elevasi ST maka segera terapi fibrinolitik.
Pada pasien dengan infark miokard tanpa elevasi ST diberi heparin selama menunggu
kateterisasi.
2) Menentukan anatomi coroner yang penting pada pasien dengan kegagalan pompa iskemik
3) Revaskularisasi Dini Lakukan CABG (Coronary Artery Bypass Grafting) pada pasien main
left atau penyakit 3 pembuluh besar. CABG yaitu operasi pembuatan saluran baru yang
melewati arteri coroner yang mengalami penyempitan atau penyumbtan. Bisa juga dengan
PCI (Percutaneous Coronary Intervention) yaitu menggunakan kateter untuk mengatasi
sumbatan arteri koronaria.

Syok hipovolemik:
1) Meletakkan kaki pasien lebih tinggi
2) Menjaga jalur pernapasan
3) Resusitasi cairan dengan cepat melalui intravena, intraarterial, kateter CVP. Cairan yang
diberikan mengandung garam isotonus atau garam seimbang seperti RL (Ringer’s Laktat).
Pemberian cairan 2-4 L dalam 20-30 menit untuk mengembalikan keadaan hemodinamik.

Penanganan Perdarahan Derajat I, II, III, dan ekstravaskuler diberikan NaCl atau Ringer Laktat
Penanganan Perdarahan Derajat IV dilakukan transfusi darah
Syok septic:
1) Eliminasi patogen
2) Terapi antimikroba
3) Pemberian vasopressor

Syok kardiogenik:
1) Lakukan resusitasi
2) Pemberian dopamine

Syok neurogenik:
1) Pertahankan respirasi
2) Pemberian cairan kristaloid
 3) Pemberian analgesik

Syok anafilaktik:
1) Hentikan penyebab atau antigen
2) Pemberian epinefrin

6. Kematian Tidak Wajar dan Asfiksia

Jawab:
Menurut UU 36 tahun 2009 tentang kesehatan :
Seseorang dinyatakan mati apabila fungsi system jantung-sirkulasi dan system pernafasan terbukti
telah berhenti secara permanen atau apabila kematian batang otak telah dapat dibuktikan.

Dalam kematian harus ditentukan :

- Sebab kematian (cause of death)
- Mekanisme kematian (mechanism of death)
- Cara kematian (manner of death)

Cara kematian :
- Wajar  penyakit
- Tidak wajar  pembunuhan(homicide), bunuh diri(suicide), kecelakaan(accident)
- Tidak dapat ditentukan , biasanya dalam kondisi kerangka

Sudden death
Kematian mendadak menurut WHO adalah kematian yang terjadi pada 24 jam sejak gejala-gejala
timbul, namun pada kasus-kasus forensik, sebagian besar kematian terjadi dalam hitungan menit atau
bahkan detik sejala gejala pertama timbul. Setiap sudden death patut diduga sebagai suatu kematian
tidak wajar sampai dapat dibuktikan.
Dibagi menjadi 3 :
- Instantaneous death  Kematian yang terjadi instan atau dalam waktu yang sangat singkat
tanpa adanya penyakit
- Unexpected death  Kematian yang sebelumnya ada keluhan tetapi tidak diduga dapat
menimbulkan kematian
- Unwitness death  kematian tanpa saksi

Cara menangani sudden death :

a. Keterangan
 Usia
 Penyakit yg pernah diderita
 Riwayat medikasi
 Makan/meniman sesuatu sebelum meninggal
 Dll
b. Keadaan sekitar korban
 Teratur atau berantakan
 Ditemukan barang yang mencurigakan
c. Tanda-tanda kekerasan atau hal lain yang mencurigakan
Penyebab:
a. Trauma
 Menurut dr.Roslan Yusni Hasan, Sp.BS, trauma pada otak dan leher dapat menjadi kombinasi
penyebab kematian yang fatal. Hal ini terjadi ketika terjadinya benturan pada bagian kepala yang
kemudian dibarengi leher yang tertolak ke belakang. Akibatnya, tulang leher patah dan patahnya
tulang ini dapat memicu kematian dalam waktu singkat akibat tertutupnya jalan nafas. Trauma
lain yang bisa menyebabkan kematian mendadak adalah cedera tulang dada (thorax) dan panggul
(pelvis).
b. Keracunan
Intoksikasi merupakan suatu keadaaan dimana fungsi tubuh menjadi tidak normal yang
disebabakan oleh sesuatu jenis racun atau bahan toksik lain.
Dalam menangani kasus kematian akibat keracunan perlu dilakukan pemeriksaan penting yaitu :
o Pemeriksaan ditempat kejadian (TKP)
o Otopsi lengkap
o Analisis toksikologik
Pada otopsi ditemukan kelainan yang lazim ditemukan pada keracunan dengan zat tertentu,
misalnya lebam mayat yang tidak biasa (cherry red pada CO, merah terang pada sianida,
kecoklatan pada nitrit, nitrat, anilin, fenasitin dan kina); luka bekas suntikan sepanjang vena,
keluarnya buih dari mulut dan hidung (keracunan morfin), bau amandel (keracunan sianida), bau
kutu busuk (keracunan malation).
c. Penyakit
a) Penyakit Sistem Kardiovaskular
Beberapa penyakit pada sistem kardiovaskular yang dapat mengakibatkan mati mendadak
antara lain:
 Penyakit Jantung iskemik
 Infark Miokard
 Penyakit Katup Jantung
 Miokarditis
 Kardiomiopati
b) Penyakit Sistem Respirasi
Kematian biasanya melalui mekanisme perdarahan, asfiksia, dan atau pneumothoraks.
c) Penyakit Sistem Pencernaan
Kematian dapat cepat terjadi pada kasus perdarahan akibat gastritis kronis atau ulkus
duodeni.
d) Penyakit Sistem Hematopoietik
Kematian mendadak tak terduga dilaporkan oleh kasus megaloblastik anemia.
e) Penyakit Sistem Urogenital
Penyakit pada ginjal dan sistem urinaria jarang menyebabkan mati mendadak. Ada beberapa
kondisi yaitu pada pasien dengan uremia fase terminal atau dengan koma/kejang dapat
terjadi mati mendadak.
f) Penyakit Sistem Saraf Pusat
Kejadian mati mendadak yang berhubungan dengan penyakit sistem saraf pusat biasanya
akibat perdarahan yang dapat terjadi pada subarachnoid atau intraserebral.

Asfiksia
Asfiksia : tidak adanya denyut jantung atau nadi. Asfiksia didefinisikan sebagai lack of oksigen,
sehingga keadaan apapun yang mengganggu transfer oksigen tersebut dapat disebut sebagai asfiksia
Jenis-jenis penyebab asfiksia:
1. Suffocation
Suatu kondisi berkurangnya oksigen dalam tubuh akibat terganggunya ventilasi airway atau
kegagalan oksigen masuk ke dalam saluran nafas.
Entrapment, smothering, gagging, choking
2. Strangulation
Obstruksi pembuluh darah pada jalan nafas sebagi akibat dari tekanan eksternal pada leher
Jenis-jenis strangulation: manual strangulation atau throttling, ligature strangulation, dan hanging
3. Traumatic asphyxia
4. Burking

Stadium-stadium asfiksia:
a) Stadium Dyspnea
Terjadi defisiensi oksigen sehingga merangsang pusat pernapasan dan mengakibatkan gerakan
pernapasan menjadi cepat denyut nadi meningkat dan sianosis.
b) Stadium Konvulsi
Terjadi defisiensi oksigen mengakibatkan kerusakan sel otak sehinggga terjadi kejang klonik
lalu terjadi kejang tonik dan kemudian mengakibatkan spasme epistotonik.
c) Stadium Apnea
Terjadi kerusakan pusat pernapasan sehingga pernafasan semakin lemah dan berhenti.
d) Stadium Final
Pada stadium final ini terjadi kelumpuhan pernapasan secara lengkap, jantung mungkin masih
bisa berdenyut setelah beberapa waktu setelah respirasi berhenti.

Dosen Pengampu Mahasiswa

(dr. Azham Purwandhono, M.Si, Sp. N) ( Hanifah Rosyida Herlantari )

Wakil Dekan 1 Koordinator Blok

dr. Ancah Caesarina NM, Ph.D dr. Angga Mardro Rahardjo, Sp.P