PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PENGASINAN
Jalan Anggrek Raya No.1 Perum Bumi Sawangan Indah 2
Pengasinan, Sawangan, Depok kode pos 16518
telp: (0251) 8618077 email:newpuskesmaspengasinan@gmail.com

IDENTITAS PESERTA PEMERIKSAAN RAPID TEST COVID-19

Nomor ID : : (tercatat di Crisis Center)

NIK
Nama Lengkap :
Alamat :
RT
RW
Nomer Telp/Hp :
Suhu tubuh :

A. KONDISI SAAT DIPERIKSA (Tandai √ bila jawaban Ya)

1. Demam 6. Sakit kepala

2. Batuk 7. Lemah

3. Pilek 8. Mual/muntah

4. Sakit Tenggorokan 9. Diare

5. Sesak napas 10. Nyeri bagian dada

Keluhan Lain :

B. PERSETUJUAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini memberikan persetujuan untuk
mengikuti alur tatalaksana sesuai protocol covid-19 yaitu karantina
mandiri/swab RT PCR apabila hasil reaktif

Peserta Pemeriksaan Rapid Test

……………………………………………

Hasil Pemeriksaan Rapid Test

JENIS TEST HASIL NORMAL

RAPID TEST COVID-19 NON-REAKTIF

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Pelaksana Pemeriksa Rapid Test

dr. Ratih Oktriviana Firdan Apriyatna

NIP. 198310137010012012