FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama Mahasiswa : Rio Jaya Abadi Tanda Tangan

NIM : 102008198
Dr. Pembimbing : dr.Lies Luthariana, Sp.PD ......................
No Urut : 21
IDENTITAS PASIEN
Masuk rumah sakit : Minggu,17-03-2013
Nama : Tn. A P Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat / tanggal lahir : Brebes, 14 agustus 1989 Suku Bangsa : Jawa

Status Perkawinan : Belum menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Security Pendidikan : smp

Alamat : Gang 28 belakang pasar sindang, Koja

Jakarta utara.

A. ANAMNESIS

1
Diambil dari: Autoanamnesis, Tanggal : 20 Maret 2013, Jam : 08.30 WIB
Keluhan utama :
Batuk berdarah sejak 2 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang:
4 Bulan SMRS,Os mengeluhkan batuk. Batuk tidak ada dahak dan jarang. Demam dan
sesak pada dada disangkal. Os membeli obat batuk biasa di warung untuk mengatasi batuk nya.
2 bulan SMRS,Os mengeluhkan batuk tak kunjung sembuh semenjak batuk pertama kali
dan frekuensi batuk menjadi sering. Batuk juga disertai dengan dahak berwarna kuning. Os
mengaku mulai sesak pada daerah dada nya namun terkadang hilang dengan sendiri nya. Os
mengaku terkadang timbul demam,lalu kemudian hilang dengan sendiri nya.
1 bulan SMRS Os mengatakan batuk semakin sering kadang batuk berdahak dan sesekali
tampak bercampur bercak darah berwarna merah segar. Os mengatakan terkadang dadanya terasa
sakit jika batuk Os mengatakan memiliki riwayat merokok sejak kelas 2 smp sebanyak 1-2
bungkus per hari tetapi sudah berhenti semenjak batuknya semakin berat.
1 minggu SMRS Os masih batuk, batuk menjadi lebih sering dan batuk juga menjadi
batuk berdarah dengan warna merah segar. Os juga mengeluhkan mual pada perutnya serta rasa
tidak enak pada mulut setelah batuk. Os mengatakan banyak teman di lingkungan kerjanya di
pelabuhan tj.priok yang menderita batuk disertai dengan darah juga. Os mengatakan bab normal
dengan tinja berwarna kecoklatan dengan konsistensi lunak dan frekuensi bab 1 kali per hari.
Bak normal tidak ada nyeri saat berkemih dan darah pada urin.
2 hari SMRS,Os mengaku batuk semakin parah dan bertambah banyak disertai dengan
darah dengan volume yang banyak,sekitar seperempat aqua gelas. Tinja berwarna hitam
disangkal pasien. Riwayat konsumsi alkohol serta obat-obatan dalam jangka waktu yang lama
juga disangkal pasien. Os memutuskan untuk berobat kerumah sakit koja karena batuk yang
tidak kunjung sembuh.
Penyakit Dahulu (Tahun)
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu Ginjal / Saluran Kemih

(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)

(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit Prostat

(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir

2
(-) Campak (-) Skirofula (-) Diabetes

(+) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi

(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor

(-) Khorea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh

(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Perdarahan Otak

(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis

(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis

(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu Lain-lain: (-) Operasi

(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Hubungan Umur Jenis Keadaan Penyebab

(tahun) kelamin Kesehatan Meninggal
Kakek - Laki – laki Meninggal
Nenek - Perempuan Meninggal
Ayah 55 Laki – laki Sehat
Ibu 50 Perempuan Sehat riwayat
Hipertensi
Saudara 28 Perempuan Sehat -
Anak - Sehat

Adakah Kerabat Yang Menderita:

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi +¿
Asma +¿
Tuberkulosis +
Hipertensi +¿ ibu
Diabetes +¿
Jantung +¿
Ginjal +¿
Lambung + saudara

3
ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif di samping judul-judul yang bersangkutan Harap diisi:
Bila ya (+). Bila tidak (-).
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (+) Keringat malam

(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis

Kepala

(-) Trauma (-) Sakit kepala

(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus

Mata

(-) Nyeri (-) Radang

(-) Sekret (-) Gangguan penglihatan

(-) Kuning / Ikterus (-) Ketajaman penglihatan

Telinga

(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran

(-) Sekret (-) Kehilangan pendengaran

(-) Tinitus

Hidung

(-) Trauma (-) Gejala penyumbatan

(- ) Nyeri (-) Gangguan penciuman

4
(-) Sekret (-) Pilek (-) Epistaksis

Mulut

(-) Bibir (-) Lidah

(-) Gusi (-) Gangguan pengecap

(-) Selaput (-) Stomatitis

Tenggorokan

(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher

(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Dada (Jantung / Paru)

(-) Nyeri dada (-) Sesak napas

(-) Berdebar (+) Batuk darah

(-) Ortopnoe (+) Batuk

Abdomen (Lambung / Usus)

(-) Rasa kembung (-) Wasir

(+) Mual (- ) Mencret

(-) Muntah (-) Tinja darah

(-) Muntah darah (-) Tinja berwarna dempul

(-) Sukar menelan (-) Tinja berwarna ter

(-) Nyeri perut, kolik (-) Benjolan

(-) Perut membesar

5
Saluran Kemih / Alat kelamin

(-) Disuria (-) Kencing nanah

(-) Stranguria (-) Kolik

(-) Poliuria (-) Oliguria

(-) Polakisuria (-) Anuria

(-) Hematuria (-) Retensi urin

(-) Kencing batu (-) Kencing menetes

(-) Ngompol (tidak disadari) (-) Penyakit Prostat

Katamenia

(-) Leukore (-) Perdarahan

(-) Lain-lain

Saraf dan Otot

(-) Anestesi (-) Sukar mengingat

(-) Parestesi (-) Ataksia

(-) Otot lemah (-) Hipo / hiper – esthesi

(-) Kejang (-) Pingsan

(-) Afasia (-) Kedutan (’Tick’)

(-) Amnesia (-) Pusing (vertigo)

(-) Lain-lain (-) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas

(-) Bengkak (-) Deformitas

6
(-) Nyeri sendi (-) Sianosis

BERAT BADAN

Berat badan rata-rata (Kg) : 60 kg

Berat tertinggi kapan (Kg) : 68 kg

Berat badan sekarang (Kg) : 60 kg (turun)

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran

Tempat lahir : () Di rumah (+ ) Rumah Bersalin ( ) RS Bersalin

Ditolong oleh : ( ) Dokter (+) Bidan () Dukun

Riwayat Imunisasi

(+) Hepatitis (+) BCG (+) Campak (+) DPT

(+) Polio (+) Tetanus

Riwayat Makanan

Frekuensi / Hari : 3 kali makan

Jumlah / Hari : Satu piring

Variasi / Hari : Kurang

Nafsu makan : Kurang

Pendidikan

() SD (+) SLTP () SLTA ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi

() Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan : Ada

7
 Pekerjaan :-

Keluarga :-

Lain-lain :-

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum

Kondisi Umum : Sakit Ringan

Tinggi badan : 170 cm

Berat badan : 65 kg

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 90 kali/ menit

Suhu : 36,4 0C

Pernapasan : 22 kali/menit,abdominothoracal

Keadaan gizi : cukup ( IMT:22,49) (N : 18, - 22,9)

Kesadaran : Compos mentis

Sianosis : Tidak ada

Udema umum : Tidak ada

Habitus : Asthenikus

Cara berjalan : Normal

Mobilitas (Aktif / Pasif) : Aktif

Umur menurut taksiran pemeriksa : 25 tahun

Aspek Kejiwaan

8
 Tingkah laku : wajar / gelisah / tenang / hipoaktif / hiperaktif.

Alam perasaan : biasa / sedih / gembira / cemas / takut / marah.

Proses pikir : wajar / cepat / gangguan waham / fobia / obsesi.

Kulit

Warna : sawo matang Effloresensi : Tidak ada

Jaringan parut : Tidak ada Pigmentasi : Normal

Pertumbuhan rambut : Merata Pembuluh darah : Normal

Suhu raba : Hangat Lembab / kering : Lembab

Keringat : normal Turgor : Normal

Lapisan lemak : Normal Ikterus : Tidak ada

Edema : Tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : Tidak teraba membesar Leher : Tidak teraba membesar

Supraklavikula : Tidak teraba membesar Ketiak : Tidak teraba membesar

Lipat paha : Tidak teraba membesar

Kepala

Ekspresi wajah : Wajar Rambut : Hitam, merata

Simetri muka : Simetri Pembuluh darah temporal : teraba pulsasi

Mata

Exophthalamus : tidak ada Enopthalamus : tidak ada

Kelopak : Normal Lensa : jernih

9
Konjungtiva : tidak anemik Visus : Normal

Sklera : tidak ikterik Gerakan Mata : tidak terhambat

Lapangan penglihatan : normal ke segala arah Tekanan bola mata : normal

Deviatio konjugae :- Nistagmus : tidak ada

Telinga

Tuli : Tidak Selaput pendengaran : Intak

Lubang : Lapang Penyumbatan : Tidak ada

Serumen : Ada Perdarahan : Tidak ada

Cairan : Tidak ada

Mulut

Bibir : Tidak sianosis

Tonsil : T1-T1, tenang

Langit-langit : Tidak heperemis

Bau pernapasan : Tidak ada

Gigi geligi : Lengkap, teratur

Trismus : Tidak ada

Faring : Normal

Selaput lendir : Tidak ada

Lidah : Normal

Leher

Tekanan vena Jugularis (JVP) : (tidak dilakukan)

10
Kelenjar Tiroid : Normal

Kelenjar Limfe : Tidak teraba

Dada

Bentuk : Pectus pectinatum

Pembuluh darah : Tidak terlihat

Buah dada : Normal, tidak membesar

Paru-paru

Depan Belakang

Inspeksi Kiri Simetris, tidak ada kelainan Simetris, tidak ada kelainan

Kanan Simetris, tidak ada kelainan Simetris, tidak ada kelainan

Palpasi Kiri Benjolan (-), nyeri tekan (-) Benjolan (-), nyeri tekan (-)

Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris

Kanan Benjolan (-), nyeri tekan (-) Benjolan (-), nyeri tekan (-)

Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris

Perkusi Kiri Sonor Sonor

Kanan Sonor Sonor

Auskultasi Kiri Vesikuler Vesikuler

Rhonki basah kasar (+) Rhonki basah kasar (+)

Kanan Vesikuler Vesikuler

Jantung

11
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat, bentuk thorak normal

Palpasi : sela iga tidak melebar, ictus cordis teraba kuat angkat

Perkusi : Redup

Auskultasi : BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-)

Pembuluh darah

Arteri Temporalis : Teraba pulsasi

Arteri Karotis : Teraba pulsasi

Arteri Brakhialis : Teraba pulsasi

Arteri Radialis : Teraba pulsasi

Arteri Femoralis : Teraba pulsasi

Arteri Poplitea : Teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi

Perut

Inspeksi : simetris, datar, tidak membesar, tidak ada lesi

Palpasi : Dinding perut : Supel, nyeri tekan epigastrium

Hati : Tidak teraba

Limpa : Tidak teraba

Ginjal : Ballotement (-)

Lain-lain : Tidak ada

Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran

12
Auskultasi : Bising usus (+) normal

Refleks dinding perut : Normal

Alat kelamin (atas indikasi)

Tidak dilakukan

Anggota gerak

Lengan

Kanan Kiri

Otot, Tonus : Normal Normal

Massa : Normal Normal

Sendi : Normal Normal

Gerakan : Normal Normal

Kekuatan : +5 +5

Lain-lain : Tidak ada Tidak ada

Tungkai dan kaki

Kanan Kiri

Luka : Tidak ada Tidak ada

Varises : Tidak ada Tidak ada

Otot (tonus dan massa): Normal Normal

Sendi : Normal Normal

Gerakan : Normal Normal

13
Kekuatan : +5 +5

Edema : Tidak ada Tidak ada

Lain-lain : Tidak ada Tidak ada

Refleks

Kanan Kiri
Refleks Tendon ++ ++
Bisep ++ ++
Trisep ++ ++
Patela ++ ++
Achiles ++ ++
Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks kulit + +
Refleks patologis - -

Colok dubur (atas indikasi)

Tidak dilakukan

C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

17/03/2013

Hematologi

Hemoglobin : 13,5 g/dL Hematokrit : 39%

Trombosit : 212.000 / uL Leukosit : 12.300 /uL

Elektrolit

Na : 139 mmol/L K: 3,99 mmol/L Cl : 99 mmol/L

Foto Ro Thoraks

Cor : CTR < 50% (normal)

14
Paru : Tampak infiltrat pada lapang paru kiri

Diafragma dan sinus normal

Kesan : suspek TB paru kiri

D. RINGKASAN (RESUME)
Anamnesis:

Laki laki usia 24 tahun batuk sejak 4 bulan smrs, batuk jarang dan tidak berdahak. 1 bulan smrs
batuk bertambah sering dan kadang disertai bercak darah. 1 minggu smrs batuk berdarah dengan
warna merah segar. Os mengatakan banyak teman di lingkungan kerjanya yang mengalami batuk
darah dan mirip gejalanya seperti Os. Os mengaku punya riwayat merokok dari kelas 2 smp
sebanyak 1 -2 bungkus per hari. 2 hari SMRS batuk darah semakin bertambah banyak, batuk
berdarah dengan volume kira kira seperempat gelas aqua.

Pemeriksaan fisik:

Ronki basah kasar pada paru kiri, nyeri tekan epigastrium (+).

Periksaan penujang:

Lab: Hb : 13,5 g/dL , Ht : 39%, Trombosit : 212.000 / uL , Leukosit : 12.300 /uL

Na : 139 mmol/L K: 3,99 mmol/L Cl : 99 mmol/L

Foto torax: infiltrat pada lapang paru kiri.

E. Daftar Masalah
1. Batuk darah

F. Pengkajian masalah dan rencana tatalaksana

1. Batuk darah
Batuk darah pada kasus pasien ini di pikirkan Tuberkulosis paru akibat ada nya infeksi
dari Mycobacterium Tuberculosis. Di pikirkan ada nya tuberkulosis paru akibat adanya

15
 riwayat batuk dengan disertai keluarnya darah dengan jumlah volume yang signifikan,
pada hasil rontgen di temukan terdapat infiltrat pada lapang paru kiri dan juga ada nya
riwayat dari ada nya beberapa teman pasien yang menderita penyakit dengan gejala yang
sama dengan apa yang pasien alami. Selain karena Tuberkulosis paru, bisa juga di
karenakan ada nya akibat dari penyakit kanker paru di karenakan dari riwayat merokok
pasien sebanyak 1-2 bungkus/hari dimulai dari kelas 2smp. Namun hal yang tidak
mendukung adalah pada hasil rontgen tidak terlihat ada nya tanda kanker melainkan
infiltrat pada paru kiri.
Selain karena kanker paru,batuk darah pada kasus ini juga masih mungkin akibat dari
hematemesis ec sirosis hepatis. Adanya hematemesis ec sirosis hepatis di pikirkan karena
ada nya batuk darah dengan volume yang cukup banyak. Namun tidak ada nya tinja
berwarna hitam,riwayat penggunaan obat-obatan serta riwayat minum-minuman
beralkohol,menjadi faktor yang tidak mendukung.
Rencana Diagnostik :
1. Pemeriksaan sputum BTA 3x,Tes Mantoux untuk memastikan ada nya Tuberkulosis
paru.
2. Pemeriksaan Tumor marker untuk resiko kanker paru
3. Pemeriksaan enzim hati untuk resiko sirosis hepatis.
Rencana Pengobatan :

- IVFD RA + Adona 100mg / 24 jam

- Pasang kateter
- Vit K 3x1amp iv
- Asam traneksamat 3x500mg iv
- Rifampisin 1x450 mg
- Isoniazid 1x300 mg
- Pirazinamid 2x500 mg
- Etambutol 2x500 mg
- Amoxicillin 1000mg dan asam klavulanat 200 mg (clavamox) 3x1 vial
- Codein tab 3x10 mg
Rencana Edukasi :

16
- Tirah baring selama beberapa hari
- Minum obat teratur,kontrol ke dokter secara teratur,tidak batuk dan membuang dahak
sembarangan.
- Menggunakan alat pelindung diri atau masker selama ditempat pekerjaan.

G. Kesimpulan dan Prognosis

Kasus ini adalah seorang laki-laki dengan penyakit tuberkulosis paru. Tujuan perawatan dan
pengobatan terhadap pasien adalah untuk menghilangkan gejala batuk darah yang pasien
alami akibat infeksi bakteri TB.

Prognosis

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

Ad santionam : dubia ad bonam

H. Catatan Perkembangan (Progress note)

21 Maret 2013 pk. 13.00

1. Masalah batuk darah

S: Batuk darah belum berkurang dari sebelum nya,demam.

O: KU : CM, TD : 120/70, N: 94X/menit , RR : 23X/menit S:37,8°c

A: Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan terapai dengan OAT

- IVFD RA + Adona 2amp

- Asam traneksamat 3x500mg iv
- Rifampisin 1x450 mg
- Isoniazid 1x300 mg

17
- Pirazinamid 2x500 mg
- Etambutol 2x500 mg
- Paracetamol 3x1 500 mg
- Codein tab 3x10 mg

22 Maret 2013 pkl 12.30

1. Masalah batuk darah

S: Batuk darah berkurang dari sebelumnya,tetapi masih ada demam.

O: KU : CM ,TD: 110/70. N: 100x/mnt. RR: 20X/mnt, S: 38,3°C

A: Masalah belom teratasi

P: Lanjutkan intervensi dengan terapi

- IVFD RA+Adona 2amp

- Asam traneksamat 3x500mg iv
- Rifampisin 1x450 mg
- Isoniazid 1x300 mg
- Pirazinamid 2x500 mg
- Etambutol 2x500 mg
- Paracetamol 3x1 500mg
- Codein tab 3x10 mg
-

18