Anda di halaman 1dari 4

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN / SUKAN : HOKI L


DAERAH
JANTINA
: MSS DAERAH BATANG PADANG & MUALLIM
: LELAKI KUMPULAN UMUR: B18
M01
Nama Pemain : L

Alamat Pemain : L Sediakan 2 keping


(Alamat Rumah) L gambar ukuran
passport,
No. IC : No. Telefon (Rumah) : l
1 keping lekatkan di
Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah : l sini

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibu / Bapa / Penjaga : ___________________________________________ No. K/P : _________________________


No. Telefon ( Pejabat ) : __________________________________ No. Telefon Bimbit : ____________________________
Saya Ibu/Bapa/Penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya
juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai PESERTA KEJOHANAN HOKI MSS DAERAH BATANG PADANG DAN MUALLIM
untuk pasukan SMK TROLAK dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan
syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan
mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : ___________________________________________ Tarikh : _________________________________

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/Guru Penolong Kanan : TN HJ NOOR AZMI BIN RAZALI No. Telefon Sekolah : 05-4322303 L
Alamat Sekolah : SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN TROLAK, FELDA TROLAK SELATAN 35600 SUNGKAI, PERAK

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar.

______________________________________ 6 APRIL 2018


______________________________
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama : NOOR AZMI BIN RAZALI


No. K/P : 630903-08-5903

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

________________________________________ _________________________________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : AMIR BIN MASUTZulkifli B Nama :
No. K/P : 790409-08-6495 630228 - 02 - 5105 No. K/P :
Jawatan : GURU PENOLONG Jawatan :
Tarikh : 6 APRIL 2018APRIL 2010 Tarikh :
BORANG PENDAFTARAN KHAS
PESERTA LELAKI (L / P) BAWAH 12 TAHUN

PERMAINAN / SUKAN : KEJOHANAN PADANG & BALAPAN MSSDL


R01
DAERAH : MSSR ZON 3 PENAMPANGl

Nama Pemain : FLICH JINSON L

Alamat Pemain : KAMPUNG TAMPASAK BABAGON, PENAMPANG L Sediakan 2 keping gambar


(Alamat Rumah) 89507 PENAMPANG L ukuran passport,

No. Surat Beranak : SB 058290 No. Telefon (Rumah) : l 1 keping lekatkan di sini

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 03/01/2008 No. Daftar Sekolah : 875/08 l

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibu / Bapa / Penjaga : ___________________________________________ No. K/P : _________________________


No. Telefon ( Pejabat ) : __________________________________ No. Telefon Bimbit : ____________________________
Saya Ibu/Bapa/Penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya
juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai Peserta Kejohanan Padang & Balapan untuk pasukan MSSR Zon 3 dan
bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan
ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan
pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : ___________________________________________ Tarikh : _________________________________

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/Guru Penolong Kanan : ROSE RAMLEE BIN MD DAUD No. Telefon Sekolah : 088-719884 L
Alamat Sekolah : SK BABAGON PENAMPANG, PETI SURAT 234, 89507 PENAMPANG, SABAH L

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar.

______________________________________ ______________________________
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama : ROSE RAMLEE BIN MD DAUD


No. K/P : 660204-12-5387

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

________________________________________ _________________________________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : Zulkifli B Abdul Razak Nama :
No. K/P : 630228 - 02 - 5105 No. K/P :
Jawatan : Guru Jawatan :
Tarikh : 9 APRIL 2010 Tarikh :
BORANG PENDAFTARAN KHAS
PESERTA LELAKI (L / P) BAWAH 12 TAHUN

PERMAINAN / SUKAN : KEJOHANAN PADANG & BALAPAN MSSDL


R01
DAERAH : MSSR ZON 3 PENAMPANGl

Nama Pemain : BELLVIN TOINING L

Alamat Pemain : KAMPUNG BABAGON, PENAMPANG L Sediakan 2 keping gambar


(Alamat Rumah) 89507 PENAMPANG L ukuran passport,

No. Surat Beranak : SB 031893 No. Telefon (Rumah) : l 1 keping lekatkan di sini

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 03/01/2008 No. Daftar Sekolah : 861/08 l

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibu / Bapa / Penjaga : ___________________________________________ No. K/P : _________________________


No. Telefon ( Pejabat ) : __________________________________ No. Telefon Bimbit : ____________________________
Saya Ibu/Bapa/Penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya
juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai Peserta Kejohanan Padang & Balapan untuk pasukan MSSR Zon 3 dan
bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan
ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan
pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : ___________________________________________ Tarikh : _________________________________

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/Guru Penolong Kanan : ROSE RAMLEE BIN MD DAUD No. Telefon Sekolah : 088-719884 L
Alamat Sekolah : SK BABAGON PENAMPANG, PETI SURAT 234, 89507 PENAMPANG, SABAH L

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar.

______________________________________ ______________________________
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama : ROSE RAMLEE BIN MD DAUD


No. K/P : 660204-12-5387

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

________________________________________ _________________________________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : Zulkifli B Abdul Razak Nama :
No. K/P : 630228 - 02 - 5105 No. K/P :
Jawatan : Guru Jawatan :
Tarikh : 9 APRIL 2010 Tarikh :
BORANG PENDAFTARAN PESERTA MSSM LELAKI (L / P)
BAWAH 12 TAHUN

PERMAINAN / SUKAN : BOLA BALING L R02


NAMA PASUKAN : SK BABAGON S

JERSI 1 JINGGA SELUAR 2 HITAM SETOKIN 1


WARNA JERSI PASUKAN
JERSI 2 SELUAR 2 SETOKIN 2
Bil Nama Pegawai Jawatan
01 RICKY STEPHAN JURULATIH
02 JACK P.V. JINIKOL PENGURUS PASUKAN
03 RAYNOLD UBING PENGADIL
04
05

No. Surat
Bil Nama Pemain No. Jersi Posisi
Beranak
01 ALPHON JUDIN
02 CALVEN JOANES
03 ALFREDO JUNIH
04 JASCHA JOSHUA JOSEPH
05 MOHD IZZRY B MAIR
06 IAN FERNANDO FREDOLINE
07 CHRISMICTIANUS MICHAEL
08 MCDILLON JOSEPH
09 MAXWELL SONNY
10
11
12
Mengesahkan bahawa segala maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar

_______________________ _______________________________________
Pengurus Pasukan Guru Besar / Penolong Kanan Ko-Kurikulum
Nama : Jack Primus Vinu Jinikol Nama : Dean Ganggut
No. K/P: 850103-12-5019 No. K/P: 560713 - 12 - 5555
Tarikh : 02 Februari 2012 Tarikh : 02 Februari 2012

Anda mungkin juga menyukai