SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AWALUDDIN
Umur : 40 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : RT. 09 Desa Sengkati Baru Kecamatan Mersam
Kabupaten Batanghari
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya dengan iktikad baik telah menguasai
sebidang tanah yang terletak di :
Jalan : Kasang Danau
RT/RW : 08/
Desa : Sengkati Baru
Kecamatan : Mersam
Kabupaten : Batang Hari
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Perkebunan Karet
Luas : ± 3179,25 M2

Batas-batas tanah :
- Sebelah Timur berbatasan dengan tanah Zen Abdullah/ Abdullah Bakar
- Sebelah Barat berbatasan dengan tanah Buchari. ZA
- Sebelah Selatan berbatasan dengan Tanah Drs. Dumrah. ZA
- Sebelah Utara berbatasan dengan Tanah Muhammad

Sebidang tanah tersebut saya peroleh secara Pengalihan Hak Milik dari Kasmawati, Beni Murdani,
SE., dan Muhili, S.Pd., pada tahun 2015, yang sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus
tidak dijadikan/menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam sengketa dengan pihak lain dan
disaksikan oleh :

1. Nama : Drs. DUMRAH. ZA

Umur : 50 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : RT. 09 Desa Sengkati Baru Kec. Mersam

2. Nama : BUCHARI. ZA
Umur : 70 Tahun
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat : RT. 09 Desa Sengkati Baru Kecamatan Mersam
Kabupaten Batanghari

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya
bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan, Apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia
dituntut dihadapan Pihak – pihak yang berwenang.
Sengkati Baru, 07 Agustus 2017
Yang Membuat Pernyataan
Saksi – saksi :
1. Drs. Dumrah. ZA 1.__________

2. Buchari. ZA 2.__________

AWALUDIN
Diketahui Oleh :
Plt. Kepala Desa Sengkati Baru

MARJONI, S.Pd
 SURAT PERNYATAAN DIBAWAH SUMPAH / JANJI

Saya yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AWALUDDIN
Umur : 40 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : RT. 09 Desa Sengkati Baru Kecamatan Mersam
Kabupaten Batanghari

Pada hari ini Senin Tanggal Tujuh Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, saya dihadapan
Kepala Desa Sengkati Baru Kecamatan Mersam Kabupaten Batanghari, dengan ini mengucapkan
Sumpah Janji sebagai berikut :

DEMI ALLAH SAYA BERSUMPAH

1. Bahwa saya mempunyai sebidang tanah kampung yang saya peroleh secara Penyerahan Hak
Milik dari Kasmawati, Beni Murdani, SE., dan Muhili, S.Pd., pada tahun 2015, dengan
ukuran Luas ± 3179,25 M2 yang terletak di :

Jalan : Kasang Danau

RT/RW : 08/
Desa : Sengkati Baru
Kecamatan : Mersam
Kabupaten : Batang Hari

2. Bahwa tanah tersebut sampai saat ini saya kuasai dan dipelihara dengan baik.
3. Bahwa tanah tersebut tidak bersengketa dengan pihak lain
4. Bahwa Tanah tersebut tidak/belum mempunyai sertifikat
5. Bahwa apa yang saya ucapkan tersebut diatas adalah benar dan apabila ternyata pernyataan
ini tidak benar saya sanggup dituntut di pengadilan dan saya bersedia menerima LAKNAT
DARI TUHAN YANG MAHA ESA.

Demikianlah Surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari siapapun.

Sumpah Diucapkan Dihadapan Sengkati Baru, 07 Agustus 2017

Plt. Kepala Desa Sengkati Baru Yang Mengucapkan Sumpah

MARJONI, S.Pd AWALUDDIN

 SURAT PERNYATAAN TUA-TUA KAMPUNG
DAN PEMILIK TANAH YANG BERBATASAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. a. Makmun. ZA
b. Gafar Bin Abdullah
Masing-masing adalah tua-tua Kampung Desa Sengkati Baru Kecamatan Mersam Kabupaten Batang
Hari Jambi.

2. a. Drs. Dumrah. ZA
b. Buchari. ZA
Masing-masing adalah pemilik tanah yang berbatasan dengan tanah yang tersebut dibawah ini :

Jalan : Kasang Danau

RT/RW : 08/
Desa : Sengkati Baru
Kecamatan : Mersam
Kabupaten : Batang Hari
Luas : 3179,25 M2

Batas-batas tanah :
- Sebelah Timur berbatasan dengan tanah Zen Abdullah/ Abdullah Bakar
- Sebelah Barat berbatasan dengan tanah Buchari. ZA
- Sebelah Selatan berbatasan dengan Tanah Drs. Dumrah. ZA
- Sebelah Utara berbatasan dengan Tanah Muhammad

Dengan ini menyatakan bahwa tanah tersebut diatas memang benar kami ketahui kepunyaan
AWALUDDIN yang diperoleh secara Penyerahan Hak Milik dari Kasmawati, Beni Murdani, SE.,
dan Muhili, S.Pd., pada tahun 2015 dan secara fisik bidang tanah tersebut digunakan untuk
Perkebunan Karet.

Dapat kami tambahkan disini bahwa menurut pengetahuan kami mengenai bidang tanah tersebut
semenjak dikuasai oleh yang bersangkutan hingga saat surat pernyataan ini kami buat, tidak ada
pihak lain yang merasa keberatan atau mengaku memiliki bidang tanah tersebut.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami masing-masing
menandatanganinya didepan Kepala Desa Sengkati Baru, untuk dapat dipergunakan oleh yang
bersangkutan sebagaimana mestinya.

Sengkati Baru, 07 Agustus 2017

A. Tua-tua Kampung : B. Pemilik tanah yang berbatasan :

1. Makmun. ZA 1. __________ 1. Drs. Dumrah. ZA1. __________

2. Gafar Bin Abdullah 2. __________ 2. Buchari. ZA 2. __________

Diketahui Oleh :
Plt. Kepala Desa Sengkati Baru

MARJONI, S.Pd
 DENAH LOKASI
Jalan : Kasang Danau
RT/RW : 08/
Desa : Sengkati Baru
Kecamatan : Mersam
Kabupaten : Batang Hari

Selatan
Drs. Dumrah. ZA

LUAS :
± 3179,25 M2
Timur Barat
Zen Abdullah Buchari. ZA

Muhammad
Utara

Sengkati Baru, 07 Agustus 2017

Pemilik

Saksi-saksi :

1. Drs. Dumrah. ZA 1.____________

AWALUDDIN
2. Buchari. ZA 2.____________
Diketahui Oleh :
Plt. Kepala Desa Sengkati Baru

MARJONI, S.Pd