Nomor Surat :
Prihal :
Pengirim :
Penerima :
Ditujukan Kepada :
Hari/Tanggal : Jam :
Pengirim Penerima
…………………. ………………………
Nomor Surat :
Prihal :
Pengirim :
Penerima :
Ditujukan Kepada :
Hari/Tanggal : Jam :
Pengirim Penerima
…………………. ………………………