DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAIMANA

LAPORAN KIA PUSKESMAS KAMBALA

TAHUN : 2017
BULAN : Desember
NO URAIAN KIA POSY
1 Jml Bumil dapat buku KIA / KMS : 18
2 Jml Bumil Kunjungan Baru : 1
Jml Bumil Kunjungan Lama : 17
K1 M:0 K:1
K2 15
K3 2
K4 0
I. ANC TERPADU
3 Jml Bumil ditimbang BB 18
4 Jml Bumil diukur TB 18
< 145 cm 0
> 145 cm 18
5 Jml Bumil diukur Tekanan darah
sistol < 90 0
sistol 90 s/d 130 17
> 140/90 1
6 Jml Bumil diukur LILA
< 23,5 cm 4
> 23,5 cm 14
7 Jml Bumil yang diukur TFU 18
8 Jml bumil diukur lingkar perut 18
9 Jml bumil yang ditentukan presentase
kepala 10
bokong 0
oblique 0
lintang 1
10 Jml Bumil dihitung DJJ
< 120x/m 0
120 - 160 x/m 11
> 160x/m 0
11 Jml Bumil diskrening Imunisasi TT
T0 0
T1 0
T2 0
T3 0
T4 0
T5 0
TT 2 + 0
12 Jumlah Bumil diberi Imunisasi TT 0

13 Jml Bumil dapat Tablet Tambah Darah 18

Fe 1 2
Fe 2 8
Fe 3 4
14 * HB
Jml Bumil diperiksa HB 0
Jml Bumil diperiksa HB 1 (khusus K1 murni) HB > 10 gr % 0
HB 7-10 gr % 0
HB < 7 gr % 0
Jml Bumil diperiksa HB 2 (Bumil diperiksa HB pada
K3 yg telah diperiksa HB1) HB > 10 gr % 1
HB 7-10 gr % 4
HB < 7 gr % 4
Jml Bumil diperiksa HB pd K1 Kontak (tidak
termasuk HB 1 dan HB 2 diatas) HB > 10 gr % 1
HB 7-10 gr % 0
HB < 7 gr % 0
* Malaria
Jml Ibu periksa darah Malaria RDT 1
Jml Ibu periksa darah Malaria Mikroskopis 0
Jml Ibu positif Malaria 0
Jml Ibu mandapat terapi Malaria Kina 0
ACT 0
Jml Ibu dapat kelambu 0
* TB
Jml Ibu diskrening TB 0
Jml Ibu diperiksa TB 0
Jml ibu Positif TB 0
Jml Ibu diterapi TB 0

Jml bumil diperiksa Protein 0

Jml bumil (+) Protein urine 0
Jml bumil diperiksa Bilirubin 0
Jml bumil (+) Bilirubinemia 0

Jml bumil diperiksa Sphilis 1

Jml bumil (+)Sphilis 0
 Jml bumil diterapi sphilis 0
* PPIA
Jml bumil mendapat konseling HIV 1
Jml bumil bersedia dites HIV 0
Jml bumil dites HIV 0
Jml bumil (+) HIV 0
Jml bumil mendapat terapi ARV 0

15 Tata Laksana Penanganan Kasus

Jml Bumil yang mendapat penanganan kasus 0

16 Temu Wicara/ Konseling

Jml Bumil mendapat konseling kehamilan 18
Jml Bumil mengikuti Kelas Ibu Hamil 0

17 Faktor Resiko
Jml Bumil dgn Faktor Resiko
* Umur ≤ 20 tahun 1
* Umur ≥ 35 tahun 2
* Paritas ≥ lebih dari 4 6
* Jarak kehamilan ≤ 2 tahun 4
* Riwayat keluarga menderita DM 0
* Riwayat Congenital / cacat bawaan : 0
* Riwayat keluarga menderita hypertensi 0
* Sedang/pernah menderita penyakit 0
1. TB 0
2. Malaria 0
* Riwayat Kehamilan dgn komplikasi (Buruk) :
- Keguguran berulang 0
- KET 0
-Mola Hidatidosa 0
- KPD 0
- Bayi dgn cacat kongenital 0
* Riwayat persalinan dengan komplikasi :
- SC 0
- Pertumbuhan janin terlambat. 0
- Janin besar. 0
* Kelainan letak dan posisi janin :
- Lintang / Oblique 0
- Sungsang. 0
* Ibu deteksi ibu hamil dengan resiko tinggi :
a. Oleh nakes. 9
b. Oleh masyarakat. 0
* Rujukan Kasus Resiko Tinggi Bumil (maternal) :
II.PERSALINAN
1 Jml Persalinan seluruhnya 3
2 Jml Persalinan oleh Nakes/didampingi oleh Nakes
* Dokter 0
* Bidan 3
3 Jml Perslinan oleh dukun Terlatih 0
4 Jml Persalinan oleh Dukun tidak terlatih 0
5 Jml Persalinan Normal : 3
6 Jml Persalinan dgn Tindakan : 0
* SC 0
* Bokong 0
* Partus Lama 0
* Vakum/Forceps 0
* Solutsio 0
*Retensio 0
* Manual Placenta 0
7 Abortus 0
IUFD 0
* 0
* 0
8 BULIN PMTCT
a.Mendapat konseling PMTCT 0
b.Melakukan test HIV 0
c.Serologis HIV 0
d.Mendapat ARV 0
Jml Ibu bersalin di RS rujukan ODHA 0
9 Jumlah Persalinan di Tempat
* RSU 0
* RS Swasta 0
* Puskesmas 1
* Polindes 0
* Pustu 0
* Rumah 2
III.NIFAS
1.*Nifas mendapat Vitamin A 1 (2 jam pertama PP ) 3
*Nifas mendapat Vitamin A 2 ( 24 jam PP ) 3
* Nifas dapat SF 3
2 Kujungan Nifas ( KNF )
- KNF I ( 0 - 7 hari ) 3
 - KNF II ( 8 - 28 hari ) 1
- KNF III ( 29 - 42 hari ) 0
3 Nifas PMTCT
a.Mendapat konseling PMTCT 0
b.Melakukan test HIV 0
c.Serologis HIV 0
d.Mendapat ARV 0
Kujungan Ibu Meneteki 3

1 Kunjungan Neonatus ( KN ) 3
2 Jml Kunj Neonatus I ( 6 jam lahir - 48 jam ) 3
3 Jml Kunj Neonatus II ( 3-7hr ) 1
4 Jml Kunj Neonatus III ( 8 hr -28 hr ) 0
5 Jml Neonatus Resiko Tinggi (RESTI)
* Asfiksia 0
* Trauma lahir 0
* BBLR ( ≤ 2.500 gr 0
* Infeksi 0
* Ikterus 0
* Tetanus Neonatorum 0
* sepsis 0
* Hypotermi 0
* Prematur 0

6 Neonatus PMTCT
* Test HIV 0
* Serologis HIV 0
* Mendapat ARV 0
* Dapat susu Formula 0
* Mendapat Cortimokzasol 0
7 Jml Kunjungan Neonatus Resiko Tinggi (RESTI) yang di rujuk :
V.ANAK BALITA
L/P
1 Jml Kunj Bayi 1 - 12 bulan 0/0 0/0
2 Jml Kunj Balita 1 - 2 tahun 0/0 0/0
3 Jml Kunj Balita 2 - 3 tahun 0/0 0/0
4 Jml Kunj Balita 3 - 4 tahun 0/0 0/0
5 Jml Kunj Balita 4 - 5 tahun 0/0 0/0
6 Jml Kunj Balita 5 - 6 tahun 0/0 0/0
7 IMD ( Inisiasi Menyusui Dini ) 0/0 0/0

8 ASI ESKLUSIF
AE 0 3/ 3
AE 1 0/0 0/0
AE 2 0/0 0/0
AE 3 0/0 0/0
AE 4 0/0 0/0
AE 5 0/0 0/0
AE 6 0/0 0/0
8 Juml balita yang mendapat buku KIA 0/0
9 Juml balita yang Berkunjung ke Puskesmas 0
10 Jml balita yang mendapat pelayanan MTBS 0
11 Jml kasus kekerasan terhadap anak : 0
* Kekerasan Fisik 0
* kekerasan sexual 0
* Kekerasan
Jml Emosional
balita dan anak prasekolah (0-6 thn) yg mendapat Stimulasi Dini 0
12 Intervensi 0
Deteksi Tumbuh Kembang ( SDIDTK ) 0
13 Jml sekolah dasar yang melakukan penjaringan kesehatan. 0
VI.KEMATIAN
1 Jumlah bayi Lahir hidup Kemudian Meninggal : 0
Jml bayi lahir mati 0
a.Umur 0-7 hari ,penyebab :
1.BBLR 0
2.Asfiksia 0
3.Infeksi 0
4. Masalah Laktasi 0
5. Tetanus 0
6. Lain-lain.... 0

b.Umur 8 - 28 hari,penyebab :
1.BBLR 0
2.Asfiksia 0
3.Infeksi 0
4. Masalah Laktasi 0
5. Tetanus 0
6. Lain-lain.... 0
c.Umur 29 - 11 bulan, Penyebab :
1. Pneumonia 0
2. Diare 0
3. Campak 0
4. Lain-lain 0
d.Jml Kematian anak umur 12 - 59 bulan :
 1. Diare 0
2. Pneumoni 0
3. Campak 0
4……….. 0

2 Bayi Meninggal di :
* Rumah 0
* Pustu/Polindes 0
* Puskesmas 0
* RSU 0

3 Kematian MATERNAL dilaporkan 0

( Bumil, Bulin, Bufas ), Penyebab :
a. Partus Lama 0
b. Perdarahan 0
c. Pre Eklamsi / Eklamsia 0
d. Keracunan Kehamilan 0
e. Infeksi Nifas 0
f. Lain-lain 0

VII.DUKUN
1 Jml Dukun Bayi terlatih / sedang dilatih 0
2 Jml Dukun Bayi aktif menolong persalinan 2
3 Jml Dukun Bayi yang punya KIT 0
4 Jml Dukun Bayi yang sedang di bina 0
VIII.TAMAN KANAK-KANAK (TK)
1 Jml TK yang dibina 0
2 Jml kunjungan Puskesmas ke TK 0

IX.KELUARGA BERENCANA ( KB )
1 IUD 0
2 Suntik 10
3 Pil 1
4 Inplant (Susuk) 0
5 Kondom 0
6 MOW 0
7 MOP 0
8 Efek samping dan komplikasi
* IUD 0
* Suntik 0
* Pil 0
* Inplant 0
* Jml Kegagalan komplikasi 0
* Jml Kasus Inferil 0
X.IMUNISASI
L/P
1 HB 0 0 0
2 BCG 0 0
3 DPT 1 0 0
4 DPT 2 0 0
5 DPT 3 0 0
6 Polio 1 0 0
7 Polio 2 0 0
8 Polio 3 0 0
9 Polio 4 0 0
10 Campak 0 0
11 HB 1 0 0
12 HB 2 0 0
13 HB 3 0 0

Mengetahui Kambala, 05 Januari 2018

Kepala Puskesmas Kambala Yang Membuat Laporan

Yonas Korain, AMK Sitti Chadijah Aziz, Amd Keb

NIP. 19660104 198703 1005 NIP. 19930508 201705 2 001
KET
anuari 2018
at Laporan

Aziz, Amd Keb

201705 2 001
KOHORT ANTE NATAL CARE Lembar KIA - 4
PUSKESMAS PROPINSI : Papua Barat DESA : Kambala
ALAMAT KABUPATEN : Kaimana BIDAN : Sitti C.Aziz,Nurhayati S.,Ellin H,Purwaningsih H
TELP/FAX KECAMATAN : Buruway BULAN : Desember TAHUN 2017
Risiko
Register Pemeriksaan Integrasi Program
Terde Kegiatan Rujukan
Pelayana
Laboratorium teksi Komplikasi***
Ibu Bayi n PMTCT PMDK TB Fasilitas Keshatan***

Status Imunisaisi TT2)

Keadaan Pulang (H/M)

Oleh*

Keadaan Tiba (H/M)

**

Refleks Patella (+/-)

Konseling*
Jumlah Janin (T/G)

Catat di buku KIA*

Tinggi Badan (cm)

ARV Profifalksis**
Pretein Urin (+/-)
Status Gizi (M/N)

Thalasemia (+/-)
Gula Darah (+/-)
Usia Kehamilan

Kepala thd PAP

Berinsektisida*
Fe (tab/botol)

Serologi (+/-)
DJJ (x/menit)

Malaria (+/-)
Jamkesmas*

Trimester ke

HBsAg (+/-)
TD (mmHg)

Presentasi1)

Perdarahan
Injeksi TT*

Puskesmas
Sifilis (+/-)

Non Nakes
Hb (gr/dl)
LILA (cm)

RSIA/RSB
TFU (cm)

Kelambu
TB (+/-)

Lain-lain

Lain-lain
TBJ (gr)

Abortus
BB (kg)

(M/BM)

Obat**

Obat**

Infeksi
Nakes
Anamnes

VCT*
umur

HDK

KPD
Tanggal Alamat Nama Ibu

RB

RS
is

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 ###
### 14 15###
###
###19###
###22 23 24###
###
###
###29###
###
###
###
###
###
###
###38###
###
###
###
###
###
###
######
###
###
###
###
###
13/12/2017 Kambala Ny. Syara/ Tn. Jubil 37 th √ 24 mg II G5P4A0 63 148 180/110 21 cm 26 N + 142 BM T KP √ √ 4 √
8/12/2017 Kambala Ny.Marifat/Tn.Basra 24 th √ 32-33 mg III G2P1A0 53 145 100/90 28 cm 27 N + 144 BM T KP √ √ 5 √
12/12/2017 Kambala Ny.Ririn/Tn.Vikram 29 thn √ 18 mg II G5P3A1 46 150 100/70 Ball 22,5 K + √ √ 3 √
23/12/2017 Kambala Ny.Fatmawati/ Tn.Riswan 25th √ 10-11 mg I G4P2A1 51 158 100/70 Ball 24,5 N + √ √ 1 √
11/12/2017 Kambala Ny.Nuriyati/Tn. Hairudin 22th √ 21-22 mg II G3P1A1 62 150 100/70 Ball 30 N + √ √ 3 7,7 - - - √
12/12/2017 Kambala Ny. Radia/ Tn.samsudin 27th √ 22 mg II G3P2a0 44 160 100/70 20 cm 23,5 N + 156 BM T KP √ √ 2 √ K2
22/12/2017 Kambala Ny. Kabatia/Tn.samun 20th √ 14-15 mg II G3P2A0 50 157 120/80 Ball 24 N + √ √ 2 √ K2
25/12/2017 Edor Ny.Bida Suban 32 th √ 20-21 mg II G7P5A1 70 155 120/70 26 cm 27 N + 154 BM T KP √ √ 2 8 √ K2
25/12/2017 Edor Ny.Nurwahida 26 th √ 24 mg II G5P4A0 50 148 100/70 21 cm 22 K + 155 BM T L √ √ 4 5 √
25/12/2017 Edor Ny.Rosmina 28 th √ 25-26 mg II G2P1A0 75 153 100/70 26 cm 26 N + 153 BM T KP √ √ 4 12 √
25/12/2017 Edor Ny.Hajija.K 40 thn √ 20 mg II G4P3A0 57 153 100/70 18 cm 24 N + 150 BM T KP √ √ 3 8 √
5/12/2017 Nusaulan Ny.Hamsa/Tn.Hamid 40 thn √ 20 mg II G9P7A1 53 153 110/70 18 cm 30 N + ball √ √ 1 12 √ K1 Kontak
5/12/2017 Nusaulan Ny.Maryati/Tn.Abdula 25 thn √ 25-26 mg II G5P4A0 47 155,2 100/70 22 cm 23 K + 150 BM T KP √ √ 2 6 √

Mengetahui Kambala, 05 Januari 2018

Kepala Puskesmas Kambala Yang Membuat Laporan

Yonas Korain, AMK Sitti Chadijah Aziz,Amd.Keb

NIP : 19660104 198703 1 005 NIP.199310508 201705 2 001
KOHORT ANTE NATAL CARE Lembar KIA - 4

P
Pemeriksaan Terde
Pelayana MIntegrasi Program Kegiatan Rujukan
Register Laboratorium teksi Komplikasi***
Ibu Bayi n T PMDK TB Fasilitas Keshatan***

Status Imunisaisi TT2)

Keadaan Pulang (H/M)

Oleh*

Keadaan Tiba (H/M)

C

Refleks Patella (+/-)

Jumlah Janin (T/G)

Catat di buku KIA*

T

Tinggi Badan (cm)

Konseling*

ARV Profifalksis**
Pretein Urin (+/-)
Status Gizi (M/N)

Thalasemia (+/-)
Gula Darah (+/-)
Usia Kehamilan

Kepala thd PAP

Berinsektisida*
Fe (tab/botol)

Serologi (+/-)
DJJ (x/menit)

Malaria (+/-)
Jamkesmas*

Trimester ke

HBsAg (+/-)
TD (mmHg)

Presentasi1)

Perdarahan
Injeksi TT*

Puskesmas
Sifilis (+/-)

Non Nakes
Hb (gr/dl)
LILA (cm)

RSIA/RSB
TFU (cm)

Kelambu
TB (+/-)

Lain-lain

Lain-lain
TBJ (gr)

Abortus
BB (kg)

(M/BM)

Obat**

Obat**

Infeksi
Nakes
Anamnes

umur

VCT*

HDK

KPD
Tanggal Alamat Nama Ibu

RB

RS
is

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 ###
### 14 15###
###
###19###
###22 23 24###
###
###
###29###
###
###
###
###
###
###
###38###
###
###
###
###
###
###
######
###
###
###
###
###
5/12/2017 Nusaulan Ny.Esa/Tn. Rahim 28 thn √ 22-23 mg II G2P1A0 55 151,6 110/70 19 cm 28 N + 153 BM T KP √ √ 3 √
5/12/2017 Nusaulan Ny.Waira/Tn.Rudi 23 thn √ 12 mg I G3P2A0 47 153,6 130/70 ball 25,5 N + ball √ √ 2 5 √
5/12/2017 Nusaulan Ny.Nursam/Tn.Albana 19 thn √ 26-27 mg II G4P3A0 45 150 120/80 23 cm 23 K + 150 BN T KP √ √ 2 5 √ K2
5/12/2017 Nusaulan Ny.Nona/Tn.Komeng 28 thn √ 30-31 III G5P4A0 72 155,1 130/70 27 cm 31 N + 152 BM T KP √ √ 2 √
5/12/2017 Nusaulan Ny.Uda/Tn.hanway 20 thn √ 20 mg II G3P2A0 42 158 120/70 18 cm 20 K + Ball √ √ 2 7 √
KOHORT P E R S A L I N A N I B U Lembar KIA - 5

PUSKESMAS : KAMBALA PROPINSI : Papua Barat DESA : Kambala

ALAMAT : KAMP. KAMBALA KABUPATEN : Kaimana BIDAN : Sitti.C.A,Nurhayati S,Ellin H.J.Purwaningsih H,Ria Anggelina

KECAMATAN : Buruway BULAN : Desember Tahun: 2017

Waktu Persalinan Pelayanan Integrasi Kegiatan Rujukan

Manajemen Aktif Kala
Persalinan Keadaan Program Komplikasi*
III** Fasilitas Kead
Kala I Aktif Kala II Bayi Lahir Plasenta Lahir IMD* ***
N

Catat di Buku KIA**

Kesehatan aan

Menggunakan
o

Partograf**
NO Nama Ibu

Obat Anti Malaria

Injeksi Oksitosin

Peregangan Tali
Cara Persalinan
Berat Bayi Lahir

Masase Fundus
Usia Kehamilan
IB

Pulang (H/M)
Obat Anti TB
Presentasi1)

Puskesmas
Usia HPHT

R. Bersalin
Penolong3)

Bayi (H/M)

Tiba (H/M)
RSIA/RSB
ARV Prof.
Ibu (H/M)
U

Tempat2)

Lain-lain

Lain-lain
Tanggal

Tanggal

Tanggal

Distosia
< 1 jam
> 1 jam
Tanggl

Infeksi
Pusat

Uteri

HDK
PPP
Jam

Jam

Jam

Jam

RS
Alamat

1 2 3 5 6 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 ######### 23 ### 25 ###### 28 29 30 ############

1 Ny.Suhaini 12/12/2017 05.00 WIT 12/12/2017 10.38 WIT 12/12/2017 10.38 WIT 12/12/2017 10.48 WIT 35-36 mg 36 mg PK 2.200 gram N 4 Kambala 3 √ √ √ √ √ √ √ H H JK : L

2 Ny.Mapun 15/12/2017 11.00 WIT 17/12/2017 15.00 WIT 17/12/2017 15.00 WIT 17/12/2017 15. 10WIT 40 mg 41 mg PK 3.200 gram N 1 Adijaya 3 x √ √ √ √ x √ H H JK : L

3 Ny. Rahmi 17/12/2017 12.00 WIT 18/12/2017 07.00 WIT 18/12/2017 07.00 WIT 18/12/2017 07. 15 WIT 40 mg 41 mg BK 3.400 gram N 1 Adijaya 3 x √ √ √ √ √ x H H JK : L

1) PRESENTASI : 2) TEMPAT PERSALINAN : 3) PENOLONG : *: ** : *** :

BK : Belakang Kepala KK : Kaki 1. Rumah 4. Puskesmas 7. RS 1. Keluarg 4. Dr. Umum 7. Tidak ada Ditulis nama obat
Tulis √ jika Tulis √ pada salah
PK : Puncak Kepala LLO : Letak Lintang/Obligue 2. Poskesdes 5. RB 8. RS ODHA 2. Dukun 5. Dr. Spesialis ya/dilakukan satu kolom Obat TB :
DH : Dahi MK : Muka 3. Pustu 6. RSIA 9. Lain-lain 3. Bidan 6. Lain-lain R : Rifampi Z :Pyrznmd

BG : Bokong Tulis X bila tidak H : INH E : Ethmbtol

Kambala, 05 Januari 2018

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kambala Yang Membuat Laporan

Yonas Korain, AMK Sitti Chadijah Aziz,Amd. Keb

NIP. 19660104 198703 1005 NIP.19930805 201705 2 001
PEMERIKSAAN IBU NIFAS Lembar KIA - 6
PUSKESMAS : Kambala PROPINSI : Papua Barat DESA : Kambala
ALAMAT : Kampung Kambala KABUPATEN : Kaimana BIDAN : Sitti C.A,Nurhayati,Ellin H.J,Purwaningsih,Ria Anggelina
TELP/FAX : KECAMATAN : Buruway BULAN : Desember TAHUN : 2017

Registrasi Tanda Vital Pelayanan Integrasi Program Pelayanan KB Komplikasi** Dirujuk Ke** Keadaan

Pemeriksaan CD4

Obat Anti TB**

Fe (tab/botol)
Catat di Buku

Pulang (H/M)
Foto Thorax*

Pelaksanaan
TD (mmHg)
NO. Alamat

Puskesmas

Tiba (H/M)
Vit. A Ibu*

R. Bersalin

RSIA/RSB
Malaria**
Obat Anti
(kopi/ml)

Lain-lain

Lain-lain
No. Tanggal Periksa Nama Ibu Ket

Suhu ©

Perencanaan

Infeksi
Waktu
IBU Dusun/Desa

KIA*

HDK
PPP
Tgl. Persalinan Hr ke KF1)

RS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 12 13 14 15 16 17 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 12/12/2017 Ny.Suhaini Kambala 12/12/2017 1 KF1 100/80 36,8 + + refleks isapan bayi +
2 17/12/2017 Ny.Suhaini Kambala 12/12/2017 5 KF2 110/70 36,8 +
3 17/12/2017 Ny.Mafun Adijaya 17/12/2017 1 KF1 120/80 37 + + +
4 18/12/2017 Ny. Rahmi Adijaya 18/12/2017 1 KF1 110/80 36 + + +

1) KF : 2) : Metode KB *: ** : *** : Obat TB :

KF-1 : 6 jam - 3 hari 1. Pil Kondom Tulis √ jika ya/dilakukan Tulis √ pada salah satu kolom Tulis nama obat yang diberikan R :Rifampisin
KF-2 : 8 hari - 14 hari 2. Suntik MOW Tulis X bila tidak H : INH
KF-3 : 35 hari - 42 hari 3. Implant MOP Z : Pyrazynamid
4. IUD Cara Lain E : Ethambutol

Mengetahui Kambala, 05 Januari 2018

Kepala Puskesmas Kambala Yang Membuat Laporan

Yonas Korain, AMK Sitti Chadijah Aziz, Amd. Keb

NIP. 19660104 198703 1005 NIP. 19930508 201705 2001
Laporan

Amd. Keb
1705 2001
REGISTER ANTENATAL

PUSKESMAS : KAMBALA BULAN : Desember 2017

Fe TT PMTCT Malaria TB Sphilis Deteksi Kegiatan Rujukan

Kepemilikan Buku Protein Gula Faktor
K1 K4 Anemia KEK Komplikasi Keadaan
KIA Urine Darah Resiko/Ko

Kelambu Berinsektisida
Fe 1 Fe 3 STATUS TT Lab Lab Lab Lab Fasilitas Kesehatan Keadaan Pulang
mplikasi Tiba

ARV Profilaksis

Diberikan Obat

Diberikan Obat
Diberikan obat

Diperiksa Sputum
Injeksi TT
> 140 gr/dl (+)
PKM/PUSTU Sasaran Bumil

Perdarahan

Puskesmas
Serologis +

Non nakes

RSIA/RSB

Meninggal

Meninggal
Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa
Malaria +
VCT

Sphilis +

Lain-lain
Abortus

lain-lain
Anemia
Absolut

Absolut

Absolut

Absolut

Absolut

Infeksi
Nakes
BTA +

Hidup

Hidup
HDK

KPD
⁺

KEK

RB

RS
% % % % % T0 T1 T2 T3 T4 T5

KAMBALA 7 7 0 0 1 1 7 1 0 0 1 2 1 0 1 0 1 0 7

EDOR 4 4 0 0 4 3 4 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 4

NUSAULAN 7 7 1 0 5 5 7 3 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 7

JUMLAH 18 18 1 0 10 9 18 5 0 0 2 4 ### 1 0 1 0 1 0 18

Mengetahui Kambala, 05 Januari 2018

Kepala Puskesmas Kambala Yang Membuat Laporan

YONAS KORAIN, AMK Sitti Chadijah Aziz, Amd Keb

NIP. 19660104 198703 1 005 NIP. 19930508 201705 2001
REGISTER PERSALINAN

Puskesmas : Kambala Bulan : Desember 2017

Kegiatan Rujukan Kemitraan

Tempat Usia Manajemen Pelayanan Keadaan Intregasi Program
Pn Cara Persalinan Presentasi Penolong Komplikasi Keadaan Bidan-
Persalinan Kehamilan Aktif Kala III Fasilitas Kesehatan
IMD Ibu Bayi PMTCT Malaria TB Tiba Pulang Dukun

Menggunakan Partograf

Kelambu Berinsektisida
Peregangan Tali Pusat

Catat Di Buku KIA

Masase Fundus Uteri
Belakang Kepala

Injeksi Oksitosin
Sasaran

ARV Profilaksis
Puncak Kepala

>= 36 Minggu
Desa/ Kelurahan

Non Fasilitas

< 36 Minggu

Anti Malaria

Puskesmas
R. Bersalin
Bulin

Meninggal

Meninggal

RSIA/RSB

Meninggal

Meninggal
Malaria +

Lain-lain

Lain-lain

Bermitra
Perawat

Fasilitas
Forceps

< 1 Jam

> 1 Jam

Distosia
Bokong
Absolut

Lintang
Normal

Anti TB
Vacum

Dokter

Dukun

Infeksi

Dukun
SpOG

Hidup

Hidup

Hidup

Hidup
Bidan

HIV +
Muka

Lain2

TB +

HDK
Dahi

PPP
Kaki
SC

RS
%

KAMBALA 1 1 1 1 1 1 1 √ √ √ √ √ √ √ 1 1

ADIJAYA 2 2 2 1 1 2 2 2 x √ √ √ √ √ √ 2 2

JUMLAH 3 3 3 2 `1 3 1 2 3 3 3

Mengetahui, Kambala, 05 Januari 2018

Kepala Puskesmas Kambala Yang Membuat Laporan

YONAS KORAIN, AMK Sitti Chadijah Aziz, Amd Keb

NIP. 19660104 198703 1 005 NIP. 19930508 201705 2 001
REGISTER IBU NIFAS
PUSKESMAS : KAMBALA BULAN : Desember 2017

KF Integrasi Program
Keadaan
Pelayanan TB Pelayanan KB Komplikasi Dirujuk Ke
KF 1 KF 2 KF 3 PMCT Malaria
Foto Thorax Tiba Pulang

Kelambu Berinsektisida
Pemeriksaan CD4
Catat di Buku KIA

Obat Anti TB
Anti Malaria

Puskesmas
Desa/Kelurahan

R. Bersalin

RSIA/RSB

Meninggal

Meninggal
Diperiksa
Malaria +
Vit A Ibu

Lain-lain

Lain-lain
Kondom
Absolut

Absolut

Absolut

Infeksi
Suntik

Hidup

Hidup
MOW
MOP
TB +

HDK
MAL

PPP
IUD
PIL

RS
%

%
KAMBALA 1 1 0 1 1 H H

ADIJAYA 2 0 0 2 2 H H

JUMLAH 3 3 1 7 3

Mengetahui, Kambala, 05 Januari 2018

Kepala Puskesmas Kambala Yang Membuat Laporan

YONAS KORAIN, AMK Sitti Chadijah Aziz, Amd Keb

NIP. 19660104 198703 1 005 NIP. 19930508 201705 2 001
LAPORAN KEMATIAN IBU Lembar KIA-9

PUSKESMA : Kambala PROPINSI : Papua Barat DESA : Kambala

ALAMAT : Kampung Kambala KABUPATEN : Kaimana BIDAN : Sitti C.A,Purwaningsih,Nurhayati,Ellin H.J

TELP/FAX : KECAMATAN : Buruway BULAN : Desember TAHUN : 2017

Pemeriksaan Kematian +
Persalinan dimulai (Kala
Hamil <20 Tempat Kematian
Hamil > 20 I Aktif)

KETERANGAN
mg Persalinan Saat Nifas
Minggu

Umur (Thn/bl)
(Abortus)
No.
No Nama Lengkap Nama Suami
Ibu

Serviks (cm)
Pembukaan
Tanggal Jam

Perdarahan

Perdarahan

Perdarahan
>6 minggu

Puskesmas

RS Odha
Lain-lain

Lain-lain

Lain-lian

Polindes
Spontan

Tanggal
Distosia
Buatan

Rumah
Infeksi

Infeksi

Infeksi

Pustu
Jalan

RSIA
HDK

HDK

HDK

RSU
Jam

RB
1 2 3 6 7 8 9 10###12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
Tidak Ada Kematian Ibu

Mengetahui, Kambala, 05 Januari 2018

Kepala Puskesmas Kambala Yang Membuat Laporan

Yonas Korain, AMK Sitti Chadijah Aziz, Amd Keb

NIP. 19660104 198703 1 005 NIP 19930508 201705 2001
LAPORAN KEMATIAN BAYI

Pemeriksaan
Tempat Kematian Penyebab Kematian

KETERANGAN
Kelahiran Kematian
No.
No Nama Bayi Nama Ibu/Ayah

> 1 Minggu

Hematologi
Bayi

Pneumonia
Puskesmas
<1 Minggu

Hipotermia
pemberian
> 1 Tahun

Gangguan
> 1 Bulan

RS Odha

Kelainan

Kelainan

Lain-lain
Polindes

Masalah
Tetanus

Saluran
Asfiksia
Rumah

Infeksi

Syaraf
Cerna
Pustu

Diare
BBLR
Jalan

RSIA

RSU

ASI
Tanggal Jam Tanggal

RB
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

Tidak Ada Kematian Bayi

Mengetahui Kambala, 05 Januari 2018

Kepala Puskesmas Kambala Yang Membuat Laporan

Yonas Korain, AMK Sitti Chadijah Aziz,Amd Keb

NIP. 19660104 198703 1 005 NIP. 19930508 201705 2 001