3 Ba Pemeriksaan & Penyerahan Hasil Kerinci Revisi

PEMERINTAH KOTA SURAKARTA
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG

Jl. Jend. Urip Sumoharjo Mo. 92 Surakarta Telp. (0271) 657650, 636365
SURAKARTA Kode Pos 57128
BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor : 79/BAST/SDA/XI/20172017
Dasar : 1. Surat Perjanjian Jasa Konsultansi (Kontrak) Nomor :

43.1/K.SDA/PENGAWAS/VII/2017 tanggal 24 Juli 2017 tentang Surat
Perjanjian Jasa Konsulatansi (Kontrak) Pekerjaan Jasa Konsultan
Pengawasan Teknik Pekerjaan Normalisasi Saluran Jl. Kerinci - Sugiyono
Kali Nayu Dan Saluran Sekitar Unisri Kota Surakarta Dinas Pekerjaan
Umum Dan Penataan Ruang Kota Surakarta Tahun Anggaran 2017;
2 Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor :
44.1/SPMK/SDA/PENGAWAS/VII/2017, Tanggal 24 Juli 2017 tentang
Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) untuk Pekerjaan Jasa Konsultan
Pengawasan Teknik Pekerjaan Normalisasi Saluran Jl. Kerinci - Sugiyono
Kali Nayu Dan Saluran Sekitar Unisri Kota Surakarta Dinas Pekerjaan
Umum Dan Penataan Ruang Kota Surakarta Tahun Anggaran 2017;
3. Berita Acara Nomor : 71.1/BAST/SDA/XI/2017 tanggal 14 Nopember
2017 tentang Berita Acara Serah Terima Pekerjaan oleh Panitia Pemeriksa
Hasil Pekerjaan (PPHP) kepada Pejabat Pembuat Komitmen (PPK).
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Ir. ARIF NURHADI, MM.
NIP : 19657618 199203 1 010
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Pekerjaan Jasa Konsultan Pengawasan
Teknik Pekerjaan Normalisasi Saluran Jl. Kerinci - Sugiyono Kali Nayu
Dan Saluran Sekitar Unisri Kota Surakarta Dinas Pekerjaan Umum Dan
Penataan Ruang Kota Surakarta Tahun Anggaran 2017, Berdasarkan Surat
keputusan Kepala Dinas Pekerjaan Umum Nomor 050/2-904-3 tanggal 18
September 2017 tentang Penunjukan Pejabat Pembuat Komitmen pada
Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang Kota Surakarta dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan
Ruang Kota Surakarta, dalam hal ini bertindak di dalam jabatan tersebut
dan selanjutnya disebut PIHAK KESATU
Menyerahkan kepada :
Nama : Ir. ENDAH SITARESMI SURYANDARI
NIP : 19610924 198810 2 001
Jabatan : Kepala Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang Kota Surakarta
selaku Pengguna Anggaran Pekerjaan Jasa Konsultan Pengawasan Teknik
Normalisasi Saluran Jl. Kerinci - Sugiyono Kali Nayu Dan Saluran Sekitar
Unisri Kota Surakarta , Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang
Kota Surakarta Kegiatan Pembangunan Saluran Drainase/Gorong-Gorong
Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang Kota Surakarta Tahun
Anggaran 2017, yang Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA Hasil Pekerjaan sebagai berikut :
Nama Pekerjaan : Jasa Konsultan Pengawasan Teknik Pekerjaan Normalisasi
Saluran Jl. Kerinci - Sugiyono Kali Nayu Dan Saluran Sekitar
Unisri Kota Surakarta
Nomor / Tanggal Kontrak : 43.1/K.SDA/PENGAWAS/VII/2017 tanggal 24 Juli 2017
Nomor / Tanggal SPMK : 44.1/SPMK/SDA/PENGAWAS/VII/2017,Tanggal 24 Juli 2017
Nilai Kontrak : Rp. 48.576.000,-
(Empat Puluh Delapan Juta Lima Ratus Tujuh Puluh Enam
Ribu Rupiah)
Sumber Dana : APBD Kota Surakarta Tahun 2017
Pelaksana : CV. GUNUNG GIRI
Dokumen yang diserahkan :
1. Dokumen Kontrak : 5 buku
2. Dokumen Hasil Pekerjaan : 5 buku
Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Jasa Konsultan Pengawasan Teknik Normalisasi
Saluran Jl. Kerinci - Sugiyono Kali Nayu Dan Saluran Sekitar Unisri Dinas Pekerjaan Umum Dan
Penataan Ruang Kota Surakarta Tahun Anggaran 2017 ini agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di : Surakarta
Pada tanggal : 14 Nopember 2017
PENYEDIA JASA PIHAK KESATU

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
CV. GUNUNG GIRI
Pengawasan Teknik Normalisasi Saluran Jl.
Kerinci - Sugiyono Kali Nayu Dan Saluran
Sekitar Unisri
Ir. ARIF NURHADI, MM.

RICO ERWINDANA, ST NIP. 19657618 199203 1 010
Direktur
TANDA TERIMA PENYERAHAN DOKUMEN
Pekerjaan : Jasa Konsultan Pengawasan Teknik Normalisasi Saluran Jl. Kerinci -

Sugiyono Kali Nayu Dan Saluran Sekitar Unisri Dinas Pekerjaan Umum
Dan Penataan Ruang Kota Surakarta Tahun Anggaran 2017
Berupa : Dokumen Hasil Pekerjaan berupa:

Surakarta, 14 Nopember 2017

Diterima Yang menyerahkan,
PEJABAT PELAKSANA TEKNIK KEGIATAN
(PPTK) CV. GUNUNG GIRI
Pekerjaan Jasa Pengawasan Teknik Normalisasi
Saluran Jl. Kerinci - Sugiyono Kali Nayu Dan
Saluran Sekitar Unisri Dinas Pekerjaan Umum
Dan Penataan Ruang
Kota Surakarta Tahun Anggaran 2017
SIHONO, ST. MT RICO ERWINDANA, ST

NIP. 19721125 199803 1 014 Direktur
PEKERJAAN JASA KONSULTAN PENGAWASAN BERITA ACARA
TEKNIK PEKERJAAN NORMALISASI SALURAN SERAH TERIMA
JL. KERINCI - SUGIYONO KALI NAYU DAN
SALURAN SEKITAR UNISRI No : 71.1/BAST/SDA/XI/2017/
KOTA SURAKARTA TAHUN ANGGARAN 2017 Tanggal : 14 Nopember 2017
Pada hari ini Selasa tanggal Empat Belas bulan Nopember tahun Dua ribu tujuh belas, (14 – 11 –
2017), yang bertanda tangan dibawah ini :
NO NAMA UNSUR JABATAN

1 WIDODO, ST Dinas Pekerjaan Umum Ketua Panitia Penerima
Dan Penataan Ruang Kota Hasil Pekerjaan (PPHP)
Surakarta
2 PURNO SUBERKAH Dinas Pekerjaan Umum Sekretaris Panitia Penerima
Surakarta
3 SRI WALUYO Dinas Pekerjaan Umum Anggota Panitia Penerima
Surakarta
Berdasarkan kepada:
1. Surat keputusan Kepala Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang Kota Surakarta selaku
Kuasa Pengguna Anggaran Nomor : 050/27.4 tanggal 05 Januari 2017, tentang Pembentukan
Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP) pada Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang Kota
Surakarta Tahun Anggaran 2017;
2. Berita Acara Pemeriksaan dalam rangka Serah Terima Hasil Pekerjaan Jasa Konsultan Dinas
Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang Kota Surakarta Nomor : 79/BAST/SDA/XI/2017 tanggal
14 Nopember 2017
3. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan dari Penyedia Jasa kepada Panitia Penerima Hasil Pekerjaan
Jasa Konsultan Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang Kota Surakarta Nomor :
71.1/BAST/SDA/XI/2017, tanggal 14 Nopember 2017
Selaku Panita Pemeriksa Hasil Pekerjaan dalam hal ini bertindak didalam jabatan tersebut dan
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
Nama : Ir. ARIF NURHADI, MM.

NIP : 19657618 199203 1 010
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Pekerjaan Jasa Konsultan Dinas Pekerjaan
Umum Dan Penataan Ruang Kota Surakarta Kegiatan Pembangunan
Saluran Drainase/Gorong-Gorong Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan
Ruang Kota Surakarta Tahun Anggaran 2017, Berdasarkan Surat keputusan
Kepala Dinas Pekerjaan Umum Nomor 050/2.904.3 tanggal 18 September
2017 tentang Penunjukan Pejabat Komitmen pada Dinas Pekerjaan Umum
Dan Penataan Ruang Kota Surakarta dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang Kota Surakarta, dalam
hal ini bertindak di dalam jabatan tersebut dan selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.
PIHAK PERTAMA menyerahkan Hasil Pekerjaan kepada PIHAK KEDUA yaitu :

Nama Pekerjaan : Jasa Konsultan Pengawasan Teknik Normalisasi Saluran Jl.
Kerinci - Sugiyono Kali Nayu Dan Saluran Sekitar Unisri
Nomor / Tanggal Kontrak : 43.1/K.SDA/PENGAWAS/VII/2017 tanggal 24 Juli 2017
Nomor / Tanggal SPMK : 44.1/SPMK/SDA/PENGAWAS/VII/2017, Tanggal 24 Juli
2017
Ribu Rupiah)
Saluran Jl. Kerinci - Sugiyono Kali Nayu Dan Saluran Sekitar Unisri Kota Surakarta, ini dibuat untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA PANITIA PEMERIKSA PEKERJAAN:

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN NAMA TANDA TANGAN
Pekerjaan Jasa Konsultan Pengawasan 1 WIDODO, ST ............................
Teknik Normalisasi Saluran Jl. Kerinci
- Sugiyono Kali Nayu Dan Saluran
Sekitar Unisri Kota Surakarta 2 PURNO SUBERKAH ............................
3 SRI WALUYO ............................
Ir. ARIF NURHADI, MM.

NIP. 19657618 199203 1 010
FAKTUR PENGIRIMAN BARANG

Pekerjaan : Pekerjaan Jasa Konsultan Pengawasan Teknik Normalisasi Saluran Jl.
Kegiatan : Pembangunan Saluran Drainase/Gorong-Gorong
No. DPPA-SKPD : 1.03.01.01.16.03.5.2 Tanggal 31 Desember 2016
Kode Rek : 5.2.3.67.03
Pada hari Selasa tanggal Empat Belas bulan Nopember tahun Dua ribu Tujuh belas (14 – 11 – 2017),
telah dikirim Dokumen Hasil Pekerjaan Jasa Konsultan Pengawasan Teknik Normalisasi Saluran Jl.
Kerinci - Sugiyono Kali Nayu Dan Saluran Sekitar Unisri :

PIHAK KEDUA Pengirim,
PEJABAT PELAKSANA TEKNIK
KEGIATAN (PPTK) CV. GUNUNG GIRI
Pekerjaan Jasa Konsultan Pengawasan Teknik
Normalisasi Saluran Jl. Kerinci - Sugiyono Kali
Nayu Dan Saluran Sekitar Unisri

NIP. 19721125 199803 1 014 Direktur
PEKERJAAN JASA KONSULTAN PENGAWASAN BERITA ACARA SERAH TERIMA

TEKNIK PEKERJAAN NORMALISASI SALURAN dari Penyedia Jasa ke PPHP
JL. KERINCI - SUGIYONO KALI NAYU DAN
No : 71.2/BAST/SDA/XI/2017
SALURAN SEKITAR UNISRI
Tanggal : 14 Nopember 2017
KOTA SURAKARTA TAHUN ANGGARAN 2017
Pada hari ini Selasa tanggal Empat Belas bulan Nopember tahun Dua ribu tujuh belas (14 – 11 –
2017), yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama : RICO ERWINDANA, ST
Jabatan : Direktur CV. GUNUNG GIRI
Alamat : Perum Wonocrysan Regency C-11, Wonorejo Kec. Gondangrejo, Kab.
Karanganyar
Dalam hal ini bertindak di dalam jabatan tersebut dan oleh karena itu bertindak untuk dan atas
nama CV. GUNUNG GIRI Berdasarkan Akte Pendirian yang dibuat oleh AFIFAH. SH No. 10
Tanggal 10 Januari kemudian diubah Akte Perubahan Terakhir yang dibuat oleh AFIFAH, SH
No. 07 Tanggal 13 Desember 2016, Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP): 71.968.81-528.000,
selanjutnya disebut : PIHAK KESATU.
II. Tim PPHP:

Surakarta
Surakarta
Surakarta
Berdasarkan Surat keputusan Kepala Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang Kota
Surakarta selaku Kuasa Pengguna Anggaran Nomor : 050/27.4 tanggal 5 Januari 2017, tentang
Pembentukan Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP) pada Dinas Pekerjaan Umum Kota
Surakarta Tahun Anggaran 2017, yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA menyerahkan Hasil Pekerjaan kepada PIHAK KEDUA yaitu :

Nomor / Tanggal Kontrak : 43.1/K.SDA/PENGAWAS/VII/2017
Nomor / Tanggal SPMK : 44.1/SPMK/SDA/PENGAWAS/VII/2017
Ribu Rupiah)


PIHAK KEDUA Pengirim,
PEJABAT PELAKSANA TEKNIK
KEGIATAN (PPTK) CV. GUNUNG GIRI
Pekerjaan Jasa Konsultan Pengawasan Teknik
Normalisasi Saluran Jl. Kerinci - Sugiyono Kali
Nayu Dan Saluran Sekitar Unisri

NIP. 19721125 199803 1 014 Direktur
Saluran Jl. Kerinci - Sugiyono Kali Nayu Dan Saluran Sekitar Unisri, ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
PANITIA PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN (PPHP):
PENYEDIA JASA
NAMA TANDA TANGAN
CV. GUNUNG GIRI
1 WIDODO, ST ............................
2 PURNO SUBERKAH ............................
3 SRI WALUYO ............................

RICO ERWINDANA, ST
Direktur
DAFTAR PEMERIKSAAN ADMINISTRASI PEKERJAAN

(Empat Puluh Delapan Juta Lima Ratus Tujuh Puluh Enam Ribu
Rupiah)
No JENIS YANG DIPERIKSA KETERANGAN
1. Dokumen kontrak ada / tidak ada
2. Dokumen Hasil Pekerjaan ada / tidak ada

NAMA TANDA TANGAN
PENYEDIA JASA 1 WIDODO, ST ............................
CV. GUNUNG GIRI
2 PURNO SUBERKAH ............................
3 SRI WALUYO ............................

RICO ERWINDANA, ST
Direktur
PEKERJAAN JASA KONSULTAN PENGAWASAN BERITA ACARA

TEKNIS NORMALISASI SALURAN JL. KERINCI - PEMERIKSAAN
SUGIYONO KALI NAYU DAN SALURAN
SEKITAR UNISRI No : 71.3/BAP/SDA/XI/2017
KOTA SURAKARTA TAHUN ANGGARAN 2017 Tanggal : 14 Nopember 2017
Pada hari ini Selasa tanggal Empat Belas bulan Nopember tahun Dua ribu Tujuh belas (14 – 11
– 2017), yang bertanda tangan dibawah ini :
Surakarta
Surakarta
Surakarta
Berdasarkan Surat keputusan Kepala Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang Kota Surakarta
selaku Kuasa Pengguna Anggaran Nomor : 050/27.4 tanggal 5 Januari 2017, tentang Pembentukan
Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP) pada Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang Kota
Surakarta Tahun Anggaran 2017 dan sesuai Surat Permohonan Pemeriksaan dalam rangka Serah
Terima Pekerjaan Jasa Konsultan Pengawasan Teknik Normalisasi Saluran Jl. Kerinci - Sugiyono
Kali Nayu Dan Saluran Sekitar Unisri dari CV. GUNUNG GIRI nomor : 017/GG-PWS /XI/2017
tanggal 14 Nopember 2017, Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP) telah mengadakan
pemeriksaan dalam rangka Serah Terima Pekerjaan Jasa Konsultan Pengawasan Teknik Normalisasi
Saluran Jl. Kerinci - Sugiyono Kali Nayu Dan Saluran Sekitar Unisri yang dikerjakan oleh CV.
GUNUNG GIRI

Ribu Rupiah)
Dari hasil pemeriksaan, maka Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP) dapat menyimpulkan sebagai
berikut :
 Berdasarkan hasil Pemeriksaan Pekerjaan Jasa Konsultan Pengawasan Teknik Normalisasi
Saluran Jl. Kerinci - Sugiyono Kali Nayu Dan Saluran Sekitar Unisri yang telah dilaksanakan
oleh CV. GUNUNG GIRI,
Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP) menyatakan bahwa Pekerjaan Jasa Konsultan
Pengawasan Teknik Normalisasi Saluran Jl. Kerinci - Sugiyono Kali Nayu Dan Saluran
Sekitar Unisri telah mencapai 100% (seratus persen).

NAMA
PENYEDIA JASA 1 WIDODO, ST ............................
CV. GUNUNG GIRI
2 PURNO SUBERKAH ............................
3 SRI WALUYO ............................
RICO ERWINDANA, ST
Direktur
DAFTAR HADIR PEMERIKSAAN PEKERJAAN
PEKERJAAN : PENGAWASAN NORMALISASI SALURAN JL. KERINCI -

SUGIYONO KALI NAYU DAN SALURAN SEKITAR UNISRI
NAMA KONSULTAN : CV. GUNUNG GIRI
PEMERIKSAAN : PPHP PEKERJAAN PENGAWASAN NORMALISASI SALURAN
JL. KERINCI - SUGIYONO KALI NAYU DAN SALURAN
SEKITAR UNISRI
DALAM RANGKA : SERAH TERIMA PEKERJAAN PERTAMA (PHO)
HARI / TANGGAL : SELASA, 14 NOPEMBER 2017
LOKASI JENIS
NO HASIL PEMERIKSAAN KETERANGAN
PEKERJAAN PEKERJAAN
KONSULTAN PENGAWAS PTK & KONSULTAN PENGAWAS

CV. PAKAR SEMI 1. SUSILO MEDI SETYO,ST. MT :
..................................
2. PURNO SUBERKAH :
..................................
3. SIDIQ PRASETYO PUTRO,ST :
Ir. SUROTO ( Pengawas Lapangan ) ..................................
Direktur
PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN
1. WIDODO, ST DPUPR
...............................................
2. PURNO SUBERKAH DPUPR

...............................................
3. SRI WALUYO DPUPR

...............................................

3 Ba Pemeriksaan & Penyerahan Hasil Kerinci Revisi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

3 Ba Pemeriksaan & Penyerahan Hasil Kerinci Revisi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA SURAKARTA

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Dasar : 1. Surat Perjanjian Jasa Konsultansi (Kontrak) Nomor :

PENYEDIA JASA PIHAK KESATU

Ir. ARIF NURHADI, MM.

Pekerjaan : Jasa Konsultan Pengawasan Teknik Normalisasi Saluran Jl. Kerinci -

1. Dokumen Kontrak : 5 buku

Surakarta, 14 Nopember 2017

SIHONO, ST. MT RICO ERWINDANA, ST

NO NAMA UNSUR JABATAN

Nama : Ir. ARIF NURHADI, MM.

PIHAK PERTAMA menyerahkan Hasil Pekerjaan kepada PIHAK KEDUA yaitu :

PIHAK KEDUA PANITIA PEMERIKSA PEKERJAAN:

3 SRI WALUYO ............................

Ir. ARIF NURHADI, MM.

FAKTUR PENGIRIMAN BARANG

Surakarta, 14 Nopember 2017

SIHONO, ST. MT RICO ERWINDANA, ST

PEKERJAAN JASA KONSULTAN PENGAWASAN BERITA ACARA SERAH TERIMA

NO NAMA UNSUR JABATAN

PIHAK PERTAMA menyerahkan Hasil Pekerjaan kepada PIHAK KEDUA yaitu :

Dokumen yang diserahkan :

Surakarta, 14 Nopember 2017

SIHONO, ST. MT RICO ERWINDANA, ST

2 PURNO SUBERKAH ............................

3 SRI WALUYO ............................

DAFTAR PEMERIKSAAN ADMINISTRASI PEKERJAAN

Nama Pekerjaan : Jasa Konsultan Pengawasan Teknik Normalisasi Saluran Jl.

No JENIS YANG DIPERIKSA KETERANGAN

1. Dokumen kontrak ada / tidak ada

2. Dokumen Hasil Pekerjaan ada / tidak ada

PANITIA PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN (PPHP):

2 PURNO SUBERKAH ............................

3 SRI WALUYO ............................

PEKERJAAN JASA KONSULTAN PENGAWASAN BERITA ACARA

Nama Pekerjaan : Jasa Konsultan Pengawasan Teknik Normalisasi Saluran Jl.

PANITIA PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN (PPHP):

3 SRI WALUYO ............................

DAFTAR HADIR PEMERIKSAAN PEKERJAAN

PEKERJAAN : PENGAWASAN NORMALISASI SALURAN JL. KERINCI -

KONSULTAN PENGAWAS PTK & KONSULTAN PENGAWAS

PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

2. PURNO SUBERKAH DPUPR

3. SRI WALUYO DPUPR

Anda mungkin juga menyukai