Bacalah pertanyaan secara teliti, centang (√) pada kolom yang disediakan sesuai dengan perilaku

Hal yang perlu diperhatikan sebelum mengisi:

- Menjawab pertanyaan sesuai dengan peerilaku anak

- Menjawab pertanyaan sesuai dengan perilaku anak, bukan ketika sakit.

No. Pertanyaan Sering Kadang- Tidak Pilih kolom Jika

atau Kadang Pernah ini jika mengkhawat
Selalu perilakunya irkan
menurut deskripsikan
anda lah
mengkhawa
tirkan
1. Apakah anak melihat anda
ketika anda sedang berbicara
denganya ?
2. Apakah anak anda terlihat
senang atau ramah terhadap
orang asing ?
3. Apakah anak anda tersenyum
atau tertawa ketika anda
bermain dengannya ?
4. Apakah tubuh anak anda
rileks ?
5. Ketika anada pergi
meninggalkanya, apakah
anak menangis dan sedih
sampai beberapa jam ?
6. Apakah anak anda menyapa
orang yang dikenalnya ?
(orang yang lebih tua dari
anak)
7. Apakah anak anda suka
 memeluk atau dipeluk ?
8. Ketika anak anda sedih,
apakah anak diam dalam
waktu 15 menit ?
9. Apakah anak Anda
menegang dan
melengkungkan
punggungnya ketika
diangkat?
10. Apakah anak anda tertarik
dengan sesuatu disekitarnya
seperti orang, mainan, dan
makanan ?
11. Apakah anak anda menangis,
berteriak, dan marah-marah
dalam waktu yang lama?
12. Apakah anda dan anak anda
menikmati makan bersama ?
13. Apakah anak anda memiliki
masalah dalam makan ?
Contohnya anak anda
muntah, memkan apapun
padahal bukan makanan atau
_______ (Deskripsikan jika
ada hala lain di luar contoh)

14. Apakah anak anda tidur 10

jam dalam 24 jam ?
15. Ketika anda menunjuk
sesuatu hal, apakah anak
 anda melihat kearah yang
anda tunjuk ?
16. Apakah anak anda sulit
memulai tidur ketika jam
tidur atau tidur malam ?
17. Apakah anak anda
mengalami sembelit atau
diare ?
18. Apakah anak anda mengikuti
perintah yang sederhana ?
Seperti perintah untuk duduk
19. Apakah anak anda
memberitahu anda mengenai
hal yang dirasakan
menggunakan kata-kata atau
gerakan tubuh ? Contohnya
seperti anak anda merasakan
lapar, lelah, atau terluka.
20. Apakah anak anda sering
melihat anda disekitarnya
atau tidak, ketika di tempat
baru ? Contoh seperti di
Taman
21. Apakah anak anda
melakukan sesuatu hal
berulang-ulang dan marah
ketika anda
menghentikanya ? seperti
menepuk tangan, berputar,
bergoyang, atau _______
(Deskripsikan jika ada hala
lain di luar contoh)
22. Apakah anak anda suka
mendengarkan cerita atau
musik ?
23. Apakaha anak anda
menyakiti diri sendiri dengan
sengaja ?
24. Apakah anak anda suka
berada disekitar anak-anak
lain ?
25. Apakah anak anda menyakiti
anak lain, orang dewasa, atau
binatang seperti menendang
dan memukulnya ?
26. Apakah anak anda mencoba
menunjukkan hal-hal dengan
menunjuk pada mereka dan
melihat kembali pada Anda?
27. Apakah anak anda bermain
dengan benda dengan
berpura-pura ? seperti anak
anda berpura-pura bicara di
telepon, memberi makan
boneka.
28. Apakah anak anda terbangun
tiga kali atau lebih saat
malam hari ?
29. Apakah anak anda merespon
ketika anda menyebut
namanya ? seperti anak anda
memutar kepalanya untuk
 melihat anda
30. Apakah anak anda merasa
takut dan cemas ? (Jika
memilih kadang-kadang atau
selalu atau sering, maka
deskripsikanlah)

31. Apakah ada seseorang yang

menceritakan tentang
peilaku anak anda ? (Jika
memilih kadang-kadang atau
selalu atau sering, maka
deskripsikanlah)

32. Apakah anda memilki keprihatinan terhadap perilaku anak mengenai tidur dan
makanya ? JIka iya, maka diskripsikanlah
33. Apakah semua tantang anak membuat anda merasa cemas ? JIka iya, maka
diskripsikanlah

34. Apa yang anda senangi dari anak anda ?