PROSES KEPERAWATAN KRITIS

Proses keperawatan adalah susunan metode pemecahan masalah yang meliputi pengkajian, analisa,
perencanaan, implementasi, dan evaluasi.

Tabel 1 Standar proses American Association of Critical Care Nurse

Keperawatan Kritis harus menggunakan proses keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan.

1. Data akan dikumpulkan secara terus menerus pada semua pasien yang sakit kritis dimanapun
tempatnya

2. Identifikasi masalah/kebutuhan pasien dan prioritas harus didasarkan pada data yang dikumpulkan

3. Rencana asuhan keperawatan yang tepat harus diformulasikan

4. Rencana asuhan keperawatan harus diimplementasikan menurut prioritas dari identifikasi

masalah/kebutuhan

5. Hasil dari asuhan keperawatan harus dievaluasi secara terus menerus

Dari American Association of Critical Care Nurses: Standards for nursing care of the criticaly ill, ed 2, San
Mateo, Calif, 1989, Appleton & Lange, hlm. 6-13.

Asuhan Keperawatan Intensif adalah kegiatan praktek keperawatan intensif yang diberikan pada
pasien/keluarga. Asuhan keperawatan dilakukan dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan
yang merupakan metode ilmiah dan panduan dalam memberikan asuhan keperawatan yang berkualitas
guna mengatasi masalah pasien. Langkah-langkah yang harus dilakukan meliputi pengkajian,
masalah/diagnose keperawatan, rencana tindakan dan evaluasi (Depkes RI, 2006).

Pengkajian
Pengkajian merupakan langkah awal proses keperawatan yang mengharuskan perawat menemukan
data kesehatan klien secara tepat. Pengkajian awal di dalam keperawatan intensif sama dengan
pengkajian umumnya yaitu dengan pendekatan system yang meliputi aspek bio-psiko-sosio-kultural-
spiritual, namun ketika klien yang dirawat telah menggunakan alat bantu mekanik seperti alat bantu
napas, hemodialisa, pengkajian juga diarahkan ke hal-hal yang lebih khusus yakni terkait dengan terapi
dan dampak dari penggunaan alat-alat tersebut.

Penetapan Masalah/Diagnosa Keperawatan

Setelah data dikumpulkan, data dianalisa. Dari pengkajian data dasar, masalah yang aktual, potensial
dan beresiko tinggi diidentifikasi dan diuraikan menurut prioritas sesuai dengan kebutuhan keperawatan
pasien kritis. Hal ini mungkin merupakan masalah yang kompleks disebabkan oleh beratnya kondisi
pasien. Prioritas paling tinggi diberikan pada masalah yang mengancam kehidupan, lalu dapat
dilanjutkan dengan mengidentifikasi alternative diagnose untuk meningkatkan keamanan, kenyamanan,
dan diagnose untuk mencegah komplikasi.

Perencanaan

Pembuatan tujuan, identifikasi dari tindakan keperawatan yang tepat dan pernyataan atas hasil yang
diharapkan merumuskan rencana keperawatan. Perencanaan tindakan keperawatan dibuat apabila
diagnose telah diprioritaskan. Perencanaan tindakan mencakup 4 unsur kegiatan yaitu
observasi/monitoring, terapi keperawatan, pendidikan dan tindakan kolaboratif. Pertimbangan lain
adalah kemampuan untuk melaksanakan rencana dilihat dari ketrampilan perawat, fasilitas, kebijakan,
dan standar operasional prosedur. Tujuan dari perencanaan ini adalah untuk membuat efisiensi sumber-
sumber, mengukur kemampuan dan mengoptimalkan penyelesaian masalah (Depkes RI, 2006).

Implementasi

Perencanaan dimasukkan dalam tindakan selama fase implementasi. Ini merupakan fase kerja aktual
dari proses keperawatan.

Evaluasi

Suatu perbandingan antara hasil aktual pasien dan hasil yang diharapkan terjadi dalam fase evaluasi.
Pada bagian ini menunjukkan pentingnya modifikasi dalam rencana keperawatan atau pengkajian ulang
total dapa diidentifikasi.
Masalah Keperawatan yang biasanya muncul dan intervensi yang diberikan di ruang perawatan kritis
atau ICU adalah (Doengoes, 2002):

Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas

Observasi keabu-abuan menyeluruh dan sianosis pada “ jaringan hangat” seperti daun telinga, bibir,
lidah, dan membrane lidah

Lakukan tindakan untuk memperbaiki/mempertahankan jalan nafas, misalnya: batuk atau suction.

Kaji status pernafasan.

Catat adanya dispnea dan penggunaan otot bantu

Pertahankan kepatenan jalan nafas (posisi kepala dan leher netral anatomis, cegah fleksi leher)

Pertahankan elevasi kepala tempat tidur 30 – 45 derajat

Beri oksigen dengan metode dan indikasi yang tepat

Gangguan perfusi jaringan cerebral

Monitor status neurologi dan menentukan faktor penyebab gangguan

Catat perubahan dalam penglihatan, seperti adanya kebutaan, kebutuhan lapang pandang / kedalaman
persepsi

Kaji fungsi-fungsi yang lebih tinggi, sperti fungsi bicara jika klien sadar.

Berikan posisi kepala ditinggikan sedikit dengan posisi netral (hanya tempat tidurnya saja yang
ditinggikan)

Kolaborasi pemberian oksigen

Ketidakefektifan Pola Nafas

Pantau kecepatan, irama, kedalaman dan usaha respirasi

Perhatikan pergerakan dada pasien, amati kesimetrisan, penggunaan otot bantu, serta retraksi otot
supraklavikular dan intercostals.

Pantau pola pernafasan : bradipne, takipne, hiperventilasi

Kaji kemampuan untuk mempertahankan patensi jalan nafas.

Pertahankan ketinggian bagian kepala tempat tidur.

Kaji AGD untuk membuktikan pertukaran gas yang adekuat

Waspada terhadap dampak obat-obat depresan atau sedatif.

Pantau frekensi dan irama jantung.

Lakukan suction sesuai kebutuhan,

Nilai hasil laporan foto dada setiap hari.

Resiko tinggi terhadap infeksi

Lakukan isolasi pencegahan sesuai individual

Bersihkan luka bila ada luka dengan teknik steril dan bersihakan min. 2 kali sehari

Dorong keseimbanagn istirahat adekuat dengan aktivitas sedang. Tingkatkan masukan nutrisi adekuat

Mengawasi kekefektifan terapi antimicrobial

Selidiki perubahan tiba-tiba/penyimpangan kondisi, seperti peningkatan nyeri dada, bunyi jantung
ekstra, gangguan sensori, berulangnya demam, perubahan karakteristik pus.

Kekurangan volume cairan

Pantau warna,jumlah, dan frekuensi kehilangan cairan

Observasi khususnya terhadap kehilanagn cairan yang tinggi elektrolit (misalnya diare, drainase luka,
pengisapan nasogastrik dll)

Pantau perdarahan

Tinjau ulang elektrolit, terutama natrium, kalium klorida dan kreatinin)

Pantau status hidrasi