Formulir Screening Komorbid COVID 19

IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap :
NIM :
Stase :
RS Pendidikan :
Alamat Rumah :
No Telepon :
No Materi Pertanyaan Ya Tidak
1. Demam/ Riwayat Demam (suhu tubuh lebih dari 38⁰C) dalam
waktu 14 hari terakhir
2. Batuk/ Pilek/ Batuk-Pilek dalam waktu 14 hari terakhir
3. Nyeri Tenggorokan dalam waktu 14 hari terakhir
4. Sesak Napas dalam waktu 14 hari terakhir
5. Diare dalam waktu 14 hari terakhir
Faktor Risiko
1. Apakah Anda pernah kontak dengan pasien positif COVID-19
atau berada satu ruangan yang sama atau kontak dalam 1 meter
pada 14 hari terakhir ?
2. Apakah Anda pernah berkunjung atau tinggal ke negara atau
daerah endemis COVID-19 atau kontak dengan orang yang
Memiliki Riwayat Perjalanan Ke Luar Negeri/ daerah endemis
dalam waktu 14 hari terakhir??
Sebutkan :
…………………………………………………………..
3. Apakah Anda bekerja atau Mengunjungi Fasilitas Kesehatan
yang Berhubungan Dengan Pasien Konfirmasi COVID-19?
Faktor Risiko Komorbid COVID 19
Resiko
Penyakit
Komorbid
Ya Tidak
1. Rata-rata tekanan darah dalam 3 bulan terakhir ……...mmHg
(resiko >139/89)
2. Kadar Glukosa Darah Puasa = ………… (normal <110)
3. IMT Tubuh BB/TB² = …………….. (Resiko Obesitas 23,0-24,9)
4. Pernah atau sedang memiliki salah satu atau lebih dari gejala* :
(Nyeri Dada, Rasa tertekan di dada, Dada terasa terbakar,
keringat dingin, tidur membutuhkan >2 bantal, disertai rasa mual
atau nyeri ulu hati, lain-lain, sebutkan……………….)
5. Memiliki Riwayat salah satu penyakit paru* : (Asma, TB,
Bronkitis, PPOK)
6. Sedang dalam kondisi hamil
7. Memiliki riwayat/ sedang mengalami penyakit keganasan*
 (tumor/ kanker), sebutkan:……………..
*Lingkari
Cara Penilaian
PDP Gejala No 1 + No 2+ No 3+ No 4 DAN Faktor Risiko No 1 atau
No 2 atau No 3
Gejala No 1 atau No 2 atau No 3 atau No 4 DAN Faktor Risiko
No 1
ODP Gejala No 1 atau No 2 atau No 3 DAN Faktor Risiko No 2 atau
No 3
Kontak Faktor Risiko No 1
Erat
Risiko
Tinggi
Resiko Dijumpai salah satu Faktor Risiko Penyakit Komorbid
Penyakit
Komorbi
d
Tindak
Lanjut